阑尾炎药历模板

1、教学药历首页建立日期：2015年07月07日建立人：JOX姓名XXX性别男出生日期1989年11月29 住院号XXXX住院时间：2015年07月07日出院时间：2015年07月12日籍贯XX市民汉工作单位XXXX联系地址XXX路7号邮编XXX电话XXX身高(cm)180体重(kg)73体重指数(Kg/m:)血型不详血压(mmHg)120/80体表面积(m2)不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无烟、酒嗜好；无药物依赖主诉和现病史：主诉：转移性右下腹痛6小时。现病史：6小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续 性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。伴发热，伴恶心、 呕

2、吐，无返酸暧气。无发冷寒战，无心悸，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，遂來急 诊就诊，诊断为“急性阑尾炎”，为行进一步手术诊治，急症收入普外科。发病以来 伴发热，伴恶心呕吐，无胸闷咳嗽。进食差，小便正常，排气可，未排大便。近来 无明显消瘦。查体：T： °C, P： 80次/分，R： 20次/分，BP： 120/80mmHg,患者腹平软， 未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹压痛( + )、反跳痛( + )、肌紧张(-), Murphy 征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。既往病史：1年前行痔疮手术。无脑血管病史，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠 心病史，

3、否认房颤史。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否 认输血史，接种史不祥既往用药史：无家族史：父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史伴发疾病与用药情况:无过敏史：无药物、食物过敏史药物不良反应及处置史: 无入院诊断：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）痔疮切除术后诊断依据：（1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院（2）查体：腹平软，右下腹压痛（+ ）、反跳痛（+ ）、肌紧张（-），肠鸣音 弱（3）辅助检査：血常规示WBC X107L, N% %出院诊断：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）痔疮切除术后初始治疗方案：主要

4、治疗药物：药物名称间醋酸钠林格注射液lg混合糖电解质注射液2g%氯化钠注射液2g葡萄糖氯化钠注射液10ml复合磷酸氢钾针氯化钾针用法用量起始时间停止时ivgtt bid500lnlivgtt qdivgtt qdivgtt once氯化钾针维生素C针头泡米诺粉针 核黄素磷酸钠针初始治疗方案分析：患者，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，入院时伴发热（T： °C）,伴恶心、呕吐，血常规示WBC X107L, N%,明显升高。诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，择期进行手术治疗，手术后主要给予抗感染、补液治疗。一、抗感染治疗阑尾炎其常见的病原菌为以大肠埃希菌为主的革兰氏

5、阴性菌、以脆弱拟杆菌为 主的厌氧菌和以较少见的肠球菌为主的革兰氏阳性菌，且多为需氧菌和厌氧菌的混 合感染。因此在选用抗菌药物时应该兼顾革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以选择第二代 头泡菌素或头抱II塞肪钠，并且可以加用甲硝哩。头抱米诺属于头爲素类抗生素，患 者单独使用头砲米诺也可覆盖到革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，治疗方案合理。二、补液支持治疗患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林 格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调 节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。术后胃肠功能恢复时间长，吸收功能受限，维生素与微量元素是人体必

6、需营养 素，参与多项代谢与功能，而大多为人体无法自身合成，故给于核黄素磷酸钠和磷 酸氢钾补充维生素和磷，满足患者的基础代谢需求。初始药物治疗监护计划：一、头抱米诺使用后若出现腹泻，应警惕伪膜性肠炎的发生，嘱患者若出现腹泻应及时告知 医师或护士。二、补液1、醋酸钠林格注射液：告知患者及家属醋酸钠林格注射液中含有氯化钾，在静 脉滴注过程中有可能血管出现疼痛感，如出现此情况可告知护士将其滴注速度调整, 不可自行随意调整滴速，且输注过快可能导致钠潴留，引起水肿、血压升高、心率 加快、胸闷、呼吸困难，其至急性左心衰竭。2、混合电解质注射液：滴注速度应低于0. 5g/kg/hr （以果糖计）。3、输注过程

7、中应注意监测肾功能和心肺功能，血清钾、钠浓度等。其他主要治疗药物：药物名称用法用量起始时间停止时间%氯化钠注射100ml 'ivgtt once氟比洛芬酯针50mg药物治疗日志2015-07-07 （D1）初步诊断：（1）急性局限性腹膜炎（2）急性化脓性阑尾炎（3）痔疮切除术后诊疗计划：（1）禁饮食（2）术前准备，急诊手术（3）心理、康复治疗指导今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中见：阑尾位于回肠后位，与周围组织 粘连较重，13.0cmX1.0cm大小，伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml,分解 粘连，顺行切除阑尾，送石蜡病理。手术顺利，术后安返病房，病人生命体征平稳,2015-

