设置医疗机构申请表格填写范文

1、深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位（人）、 地址及联系电话深圳市*公司地址：深圳市*区*路* 号 电话：*申 请 核 定 内 容类别综合门诊部名称深圳*门诊部选址深圳市*区*路*号所有制形式私营经营性质营利性w非营利性床位（牙椅）*服务对象社会大众诊疗科目投资总额* *万注册资金（资 本）*万其他提交文件目录(1) *(2) *(3) *设置单位（人）深圳市*公司（章）*年*月*日申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市*公司（章）申办人（负责人）xxx（章）居住地址 深圳市*区*路*号编 *申报口期 *年 *月* 一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称深

2、圳市*公司电话"f地址深圳市*区*路*号邮编a 丄。单位性质私营联系人xxx法人代表xxx身份证号单位规模注册资本*万,员工*名,*经营范围注册资金*万人民币执照或政府批文备注说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）医疗机构负责人情况姓名xxx性别*出生年月*年*月*日专业临床医学技术职称主治医师学历硕士研究生学位医学硕士毕业院校*大学毕业时间*年*月 *日医师资格级别*级类别临床医师资格证书编码户口所在地身份证号居住

3、地址*省*市*区*路*号简历：* 年 *月* *年* *月 * *j* 月 _*j«* 月 * * * * *年 *月 一* 年* 月 * *年*月 _*年*月*提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；三、拟设医疗机构简况名称：深圳*门诊部电话：*地址：深圳市*区*路*号邮编：*所有制形式：（1）国营（2）集体（3） 7私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7其他（）主管单位名称或申请人姓名：深圳市*公司服务对象：社会大众服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其它诊疗时间

4、:病床数：*张牙椅数：*台占地面积：* m* 2 3建筑面积：*m2建筑面积中业务用房面积：*nf资金总计：*万元；固定资产：*万元；流动资金：*万元科室设置：*科、*科、*科备注:代码诊疗科目代码诊疗科目01 预航保健科v30.医学检验科02全科医疗科31.f理科03内科32 医学影像科04外科50冲医科05.妇产科50.01.内科专业06.妇女保健科50.02外科专业07儿科50.03j3产科专业08./jjl 外科50.04儿科专业09 jl童保健科50.05.皮肤科专业10 眼科50.06.眼科专业11 耳鼻咽喉科50.07耳鼻咽喉科 12 口腔科50.08 口腔科专业13 皮肤科50

5、.09肿瘤科专业"4.医疗美容科50.10骨伤科专业15 精神科50.11肛肠科专业16传染科50.12老年病科专业17 结核病科50.13.jt炙科专业18 地方病科50.14推拿科专业口19用科50.15康复医学专业20 急诊医学科50.16急诊科专业21 康复医学科50.17预防保健科专业口22. is动医学科50.18其它23.®业病科51 民族医学科24临终关怀科52 中西医结合科25 特种医学与军事医学科726.麻醉科27疼痛科28.f症医学科 6 五、人员情况总表职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数执业主任医师副主任医师主治医师住院医师执业助理医师医生药剂

6、主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员%1. 仪器设备情况名称数量名称数量大(1)伽玛刀(10) 4照相机型(2)核磁共振成像仪(11)体外循环机仪(mri)器(3)全身ct(12)腹腔镜(手术用)设(4)头部ct(13)碎石机备(5)钻60治疗机(

7、14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7) 500 ma x 光机(16)血液透析机(8) 800 ma x 光机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000 ma以上x光机普通设备注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够,请自行另附页。七.选址依据.所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析:说明：门诊部以下规模只填选址依据八、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填九、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响:十、污水污物处理方案:十一.通讯.供电.上下水道.消防设施及消毒隔离设施情况:十二

8、.资信证明（附原件）设置单位（人）深圳林门诊部地址深圳市*区*路*号资金总额：*万元。其中：固定资金：*万元；流动资金：*万元。固定资金来源构成和数额自 筹资 : *万元；*流动资金来源和数额*: *万元主管财务 单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金*万元和 流动资金*万元作为该医疗机构的注册资金（资 本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担 责任。负责人签字：xxx*年林月*日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：同意负责人签字xxx*年*月*日（章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资 信证明十三、资金来源.投资方

9、式.投资总额.注册资金（资本投资预算：十四、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）:十五、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）:行政许可告知事项（申请设置医疗机构）一、为降低申请人申请设置医疗机构的风险，减少申请人不必要 的损失，医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。二、申请人申请设置医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应 保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查 实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有 权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、医疗机构选址必须符合医疗机构设置规划，其场所必须 为合法建筑或规划医疗用地，

10、并应提供相关的合法证明。四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知 承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许 可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的设置医疗机构筹建批准书后，方可开展医疗机构的筹建。未取得设置医 疗机构筹建批准书，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房 的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动六、如要变更设置医疗机构筹建批准书中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置 医疗机构。七、对未取得设置医疗机构筹建批准书擅自开展筹建活

11、动的 申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对 申请人予以查处。深圳市南山区卫生和人口计划生育局申请人承诺书（申请设置医疗机构）深圳市南山区卫生和人口计划生育局：鉴于本申请人（承诺人，以下简称申请人）在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作 出以下承诺：一.关于医疗机构的选址本申请人承诺严格按照医疗机构设置规划的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。%1. 关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法、医疗机构基本标准和深圳市医疗机

12、构设置规范的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。三、关于医疗机构的筹建经费本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。%1. 关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺医疗废物和污水处理符合医疗废物管理条例和环保部门的要求。五、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。六、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。七、法律责任 申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的设置医疗机构筹建批准书。如 本申请人在未获得设置医疗机构

13、筹建批准书的情况下已开展医疗 机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。%1. 根据卫生部医疗机构管理条例实施细则第十二条的规定,有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构:（一）不能独立承担民事责任的单位;（-）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人;（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定的代表人 或者主要负责人；（七）无刑事犯罪记录；（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。本人拟申请担任 深圳*门诊部 （医疗机构）的法定代表 人/主要负责人，现在此承诺