成人still’s病

1、郑州大学第一附属医院邱亚娟Stills病病幼年性类风湿关节炎（幼年性类风湿关节炎（ 男性男性，男：女，男：女=1：2 年龄年龄：16 35岁岁 (75% 40C,40C,持续持续2 24 4小时小时通常体温高峰每日一次，每日二次者少见通常体温高峰每日一次，每日二次者少见长期发热，但全身情况良好长期发热，但全身情况良好（2）皮疹是本病的另一主要表现，约见于是本病的另一主要表现，约见于85%85%以上以上患者。患者。典型皮疹为典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹变，可呈荨麻疹样皮疹, ,不伴瘙痒。不伴瘙痒。皮疹主要分布于皮疹主要分布于躯

2、干、四肢，也可见于面部躯干、四肢，也可见于面部。手臂处的典型皮疹手臂处的典型皮疹橘红橘红色斑色斑疹或疹或斑丘斑丘疹疹肘部一过性红斑肘部一过性红斑皮疹特征本病皮疹的特征是本病皮疹的特征是常与发热伴行常与发热伴行，常在傍晚开始，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搔抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即KoebnerKoebner现现象象，约见于，约见于1/31/3的患

3、者。的患者。皮肤活检皮肤活检：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏：血管周围单核细胞浸润，角朊细胞坏死，中性粒细胞浸润死，中性粒细胞浸润（3）关节痛及关节炎 几乎几乎100%100%患者有关节疼痛，关节炎在患者有关节疼痛，关节炎在90%90%以上。以上。膝、腕关节膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，

4、故晚期有可能出现坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形关节僵直、畸形。肌痛 肌肉疼痛常见，约占肌肉疼痛常见，约占80%80%以上。以上。 多数患者发热时出现不同程度肌肉多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，酸痛， 部分患者出现肌无力及肌酶轻度增部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。高。关关 节节 受受 累累-特征特征 可能被系统表现掩盖 与其他症状可不平行 病初易出现 可能仅短暂出现 表现：局部肿胀、发热、功能障碍 数目：15个，一般3个，少数5个关节受累 受累关节受累关节膝关节膝关节腕关节腕关节踝关节踝关节肘关节肘关节近端指间关节近端指间关节肩关节肩关节掌指关节掌指关节跖趾关节跖趾关节远端指间关节远端

5、指间关节髋关节髋关节颈部颈部颞颌关节颞颌关节远端趾关节远端趾关节发生频率发生频率848474745757505047474343343419191818141411118 83 3最常最常受累受累腕骨僵直性关节炎腕骨僵直性关节炎（4 4）咽）咽 痛痛 多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中多在发病初有咽痛，也可出现在整个病程中 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（发热时咽痛出现或加重，退热后缓解（与发热与发热伴发伴发） 咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大 咽拭子培养咽拭子培养阴性阴性 抗生素治疗无效抗生素治疗无效（5）其他临床表现 可出现周围可出现周

6、围淋巴结肿大淋巴结肿大（最常见于颈部，其次腋下、腹股沟、锁骨上）、肝脾大肝脾大（见于约50%患者）、腹痛（少数似急）、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。 较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。 少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（窄性心包炎、弥漫性血管内凝血（DICDIC）、严重贫血及坏死性）、严重贫血及坏死性淋巴结病。淋巴结病。临床表现临床表现关节痛关节痛发热发热 (39(39C)C)肌痛肌

7、痛关节炎关节炎咽痛咽痛皮疹皮疹淋巴结肿大淋巴结肿大脾脏肿大脾脏肿大发生频率发生频率98 - 100%98 - 100%83 - 100%83 - 100%84 - 98%84 - 98%88 - 94%88 - 94%50 - 92%50 - 92%87 - 90%87 - 90%48 74%48 74%45 - 55%45 - 55%实验室检查（1 1）血常规血常规 在疾病活动期，在疾病活动期，90%90%以上患者中性粒细胞增高，以上患者中性粒细胞增高，80%80%左右的患者血白细胞计数左右的患者血白细胞计数1515109/L109/L。约。约50%50%患者血小板计数升患者血小板计数升高，

8、嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎高，嗜酸粒细胞无改变。可合并正细胞正色素性贫血。几乎100%100%患者血沉增快。患者血沉增快。（2 2）部分患者）部分患者肝酶肝酶轻度增高。轻度增高。（3 3）血液）血液细菌培养阴性细菌培养阴性。（4 4）类风湿因子和抗核抗体类风湿因子和抗核抗体阴性，但少数患者类风湿因子和抗阴性，但少数患者类风湿因子和抗核抗体可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。核抗体可呈低滴度阳性。血补体水平正常或偏高。（5 5）血清铁蛋白血清铁蛋白（serum ferritin, SF） 本病本病SFSF水平增高，且其水平增高，且其水平与病情活动呈正相关。水平与病情活动呈

