激光及强脉冲光治疗亚洲人色素性疾病进展

1、激光及强脉冲光治疗亚洲人色素性疾病进展李承新孙林潮综述，高天文审校选择性光热作用理论的提出使得清除皮肤中黑素这 样的靶目标成为可能，同时使得色素性皮肤病的治疗取得明 显进展。根据此理论设计生产的激光和强脉冲光都可用于治 疗色素性皮肤病，为表皮及真皮色素性疾病的治疗提供了多 种选择方法1。但要确保治疗成功，选择合适的激光或强 脉冲光治疗参数仍然很重要，因为深色皮肤的个体极易发生 炎症后色素过度沉着 (post-inf lammatory hyperp-igmentation, pih)o在这些个体中，光损伤作用通 常表现为色素的改变而非出现皱纹，这种差异部分原因是由 于深色皮肤个体的表皮黑素含量

2、较高，表皮内较多的黑素可 使得此类人群在光疗后色素过度沉着的发生率更高。因此， 我们重点回顾并探讨亚洲人群一些色素性皮肤病激光治疗 的有关参数。1表皮色素性疾病1. 1黑子(lentigines)：在人体光照部位，黑子很普遍, 其组织学上可于基底膜处见到黑素细胞的增殖而没有形成 痣细胞巢。q开关激光释放波长特异的、可被黑素细胞吸收 的短脉冲，例如q开关nd: yag激光(波长532nm或1 064nm)、 q开关绿宝石激光（波长755nm）、q开关红宝石激光（波长 694nm）o q开关激光的优点在于其治疗作用十分明显，即使 仅治疗一个疗程也能明显去除黑子，特别是对色素沉着较轻 的黑子。然而，

3、在亚洲人群中，接受q开关激光治疗的炎症 后色素沉着发生率约为10%25%,因此十分有必要常规进行 光斑照射试验以使pih的发生率降到最低2。另一去除黑 子的方法是使用长脉冲激光，考虑到表皮热弛豫时间 （thermal relaxation time）,所以脉冲持续时间控制在微 秒级内，从而将热损伤局限于表皮。由于长脉冲激光没有q 开关激光产生的光机械作用（photomechanical effect）, 因此使用长脉冲激光治疗色素性皮肤病其pih发生率较低。lin等3使用波长为532nm的nd： yag激光，参数为脉冲 2ms,光斑2mm,能量6. 5j/cm2 （无冷却）或12j/cm2 （

4、带蓝 宝石冷却窗），治疗黑子取得了较为满意的疗效。最近，传统上用于治疗血管性疾病的激光也被用来治疗 黑子。长脉冲染料激光（lpdl,波长595nm）在治疗时由于 可同时作用于血红蛋白及黑素，能够压紧皮肤表面并排空血 管，因此可使因血管损伤引起的瘀斑及继发性pih的发生率 大为降低4。在最近的一项治疗亚洲人群黑子的研究中， kono等5比较了带有压力窗的lpdl（波长595nm、能量10 13j/cm2、脉冲1. 5ms）和q开关红宝石激光（波长694nm、 能量67j/cm2、脉冲30ns）,结果发现带有压力窗的lpdl 治疗效果更好，副作用更少。强脉冲光源（ipl）是非相干的滤过光源发出的宽

5、谱可 见光，波长范围4001 200nm,其治疗色素性疾病的机理主 要是光热作用。在亚洲人群皮肤上使用波长为550590nm 的ipl治疗黑子和雀斑6,能量2535j/cm2和脉冲4. 0ms 时奇迹般地没有发生piho因为pih发生率低及术后停工期 短而使ipl大受欢迎。但是要让患者知道获得理想的治疗效 果可能需要多次治疗。因此，对于那些不想有任何术后停工 期的患者，或者那些不仅想改善色素沉着斑，而且还想改善 毛孔大小和皮肤纹理的患者，除使用ipl外，还结合其他激 光同时治疗以获得更佳的治疗效果。1. 2咖啡斑（caf e au lait macules）：咖啡斑在出生 时即可存在，面积可随

