传染性单核细胞增多症学习课程

1、对人致病的疱疹病毒水痘带状疱疹病毒VZV巨细胞病毒CMVEpstein-Barr virusEBV人疱疹病毒HHV-6，-7，-8单纯疱疹病毒HSV-1，HSV-2疱疹病毒疱疹病毒第1页/共49页第一页，编辑于星期日：九点 三十二分。EB病毒感染相关性疾病*传染性单核细胞增多症（IM）慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)X-连锁淋巴细胞增生综合征( EBV-HLH）病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征(XLP)鼻咽癌Burkitt，s淋巴瘤何杰金淋巴瘤第2页/共49页第二页，编辑于星期日：九点 三十二分。大大 纲纲1、概述2、病原学3、流行病学4、发病机制5、临床表现*6、实验室检查*7、并发症8

2、、诊断与鉴别诊断*9、预防和治疗*10、预后传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症第3页/共49页第三页，编辑于星期日：九点 三十二分。1 概 述 EB病毒感染（ Epstein-Barr virus, EB virus infection）为EB病毒所致常见传染性疾病。 儿童期多发，临床经过多样隐性感染、上呼吸道炎症、传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM，简称传单）。 除免疫缺陷患者有严重并发症外，大多恢复较好。第4页/共49页第四页，编辑于星期日：九点 三十二分。概述1964年Epstein和Barr首次在Burkitt (BL)淋巴瘤组织中发现,

3、 故命名为EB 病毒( Epstein-Barr virus, EBV ) 1968年，Henle等发现EBV是传染性单核细胞增多症致病因子1970年认定与鼻咽癌发病有关1980年认定与非何杰金淋巴瘤的发病有关第5页/共49页第五页，编辑于星期日：九点 三十二分。2、病 原 学亚科病毒临床特性疱疹病毒单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒迅速增殖，引起细胞病变，宿主范围广，可在神经组织中建立潜伏感染疱疹病毒巨细胞病毒宿主范围较窄，生长周期长，可引起感染细胞形成巨细胞，能在唾液腺、肾和单核吞噬细胞系统细胞中引起隐性感染疱疱疹病疹病毒毒EB病毒病毒宿主范围最窄，感染的靶细胞主要是宿主范围最窄，感染的靶细

4、胞主要是B细胞，病毒可在细胞内长期潜伏细胞，病毒可在细胞内长期潜伏（唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病（唯一能引起人类感染的淋巴滤泡病毒）毒）第6页/共49页第六页，编辑于星期日：九点 三十二分。 EB病毒分子生物学特征 EB病毒属于一种双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体） 形态：呈球形，直径：150180nm，最外层为脂蛋白包膜，包膜内是对称的20面体核衣壳，由162个管状粒组成，核衣壳内有直径为45nm的致密体，内含病毒基因组 基因结构：由DNA顺序长区段（UL）构成（可分为5段），其中掺杂一短区段（US）的重复，两端有末端重复序列（TR）2、病、病

5、 原原 学学第7页/共49页第七页，编辑于星期日：九点 三十二分。 外有包膜，内有核衣壳，基因组为双股DNA；EBV有多种特异性抗原。2、病、病 原原 学学第8页/共49页第八页，编辑于星期日：九点 三十二分。2、病、病 原原 学学第9页/共49页第九页，编辑于星期日：九点 三十二分。 EB病毒抗原 基因组为172000bp，编码五种病毒蛋白：1、壳抗原（Viral capsid antigen, VCA)2、早期抗原（Early antigen, EA)3、病毒相关核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA)4、补体结合抗原（即可溶抗原S）5、膜抗原（

6、Membrane antigen, MA)2、病、病 原原 学学第10页/共49页第十页，编辑于星期日：九点 三十二分。 EBV感染世界各地均有发生 传染源：隐性感染者和患者 传播途径：通过口咽分泌物经密切接触传染 经输血传染 第11页/共49页第十一页，编辑于星期日：九点 三十二分。IM俗称“接吻病” (Kissing Disease)飞沫经呼吸道传染可能性小。 易感染人群：普遍易感，90%的成人在儿童时期曾有无症状感染 根据血清学调查，我国35岁儿童的EBV-CA-IgG 抗体阳性率达90%以上第12页/共49页第十二页，编辑于星期日：九点 三十二分。C隐性感染隐性感染溶细胞性感染溶细胞性