9、正相关。SFSF显著增高提示本病可能性。显著增高提示本病可能性。（6 6）滑液和浆膜腔积液滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主。粒细胞增高为主。实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查出现率（）出现率（）ESR（50）白细胞增加白细胞增加12 40 109/L96 - 10071 - 97贫血贫血59 - 92中性粒细胞增加中性粒细胞增加( 80%)55 - 88低白蛋白血症低白蛋白血症44 - 85肝酶升高肝酶升高35 - 85血小板增多血小板增多52 - 62铁蛋白（铁蛋白（SF） 一种由一种由24 个非共价键连接的亚单位组成的

10、、分子量大约为个非共价键连接的亚单位组成的、分子量大约为450 000 的大球形蛋白的大球形蛋白 强大的铁结合和储备能力，显示铁储备的标志强大的铁结合和储备能力，显示铁储备的标志 SF 升高机制：尚不清楚升高机制：尚不清楚:(1)肝脏损害时由肝细胞释放肝脏损害时由肝细胞释放(2)由细由细胞因子诱导产生胞因子诱导产生(3)铁蛋白受体下降铁蛋白受体下降 和和CRP一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种一样，可作为全身炎性反应中由肝脏产生的一种阳性阳性反应蛋白反应蛋白铁蛋白 AOSD 患者患者SF 水平水平显著高于显著高于其他炎症性疾病其他炎症性疾病 SF 大于大于1 500 g/ L 时时,有

11、助于排除其他发热性有助于排除其他发热性炎性疾病炎性疾病血清铁蛋白显著升高血清铁蛋白显著升高( 1000 ng/ml)，同时，同时糖基糖基化铁蛋白化铁蛋白 20%（ 正常值正常值 50 - 80% ） 更为特异更为特异血清铁蛋白显著升高血清铁蛋白显著升高( 1000 ng/ml)，同时，同时糖基化铁糖基化铁蛋白蛋白 20%（ 正常值正常值 50 - 80% ）IL-18 IL-18未来可能用于未来可能用于 诊断和监测病情活动诊断和监测病情活动组织病理学检查 非特异性反应，诊断价值不大。非特异性反应，诊断价值不大。、真皮出现轻、中度的血管周围多核白细胞或单核细、真皮出现轻、中度的血管周围多核白细胞

12、或单核细胞浸润；皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润胞浸润；皮肤胶原纤维水肿、血管周围有炎细胞浸润、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎，多数为反应性、淋巴结活检：少见坏死性淋巴结炎，多数为反应性增生。增生。、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和浆细胞组成的、肝脏活检：门脉区主要由淋巴细胞和浆细胞组成的炎性浸润。炎性浸润。4 4、滑膜：非特异性滑膜炎、滑膜：非特异性滑膜炎 5 5、肌肉：水肿、肌肉：水肿 多数正常多数正常 受累关节可有软组织肿胀，随病情发展，关受累关节可有软组织肿胀，随病情发展，关节软骨可破坏，关节间隙变窄节软骨可破坏，关节间隙变窄 5 5%33% 33% 患者可迅速出现髋关节和膝关节

13、的破患者可迅速出现髋关节和膝关节的破坏坏腕、颈椎、髋、膝均可受累腕、颈椎、髋、膝均可受累 5%33%的患者进展迅速的患者进展迅速MRIMRI有助于早期诊断有助于早期诊断诊断 目前对于目前对于AOSD的分类诊断尚无统一的标准的分类诊断尚无统一的标准 国际上常用的一些诊断标准均是通过对不同人群的回顾性分析国际上常用的一些诊断标准均是通过对不同人群的回顾性分析,总总结出主要标准和次要标准结出主要标准和次要标准 如美国风湿病协会如美国风湿病协会(ARA)标准、标准、Calabro标准、标准、Cush标准、标准、Yamaguchi标准、标准、Goldman标准和标准和Kahn标准、标准、Fautrel标

14、准等等 其中其中Yamaguchi标准标准的敏感性最高的敏感性最高(93. 5%), 其次为其次为Calabro标准标准(80. 6%) 和和Cush标准标准(80. 6%)诊断标准（美国Cush标准） 必备条件必备条件 体温体温39 39 关节痛或关节炎关节痛或关节炎 类风湿因子类风湿因子1:801:80 抗核抗体抗核抗体1:1001:100 另具备下列任何两项另具备下列任何两项 白细胞白细胞 151510109 9/L/L 皮疹皮疹 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎 肝大或淋巴结肿大肝大或淋巴结肿大诊断标准（日本1992年）主要指标主要指标1.1.发热发热3939并持续一周以上并持续一周以上2

15、.2.关节痛持续二周以上关节痛持续二周以上3.3.典型皮疹典型皮疹4.4.白细胞增高白细胞增高1010109/109/包括中性粒细胞包括中性粒细胞0.800.80次要指标次要指标1.1.咽痛咽痛2.2.淋巴结和淋巴结和/ /或脾大或脾大3.3.肝功能异常肝功能异常4.RF(-)4.RF(-)和和ANA(-)ANA(-)排排 除除1.1.感染性疾病感染性疾病( (尤其是败血症和传染性单核细胞增多症尤其是败血症和传染性单核细胞增多症) ) 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤( (尤其是恶性淋巴瘤、白血病尤其是恶性淋巴瘤、白血病) )3.3.其他风湿病其他风湿病( (尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象的风湿性血