6、年龄增长而增大，多发性损害常与神 经纤维瘤病相关。咖啡斑并不预示有黑素瘤的危险，出于美 容考虑是可以使用激光治疗的。q开关激光治疗咖啡斑常因 遗留色素沉着、较高的复发率而使治疗效果不定，并有色素 异常增加的报道7。双频q开关nd： yag激光（波长532nm, 光斑2. 0mm）和q开关红宝石激光（波长694nm,光斑5. 0mm） 在能量均为6. 0j/cm2时治疗咖啡斑的效果并不一样olin3 使用长脉冲绿宝石激光（波长755nm,脉冲3ms,光斑10mm, 能量3050j/cm2）治疗咖啡斑，因为这不仅清除表皮内的 黑素细胞，还可以去除毛囊内的黑素细胞，从而保证复发率 能够低于40%。1

7、. 3贝克尔痣（becker? s nevus）：贝克尔痣又称色素 性毛表皮痣，是一种不十分常见的、可明显影响美观的错构 瘤。组织学特点常有基底层色素增多，真皮内噬黑素细胞增 加，大量不规则增大的平滑肌纤维。过去，由于常常使用非 特异性的治疗，如氫或c02激光，而容易形成瘢痕及永久性 色素脱失。应用长脉冲绿宝石激光（波长755nm,脉冲1. 5ms, 光斑10mm,能量3050j/cm2）治疗贝克尔痣，事先告知患 者，经48次治疗成功率为50%,可能的副作用包括瘢痕形 成和色素脱失3。亦有学者认为er：yag激光（波长2940nm, 能量28j/cm2,光斑3mm）治疗效果优于q开关1 064

8、nmnd： yag激光（10j/cm2,脉冲10ns,光斑3mm）。在一项使用er： yag激光治疗22名患者的研究中，作者进行一次治疗并随访 了 2年，发现54%患者达到完全清除，并且所有患者均有所 改善8。虽然数年后可能出现慢性色素再沉着，但是患者 更应注意潜在的轻度永久性色素脱失。2真皮或混合性色素性疾病2. 1太田痣及额部褐青色痣（nevus of ota and horij s nevus）：在亚洲人群中常见的两种原发性真皮色素沉着包 括：太田痣：表现为灰蓝色色素斑，单侧分布于三叉神经 支配区，多于初生时即有或幼年发生；额部褐青色痣：有 人认为本病是获得性双侧太田痣样斑，或获得性真皮

9、黑素细 胞增生病，亚洲人群发病率约为0.8%。表现为双侧颜面部灰 蓝色斑疹，典型hori, s痣仅影响额部，但是亦可波及到单 侧颖部、鼻翼、眼睑和前额。与太田痣不同，额部褐青色痣 的色素沉着是获得性的，不累及粘膜且易与黄褐斑同时存 在。这两种真皮色素沉着病的治疗方法相似，同样都可以使 用q开关激光。q开关红宝石激光（波长694nm）、q开关绿 宝石激光（波长755nm）和q开关1 064nm nd： yag都可以 用于太田痣的治疗，并且效果良好、并发症发生率均较低 9。在对46名儿童和107名成人的回顾性研究中发现，使 用q开关红宝石激光（波长694nm,脉冲30ns,光斑4mm, 能量57j

10、/cm2，间隔34个月），75%以上的患者皮损完全 消退。年轻人治疗效果最佳，因为平均治疗次数少且并发症 发生率低10 o与太田痣相比，额部褐青色痣的治疗更具挑战性，原因 至少有：额部褐青色痣的黑素细胞位于血管周围以至于激 光治疗后pih发生的可能性增高；额部褐青色痣可与黄褐 斑伴发，因而常伴有表皮的色素沉着，故常需采取综合治疗。 最近在一小规模的研究中显示，同时联合应用q开关532nm nd： yag激光和q开关1 064nm nd： yag激光对减少颜部褐 青色痣的色素沉着更有效11。此外，还可以在治疗前46 周外用增白剂如0. 1%维a酸水溶胶或含7%乳酸的5%对苯二 酚软膏以促使表皮黑

