4高血压病1学习课程

1、贵阳医学婃内科教研室心血管科高血压 指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%第1页/共109页第一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2004)第2页/共109页第二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科中国高血压防治指南(2004)第3页/共109页第三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科一、高血压诊断标准 SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标

2、准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级第4页/共109页第四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学 原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭第5页/共109页第五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学 患病率 2002年27.2% 1991年11.88% 1979年7.73% 1959年5.11%第6页/共109页第六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学第7页/共109页第

3、七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第8页/共109页第八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学 三高 患病率高 死亡率高 致残率高第9页/共109页第九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科二、流行病学 三低 知晓率低 服药率低 控制率低第10页/共109页第十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科三、发病因素 原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致第11页/共109页第十一页，编辑于星

4、期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科遗传因素 常有明显家族聚集性 60%有家族史 多基因关联遗传 主要基因显性遗传 黑人高于白人第12页/共109页第十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科性别与年龄 随年龄增长而增高 女性绝经期前略低于男性 女性绝经期后稍高于男性第13页/共109页第十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科地区差异 发达国家高于发展中国家 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区患病率较高第14页/共109页第十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科职业因素 脑力劳动者较多

5、 特别是从事紧张性工作者 发达国家高于发展中国家 城市高于农村第15页/共109页第十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科饮食因素 高钠 酗酒 长期大量饮咖啡 低钙、低钾、低镁 高蛋白质 高饱和脂肪酸第16页/共109页第十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科精神心理因素 精神状态 心理素质 脑力劳动者较多第17页/共109页第十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科其他因素 超重或肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)第18页/共109页第十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科四

6、、发病机制 中枢神经系统功能失调 导致血压调节功能失常第19页/共109页第十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科四、发病机制 交感与副交感神经系统活性 肾素-血管紧张素系统活性 肾脏功能 血管压力感受器敏感性 阻力血管小动脉重塑第20页/共109页第二十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科四、发病机制 大动脉血管壁顺应性 细胞膜离子转运功能 血管内皮细胞功能 血管扩张因子减少 血管收缩因子增加第21页/共109页第二十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科代谢(X)综合征高血压向心性肥胖血脂代谢异常（高甘油三酯血症、L

7、DL-C增高、HDL-C降低）葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病）高胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR）第22页/共109页第二十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科高胰岛素血症的不良作用肾小管钠重吸收增加交感神经活性增强细胞膜离子转运障碍：细胞内Na+增加、Ca+增加血管壁增生肥厚重塑第23页/共109页第二十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化第24页/共109页第二十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研

8、室心血管科五、病理改变心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病第25页/共109页第二十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第26页/共109页第二十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变肾脏 肾小动脉硬化 肾小球纤维化、萎缩 肾功能不全 肾功能衰竭第27页/共109页第二十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科五、病理改变大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死第28页/共109页第二十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科六、临床表

9、现一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现第29页/共109页第二十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科一般表现症状 头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等 症状与血压水平不一定成比例第30页/共109页第三十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科一般表现体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征第31页/共109页第三十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科靶

10、器官损害(TOD)左心室肥厚、扩大 心电图 超声心动图：左室质量指数LVMI 胸部X线第32页/共109页第三十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第33页/共109页第三十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第34页/共109页第三十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科靶器官损害(TOD)动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块的超声表现第35页/共109页第三十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科靶器官损害(TOD)血清肌酐浓度轻度升高 男性 115-133mol/

11、L (1.3-1.5mg/dl) 女性 107-124mol/L (1.2-1.4mg/dl)第36页/共109页第三十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科靶器官损害(TOD) 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/ mmol/L) 女性31mg/g(3.5mg/ mmol/L)第37页/共109页第三十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科并存临床情况(ACC)脑血管疾病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作(TIA) 第38页/共109页第三十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内

12、科教研室心血管科并存临床情况(ACC)心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建 (PCI，CABG)充血性心力衰竭第39页/共109页第三十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科并存临床情况(ACC)肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能衰竭第40页/共109页第四十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科并存临床情况(ACC) 肾功能受损 血清肌酐浓度 男性133mol/L(1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿300mg/24h 肾功能衰竭 血清肌酐浓度 177mol/L(2.0mg/dl)第41页/共109页第四十一页，

13、编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科并存临床情况(ACC)外周血管疾病主动脉夹层外周有症状性动脉血管病第42页/共109页第四十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科并存临床情况(ACC)视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿第43页/共109页第四十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第44页/共109页第四十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第45页/共109页第四十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科危险因素血压水平男性 55岁，女性 65岁吸烟第46页/共109页第四

14、十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科危险因素血脂异常 TC 5.7mmol/L (220mg/dl) 或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/L (40mg/dl)第47页/共109页第四十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科危险因素早发心血管病家族史 一级亲属中发病年龄50岁腹型肥胖 WC男性85cm，女性80cm或肥胖BMI28kg/m2C反应蛋白1.0mg/dl第48页/共109页第四十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/L (1