16、管炎尤其是多发性动脉瘤，有关节外征象的风湿性血管炎) )常用诊断标准比较诊断要点l 如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑及本病。 l （1 1）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，）发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型呈弛张热，一般每日一般每日1 1次。次。l （2 2）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹）皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性。，通常与发热伴行，呈一过性。l （3 3）通常有关节痛和）通常有关节痛和/ /或关节炎，早期

17、呈少关节炎，也可发展为多关节或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。炎。肌痛症状也很常见。l （4 4）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。）外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性。l （5 5）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。）血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性。l （6 6）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。）多种抗菌素治疗无效，而糖皮质激素有效。AOSD的临床量表Crispin等提出的一个对不明原因发热诊断为AOSD的临床量表注意事项 须强调指出的是成人须强调指出的是成人still病是一种排除性疾

18、病病是一种排除性疾病，至今仍无特异的统一诊断标准，诊断属临床，至今仍无特异的统一诊断标准，诊断属临床性诊断。性诊断。 即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、调整药物，以改善预后并经常注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。案。鉴别诊断l 在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病：在诊断成人斯蒂尔病之前应注意排除下列疾病： l （1 1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、柯萨奇

19、病毒、EBEB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等），亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症及其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（其它细菌引起的菌血症或败血症，结核病，莱姆病（LymeLyme病），病），梅毒和风湿热等。梅毒和风湿热等。l （2 2）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。）恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤等。l （3 3）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合）结缔组织病：系统性红斑狼疮，原发性干燥综合征，混合性结缔组织病等。性结缔组织病等。l （4 4）血管炎：

20、结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等。减少性紫癜，大动脉炎等。l （5 5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，克罗恩氏病（恩氏病（CrohnCrohn氏病）等。氏病）等。非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）糖皮质激素糖皮质激素改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药（DMARDs）免疫抑制剂免疫抑制剂(MTX，CTX，环孢素环孢素A等等)IVIG生物治疗生物治疗 (anti-IL-1, anti-TNF-)试试验性治疗验性治疗 (anti-IL-6)

21、治疗流程一线治疗一线治疗- NSAIDs- NSAIDs NSAIDs sometimes, prednisone often NSAIDs，仅仅20%可有效控制病情，可有效控制病情，80%以上需要加用以上需要加用激素。激素。急性发热炎症期急性发热炎症期可单独使用，一般用来较大，病情缓可单独使用，一般用来较大，病情缓解后再减量解后再减量 定期复查，注意不良反应定期复查，注意不良反应糖皮质激素 Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素，或等剂量的糖皮质激素 对单用对单用NSAIDs无效，症状控制不好者无效，症状控制不好者可迅速控制症状可迅速控制症状，但临床缓解

22、后缺乏一致的停药计划，但临床缓解后缺乏一致的停药计划，疗程没有标准疗程没有标准，因此需要缓慢减量超过，因此需要缓慢减量超过6-12个月避免复个月避免复发。发。有系统损害、病情较重有系统损害、病情较重者应使用者应使用中到大剂量中到大剂量糖皮质激素糖皮质激素，也可用甲泼尼龙冲击治疗，也可用甲泼尼龙冲击治疗DMARDs 最早只用于最早只用于NSAIDs联合激素治疗无效者和激素联合激素治疗无效者和激素依赖者，现已主张依赖者，现已主张早期应用早期应用以减少关节破坏。以减少关节破坏。 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关关节炎表现明显者节炎表现明显者，应尽早加

23、用，应尽早加用DMARDs。 包括：包括：MTX、来氟米特（、来氟米特（LEF）、抗疟药、硫）、抗疟药、硫唑嘌呤（唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（）、柳氮磺吡啶（SASP)、环孢素、环孢素A（CsA）其他药物 环孢菌素、硫唑嘌呤、金制剂、青霉胺、吗替麦考酚环孢菌素、硫唑嘌呤、金制剂、青霉胺、吗替麦考酚酯酯(骁悉骁悉)、羟氯喹和环磷酰胺等均有临床治疗有效的报、羟氯喹和环磷酰胺等均有临床治疗有效的报道，但疗效仅约道，但疗效仅约40左右。左右。二线治疗二线治疗甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）优于上述药物，优于上述药物，70的患者可的患者可达到完全或部分缓解，对激素和其他达到完全或部分缓解，对激素和其他DMARDs治治疗失败的患者仍有效。疗失败的患者仍有效。在控制在控制AOSD疾病活动和减少激素剂量是有效的。疾病活动和减少激素剂量是有效的。然而是否可以如治疗然而是否可以如治疗RA预防和控制预防和控制关节结构损害关节结构损害还不确定。还不确定。三线治疗包括包括生物制剂和试验用药生物制剂和试验用药： IL-1受体拮抗剂（开发用于受体拮抗剂（开发用于RA） TNF-抑制剂等抑制剂等生物制剂 目前仍有相当比例目前仍有相当比例AOSD对传统治疗无效