11、素排出，应用这些措施后pih发生率为 10. 5%,而此前pih的发生率为50%73%12o lin等3也 在治疗前后为患者使用了表皮漂白剂。频繁使用q开关激光 治疗额部褐青色痣的主要问题是停工期，在治疗的同时使用 接触冷却和红色脉冲光源（690looonm）照射，这些办法 能通过反复治疗诱导黑素细胞凋亡以清除这些病损，并减少 停工期。2.2黄褐斑（melasma）：黄褐斑是一种常见但仍难以治 疗的色素性疾病，典型皮损对称性发生于女性颜面。危险因 素包括日光照射、激素水平增加、遗传易感性和光毒性药物。 虽然局部外用药物仍是治疗黄褐斑的首选，但激光或强脉冲 光已开始被用于治疗顽固性黄褐斑。强脉冲

12、光（ipl）在理论上为我们提供了一种具有最小 停工期的、吸引人的治疗方法，但是作为单一的治疗方案可 能不会成为长期有效的治疗方法。有人试用了波长570nm和 590615nm的ipl治疗亚洲的黄褐斑患者，方法以4周为间 隔，共治疗4次。在第16周时，相对黑素指数（relative melanin index）的改善率对照组为11.6%,而治疗组高达 39. 8%,但是在36周时又出现了色素再沉着，提示维持治疗 是必需的13。患者治疗预期包括：光照后23天形成微 小结痂并在12周内溶解。q开关1 064nmnd： yag激光（光 斑6mm,能量1.6j/cm2）亦可用于黄褐斑的治疗，轻度红斑 作

13、为临床治疗的终点，患者需每月治疗一次。黄褐斑的最新治疗方法是采用分次光热熔解（fractional photothermolysis, fp）作用的分次激光治 疗。fp为红外激光器（1 450nm或1 540nm）,可产生微型柱 状热损伤，周围被未损伤组织包绕，这种结构又称为显微治 疗带（microscopic treatment zones, mtzs）。在常规治疗 中每平方厘米的面积可以产生2 000个mtzs,每个mtzs之 间的间隔为200300umo mtzs的密度在给定能量级位的情 况下是可调控的。tannous等14进行的最初研究表明，在 间隔3周进行2次全面部fp治疗后6个月，

14、表皮及真皮色 素均出现了明显降低。在另外一项10名皮肤分型均为 fitzpatrick iiiv患者的治疗中，以612 mj/mtz和2 0003 500 mtz/cm2进行46次治疗,60%的患者有75% 100%的色素清除，且只有10%的患者发生了 pih15o此 外，已报道的副作用有持续13天的晒伤样红斑。lin等3使用较低的治疗密度,125 mtz/cm2,能量为 8mj,对16名黄褐斑患者进行了治疗，每24周一次，发 现较低的能量及密度减少了疼痛及停工期，而高mtzs密度 也并非明显有效，且有色素过度沉着的危险。有学者观察了 fp治疗产生选择性mtzs的组织学变化，发现在治疗第1天

15、可形成显微表皮坏死碎屑(mends),内含有黑素，可很快被 角质形成细胞在移形中清除，常在7天内随表皮一起脱落。 此外，治疗后基底细胞层黑素含量减少，在治疗后3个月未 见复发16 o3小结对于表皮色素性疾病在治疗前后应使用抑制黑素形成 的药物，如4%对苯二酚，应注意避免阳光照射。使用q开关 激光治疗前应做光斑试验以降低pih的发生率。虽然长脉冲 激光和ipl可有效清除表皮色素沉着，并且停工期短，pih 的发生率低，但是应告知患者取得明显治疗效果可能需要多 次治疗。贝克尔氏痣可被治疗色素性皮肤病的激光清除，但 是有复发的风险，联合使用烧灼性激光是否能降低复发率尚 需进一步确定。对于真皮或混合型色

16、素性疾病首先可借助伍 德灯区分表皮和真皮结构，使用外用药物或普通脉冲激光器 先减少表皮的色素有助于色素性激光器的更深层次穿透。真 皮色素沉着的最佳治疗为不同激光的组合应用，如q开关 532nm nd： yag结合1 064nm激光。fp是治疗黄褐斑的有效 方法，但对亚洲人应减少治疗密度可预防pih的发生。所有 色素性皮肤病治疗前后的照相有助于患者接受治疗效果，这 一点很最重要。参考文献1 jones ce, nouri k. laser treatment for pigmented lesions： a reviewj j cosmet dermatol, 2006,5 (1): 9-13.

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