15、26mg/dl) 餐后血糖 11.1mmol/L (200mg/dl)第49页/共109页第四十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科危险分层,量化估计预后第50页/共109页第五十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科十年内发生心脑血管事件概率 低危患者15% 中危患者15%-20% 高危患者20%-30% 很高危患者30%第51页/共109页第五十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科特殊临床类型老年人高血压 60(65)岁 单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等 与血管压力感受器敏感

16、性减退有关第52页/共109页第五十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科急进型或恶性高血压 进展迅速 血压明显增高，DBP130mmHg 短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视神经乳头水肿（恶性）第53页/共109页第五十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科急进型或恶性高血压 发生率低于1%-5% 相对年轻 治疗不及时预后不良 常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭 病理特征肾小动脉纤维样坏死第54页/共109页第五十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科高血压危象 指高血压患者的血压在短期内

17、急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现第55页/共109页第五十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科高血压危象 是由于交感神经过度兴奋，循环儿茶酚胺浓度过高，小动脉发生强烈痉挛，周围血管阻力突然上升第56页/共109页第五十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科高血压脑病指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象第57页/共109页第五十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科高血压脑病 机制是过高的血压突破脑血流自动调节范围，导致脑灌注过多，大量液体经血脑屏障漏出脑血管，进入周围脑组织

18、，造成脑水肿，颅内高压第58页/共109页第五十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科七、诊断与鉴别诊断诊断确定血压升高 非同日测量血压2次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后第59页/共109页第五十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科临床病史和家族史 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗第60页/共109页第六十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科体格检查 测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、

19、腰围(WC) 检查眼底第61页/共109页第六十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科常规实验检查项目 血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 心电图第62页/共109页第六十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科进一步实验检查项目 24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片第63页/共109页第六十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科鉴别诊断 排

20、除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制第64页/共109页第六十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科肾实质性高血压 急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早第65页/共109页第六十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音第66页/共109页第六十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研

21、室心血管科嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高第67页/共109页第六十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科第68页/共109页第六十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低第69页/共109页第六十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科皮质醇增多症 Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增

22、多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多第70页/共109页第七十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科主动脉缩窄 多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低第71页/共109页第七十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科妊娠高血压 发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压第72页/共109页第七十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科注意继发性高血压 40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者第

23、73页/共109页第七十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科进一步实验检查项目 血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI第74页/共109页第七十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科八、治疗 降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg第75页/共109页第七十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科治疗主要目的 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况第

24、76页/共109页第七十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科高危组和极高危组 立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为第77页/共109页第七十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科中危组 可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为第78页/共109页第七十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科低危组 可观察血压数月 改善生活方式或行为第79页/共109页第七十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科非药物治疗 改善生活方式或行为 合理营养适当锻炼

25、戒烟限酒心理平衡第80页/共109页第八十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科非药物治疗合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒第81页/共109页第八十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科非药物治疗保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力第82页/共109页第八十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 受体阻滞剂第83页/

26、共109页第八十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科给药原则 长期、终身治疗 24h平稳降压 可耐受的最低水平 有效而无明显副作用 不影响生活质量第84页/共109页第八十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科给药原则 较小有效剂量 联合用药 不宜频繁换药 长效、方便、经济 遵循个体化给药原则第85页/共109页第八十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科利尿剂 双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd 吲达帕胺（寿比山、钠催离）1.25mg-2.5mg qd第86页/共109页第八十六页，编辑于星期五：五点

27、五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科利尿剂尤其适宜于 老年收缩期高血压 伴充血性心力衰竭 女性高血压 合并肥胖 合并糖尿病第87页/共109页第八十七页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科禁忌症 绝对：痛风 相对：妊娠第88页/共109页第八十八页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科受体阻滞剂 美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bid 阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mg qd 比索洛尔（康可）5mg-10mg qd第89页/共109页第八十九页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较

28、快患者合并心绞痛合并心肌梗死后 伴充血性心力衰竭 妊娠第90页/共109页第九十页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科禁忌症 绝对：-AVN、哮喘、COPD 相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者第91页/共109页第九十一页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科CCB 硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid 硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd 尼群地平10mg bid第92页/共109页第九十二页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科CCB 非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd 氨氯地平（络

29、活喜） 5mg qd 拉西地平（三精施乐平）4mg qd第93页/共109页第九十三页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科CCB尤其适用于 老年收缩期高血压 合并心绞痛 合并颈动脉粥样硬化 合并周围血管病 妊娠第94页/共109页第九十四页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科禁忌症 相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭第95页/共109页第九十五页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科ACEI 卡托普利（开博通）12.5mg-50mg bid-tid 依那普利（依苏）10mg-20mg bid 贝那普利（洛汀新）10mg-20mg qd 培哚普利（雅施达）4mg qd第96页/共109页第九十六页，编辑于星期五：五点 五十分。贵阳医学婃内科教研室心血管科ACEI尤其适用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病第9