8、07-08 (D2)患者今日阑尾切除术后第一天，无发热，无咳嗽，无腹胀，无恶心、呕吐，今 晨排气少量，未排便。查体：T 36.5°C, P 78次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg, 神志清，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部平， 右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。治疗方案评价：患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h, 评价疗效。治疗药物监护计划：1、患者已排气，无腹胀，鼓励患者适度活动，观察是否有不适变化，如有不适 及时告知医师、护士。2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。用药教育：患者禁食一天，可尝试性少量

9、饮水，1、告知患者要多下床走动，预防肠粘连、有利于增加心肺功能减少肺部并发症，改善血液循环，避免因静脉血流缓慢并发静 脉血栓，增加肠蠕动，减少腹胀感，还有利于膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留的 发生。2015-07-09 (D3)今日患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无恶心，无呕吐，己排 气，未排便。查体：T °C, P 65次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg,双肺呼吸音 清，无干湿性啰音。腹部平，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。治疗方案分析：患者为年轻男性，无其他基础疾病，抗感染48h,无发热，一般状况可，可继续 抗感染治疗。用药教育：1、告知患者继

10、续多下床走动或在床上做翻身、曲腿动作，促进恢复。2、因患考已排气，恢复可，可适量进食，应以小米粥、鱼汤等流质饮食为主,禁食易产气、油腻、生冷、辛辣刺激等食物，以免引起腹胀等不适症状。2015-07-10 (D4)患者今日术后第三天，患者无发热，无咳嗽，无心慌胸闷，无腹胀，已排气， 未排便。查体：神志清，精神可，自主体位。双肺呼吸音清，无干湿啰音。腹部平 坦，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。治疗方案分析：患者术后抗感染72h,生命体征良好，抗感染治疗方案有效。治疗药物监护计划：建议患者今日复查血常规，电解质水平。2015-07-11 (D5)患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无

11、恶心、呕吐，已排气、排 便。查体：T °C, P 70次/分，R 24次/分，BP 115/70mmHg,神志清，精神可，自 主体位，右下腹手术切口无红肿，无渗出，愈合良好，医师准予明日出院。治疗方案分析：患者病情稳定，手术切口愈合良好，已排便、排气，入院第5日，无发热，明 日可出院。治疗药物监护计划：患者住院期间症状稳定，但一直未复查血常规等生化指标，考虑到患者为青年 人，无基础疾病，可出院一周后门诊复查时完善相关指标。药物治疗总结志患者孙啸，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，伴随发热，恶心、 呕吐，腹膜刺激症状，检查WBC升高，主要诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓 性

12、阑尾炎”，入院后主要给予抗感染，补液支持治疗，治疗5天，患者无明显腹胀、 肠蠕动恢复、排气顺畅，好转出院。一、病人住院期间主要药物治疗情况1、抗感染治疗患者入院时已有腹膜刺激症状，入院第一天行阑尾切除术，术中见阑尾伴化脓、 充血、水肿，腹腔内脓液约200ml,分解粘连，确定手术切口为感染切口，使用头 抱米诺抗感染治疗，能有效覆盖化脓性阑尾炎感染常见的阴性菌、阳性菌及厌氧菌。 术后患者无发热，生命体征良好，治疗4天，手术切口无红肿，无渗出，愈合良好。 用药期间未出现药物相关不良反应。2、补液治疗因行肠道部位手术，术后禁食，给予混合糖电解质、醋酸钠林格补充能量和 少量钾离子和钙离子，给予核黄素磷酸钠和磷酸氢钾补充维生素和磷，补液治疗4 天，未出现药物相关不良反应。二、药师在本次治疗中参与药物治疗工作1、向患者及其家属告知主要治疗药物的作用、使用方法，嘱其不可自行调整输 液速度；2、密切关注患者用药过程及用药效果、监测药品可能发生的不良发应；3、及时评价抗感染治疗的效果。三、患者出院后继续治疗方案和用药指导1、无出院带药；2、出院后注意休