7、感染环状 线状DNA细胞裂解释放子代病毒颗粒转化B淋巴细胞（无限期生长淋巴母细胞）D缺陷性感染（不完整的病毒基因组）4 、发病机制第13页/共49页第十三页，编辑于星期日：九点 三十二分。骨髓和各淋巴器官内无限增殖感染淋巴细胞进入血液循环（病毒血症）口咽部上皮细胞内咽部淋巴组织内繁殖复制4 、发病机制成熟B淋巴细胞某些T细胞EBV第14页/共49页第十四页，编辑于星期日：九点 三十二分。EBV可长期潜伏，或呈持续低水平复制状态。病毒刺激产生IgA、IgM、IgG。多克隆B细胞活化，产生自身抗体（嗜异性抗体、RF）等，可导致血液系统变化。第15页/共49页第十五页，编辑于星期日：九点 三十二分。

8、病理变化 基本病理特征：淋巴组织的良性增生，并不化脓。 肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。 EB病毒不易致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引起形态及功能改变。第16页/共49页第十六页，编辑于星期日：九点 三十二分。5 临床表现临床表现第17页/共49页第十七页，编辑于星期日：九点 三十二分。 潜伏期一般为30-50d，在年幼儿童可较短（10d） 1、无症状或不典型感染：多见于年幼儿童，可有轻微表现：上感、扁桃体炎、持续发热或不伴淋巴结肿大。 2、免疫缺陷儿童EBV感染：常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等，

9、病死率高达60%。5 临床表现临床表现第18页/共49页第十八页，编辑于星期日：九点 三十二分。 3、急性传染性单核细胞增多症(IM) 23天前驱史：头痛、不适、乏力、厌食等。然后出现典型征象。 症状轻重不一，少年期比幼年期重，年龄越小症状越不典型。 典型症状可在发病1周后方完全出现，无并发症，病程一般为24周，偶可延至数月。5 临床表现临床表现第19页/共49页第十九页，编辑于星期日：九点 三十二分。Characteristic：FeverTonsillopharyngitisCervical lymphadenopathyHepatomegaly Splenomegaly Rash Puf

10、fy eyelid5 、临床表现（Clinical Manifestitation）第20页/共49页第二十页，编辑于星期日：九点 三十二分。 发热：T38-40不等，弛张热，持续7-10天，个别长达1-2个月，中毒症状较细菌性感染轻。 咽峡炎：半数以上有白色膜状渗出，约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡，口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。 淋巴结肿大：起病不久全身浅表淋巴结迅速肿大，以颈部最为明显。数天、数周内逐渐缩小，慢者达数月。5 临床表现临床表现第21页/共49页第二十一页，编辑于星期日：九点 三十二分。 脾大：5070%。起病3周内出现，脾破裂罕见，但却是严重的并发症。 肝大及肝功能异常：

11、40%以上有暂时性肝酶升高，3050%肝大，少数有黄疸。肝功能在2周2月内恢复，一般不引起慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。 其他表现：多形性皮疹（10%）、眼睑水肿。5 临床表现临床表现第22页/共49页第二十二页，编辑于星期日：九点 三十二分。5 临床表现临床表现口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹或溃疡第23页/共49页第二十三页，编辑于星期日：九点 三十二分。化脓性咽峡炎化脓性咽峡炎第24页/共49页第二十四页，编辑于星期日：九点 三十二分。眼睑浮肿眼睑浮肿第25页/共49页第二十五页，编辑于星期日：九点 三十二分。无定型，常见的皮疹呈泛发性，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹第2

12、6页/共49页第二十六页，编辑于星期日：九点 三十二分。1 1、外周血分类、外周血分类： 病后病后1414周淋巴细胞增多周淋巴细胞增多50%50% 异型淋巴细胞增多异型淋巴细胞增多10%10%或绝对计数或绝对计数1 11010* *9/L9/L 白细胞计数一般为白细胞计数一般为102010201010* *9/L9/L，可高达，可高达60601010* *9/L9/L具诊断意义6 实验室检查第27页/共49页第二十七页，编辑于星期日：九点 三十二分。2021-11-2028第28页/共49页第二十八页，编辑于星期日：九点 三十二分。2021-11-2029第29页/共49页第二十九页，编辑于星

13、期日：九点 三十二分。2、血清学检查：1 1）. .嗜异性抗体凝集试验（Pall-Bunell testPall-Bunell test，P-BP-B试验） 属非特异性血清学试验。 在发病后7 7天内出现，2-52-5周达高峰，可持续6-126-12月，偶有1212月后以低水平存在。 阳性提示原发急性感染，EBVEBV再激活感染几乎阴性。 阳性率：青少年和成人：71-90%71-90%。 2-52-5岁儿童：50%50% 假阴性：发病第1 1周内有25%25%，10%10%成人始终阴性。 假阳性：2-3% 2-3% 自身免疫性疾病，HIVHIV感染，病毒性肝炎、风疹、结核病患者。国内少用（原因

14、？）国内少用（原因？）第30页/共49页第三十页，编辑于星期日：九点 三十二分。1）特异性抗体检查及意义 VCA - IgM抗体：感染早期出现, 可持续数周到3个月 VCA IgG：病程进入恢复期后滴度下降, 以低水平维持终身 VCA IgA：急性期出现, 阳性率低于IgM EA抗体：EA是病毒增殖的标志, 在原发感染恢复期和潜伏感染 再活化期出现, 其出现略迟于VCA - IgM, 持续数月至1年 EBNA - 1 IgG：病毒基因组处于潜伏状态, 此时细胞只合 成EBV 核抗原 EBV感染四种组合抗体检查：VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA - 1 - Ig

15、G 第31页/共49页第三十一页，编辑于星期日：九点 三十二分。2）EB病毒DNA检测外周血EBV-DNA是一种敏感性和特异性均高的方法，在抗体反应尚不明确时，可达到早期诊断的目的。但是病程14天，多数EBV-IM患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。3）病毒分离或培养第32页/共49页第三十二页，编辑于星期日：九点 三十二分。 EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染 方法：Real-time PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。 意义：活动性EBV感

16、染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。第33页/共49页第三十三页，编辑于星期日：九点 三十二分。 IM：患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸 CAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA，而部分CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病

17、情严重程度和预后有关。 EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆/血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果 第34页/共49页第三十四页，编辑于星期日：九点 三十二分。7 并发症 complication 肝脏：肝衰竭；神经系统：脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等，大多可恢复，（本病死亡的首要原因）血液系统：自身免疫性溶血、嗜血细胞综合征，血小板减少症和自限性粒细胞减少症等；第35页/共49页第三十五页，编辑于星期日：九点 三十二分。脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多发生于病程第23周；心脏：不常见

18、，有心电图异常、心肌炎和心包炎；其他：间质性肺炎、眼部异常、肾脏病变、腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。7 并发症第36页/共49页第三十六页，编辑于星期日：九点 三十二分。8、诊断和鉴别诊断 诊断标准： 西方发达国家应用较多的是1975年Hoaglands标准： (1)临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病 (2)外周血淋巴细胞比例50%和异型淋巴细胞比例10% (3)血清嗜异凝集抗体阳性。 此标准的适应人群是1030岁的IM病例 第37页/共49页第三十七页，编辑于星期日：九点 三十二分。儿童IM的诊断标准： (1)下列临床症状中的3项以上： a发热 ，b咽峡炎、扁桃体炎，c颈淋巴结大，d肝脏肿大（4

19、岁以下：2cm以上；4岁以上可触及），e脾脏肿大 (2)血象检查：白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.01010* *9/L 9/L 异性淋巴细胞达10%以上或总数高于1 11010* *9/L9/L （3）血清抗体检查：以下1项为阳性 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性 抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体 嗜异凝集抗体阳性（3-4周达高峰，学龄前儿童常阴性） 同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM 8、诊 断 和鉴别诊断40第38页/共49页第三十八页，编辑于星期日：九点 三十二分

20、。鉴别诊断1）链球菌性扁桃体炎2）类传染性单核细胞增多症（infectious monocleosis-like illness）：HCMV、HHV-6（人类疱疹病毒）、弓形虫、腺病毒、风疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。8、诊 断 和鉴别诊断第39页/共49页第三十九页，编辑于星期日：九点 三十二分。3）早期出现严重并发症，特别是发生在典型传单表现出现之前，易因突出的器官或系统损害而误诊为其他疾病。应动态监测血象及EBV抗体。4）本病继发其他疾病如川崎病、嗜血细胞综合征、类风湿关节炎等。8、诊 断 和鉴别诊断第40页/共49页第四十页，编辑于星期日：九点 三十二分。9、治疗treatment 治

21、疗原则 ：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主 措施：（1）休息：（2）抗病毒药物： 阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦： 干扰素（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素， 但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情第41页/共49页第四十一页，编辑于星期日：九点 三十二分。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：短疗程应用H可明显减轻症状 指征： 重型患者发生咽喉严重病变或水肿者 神经系统并发症及心肌炎 溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症（5）防治脾破裂： 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作 限制或避免运动，由于IM 脾脏的病理改变恢复很慢,因此,IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动 进行腹部体格检查时动作要轻柔 注意处