食品生产加工小作坊许可申请书【模板】

1、食 品 生 产 加 工 小 作 坊 许 可申请书名称：申请日期 ：敬告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件。如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或指定代表（委托代理人）签字（盖章） 。4. 提交的申请材料、证件应当使用a4纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色） 。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。- 1 - 填报说明1、本申请书内所称食品生产加工人员是直

2、接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定； 食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。2、名称应当与 名称预先核准通知书 核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。3、填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。4、经营场所的使用证明包括： 自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的， 属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的， 提交当地政府规定的相关证明； 出租方为宾馆、 饭

3、店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品生产加工小作坊许可申请表- 2 - 名称生 产 经 营场所负责人联 系 电 话固定电话移动电话主 体 类 型从 业 人 员数量人场 所 面 积平方米所属工商所房 屋 使 用期限房 屋 使用 方 式自有租赁无偿使用营 业 执 照编号组织机构代码 证 编 号生 产 食 品品种生 产 方 式生 产 工 艺及配方本单位（本人）承诺，申请食品生产加工小作坊许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代表人签字：年月日年月日- 3 - 负责人情况登记表姓名性别民族户 籍

4、登 记住址身份证件名称及号码职务任免单位联 系 电 话固定电话移动电话（身份证件、健康证复印件粘贴处）负责人签字：年月日备注：食品生产加工小作坊负责人应当履行以下承诺（声明） ， 并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明： 本人将严格履行法定责任， 不制假售假， 保证食品质量，严格遵守山西省食品加工小作坊和食品摊贩监督管理办法第十六条的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日- 4 - 食品生产加工安全技术人员、管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身 份证件 名称及号码职务联系电话食品生产加工、技术人员食品安全管

5、理人员以上人员身份证件、健康证复印件粘贴在背面备注食品生产加工小作坊安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明） ：本人向许可机关郑重声明： 过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形，并保证履行法定责任，确保食品质量。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日- 5 - 指 定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向许可机关办理（名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。委托事项及权限1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不

6、同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品生产加工小作坊许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明） ：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话x 指定（委托）人签字或加盖公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意“，并在中打 ；第五项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）- 6 - 食品

7、生产加工小作坊属地审批表申请 人名 称生 产 地 址生 产 产 品名称负责人联系电话生产 负责 人联系电话委托 代理 人联系电话从 业 人 数场所面积基层工商所意见（公章）年月日行政审批服务办公室意见负责人（签字）年月日分管领导意见分管领导签字年月日- 7 - 食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：产品名称及品种：核查日期：年月日- 8 - 使 用 说 明1、本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。2、本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理，四个部分，共32 个核查项目，核查项目的结论分为“符合”、 “一般不符合” 、 “严重不符合

8、”。3、在 32 个核查项目中，有9 项允许存在一般不符合的情况。4、核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核查组应当填写食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告，核查结论分为“合格” 、或者“不合格”。当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项（含 6 项）的，核查结论为 “合格”；当严重不符合项大于等于 1 项或者一般不符合项大于6 项的，核查结论为“不合格” 。5、核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到食品生产加工小作坊不符合项改进表中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。- 9 - 一、 生产场所序号内容核查项目核查方法结论核查记录1.

9、1 生产区要求1、生产区应相对独立，面积应与生产能力相适应， 有足够的空间放置设备、物料和产品。现场查看 符合一般不符合严重不符合2、生产区应排水畅通，无积水，防止害虫孳生； 生产生活区明显分离；有效防止垃圾堆、污水池、坑式厕所、牲畜棚圈的污染；不得饲养家禽、家畜、猫狗等动物。现场查看 符合严重不符合3、生产区外部周边环境应整洁、卫生，无有害气体、烟尘、粉尘、 放射性物质及其他扩散性污染源。现场查看 符合严重不符合1.2 生产车间要求1、地面应进行硬化处理，宜采用地砖、混凝土或其它硬质材料铺设。地面无毒无害， 易排水、不透水、不积水，排水终端口应设置地漏。现场查看 符合一般不符合严重不符合2、

10、门窗应严密、不变形，开闭自如。 应设置防尘、防蚊蝇、防鼠设施，纱门窗应便于拆装、清洗、消毒。现场查看 符合一般不符合严重不符合3、墙壁应平整、无霉斑，无脱落； 主要生产和包装场地宜用瓷砖或其它无毒防腐材料装修，有高度不低于 1.8 米的墙裙。实地测量 符合一般不符合严重不符合- 10 - 序号内容核查项目核查方法结论核查记录1.2 生产车间要求4、屋顶应无毒、无异味，无渗漏，不吸水，无脱落，防落尘，能防止害虫隐匿和灰尘积聚。现场查看 符合一般不符合严重不符合5、 应在生产车间入口处设置洗手消毒设施。现场查看 符合一般不符合严重不符合6、 生产车间内应根据生产需要设置有紫外灯等消毒灭菌设施，定期

11、进行消毒、灭菌。现场查看 符合一般不符合严重不符合1.3 生产设备和设施1、 应具备与加工食品相适应的加工设备和设施，设备和设施摆放、布局合理、表面清洁；涉及生、 熟料的设备、工具应分开使用。现场查看 符合严重不符合2、 应具备适当的称量和测量设备，计量器具应由法定计量检定机构检定合格后方可使用。现场查看查阅材料 符合一般不符合严重不符合3、凡直接接触食品物料的设施、工具，必须用无毒、不吸水的材料制成。生产加工过程中重复使用的设施、工具应便于清洗、消毒。现场查看 符合一般不符合严重不符合- 11 - 二、质量管理制度与记录序号内容核查项目核查方法结论核查记录2.1 质量管理制度应具备工作人员职

12、责权限规定制度、原辅料的进货查验制度、添加剂的使用管理制度、工作人员和生产过程的卫生管理制度、 产品贮运管理制度、 产品销售管理制度、产品出厂检验记录管理制度、产品召回管理制度等相应的管理制度。查看资料 符合一般不符合严重不符合2.2 记录应建立进货查验记录、添加剂的使用记录、工作人员和生产过程的卫生控制记录、产品贮存保管记录、产品销售记录、产品出厂检验记录制度、产品召回处理记录等质量管理记录。查看资料 符合一般不符合严重不符合- 12 - 三、 生产过程管理序号内容核查项目核查方法结论核查记录3.1 生产过程卫生管理1、应定期对生产加工设施、 工具进行彻底清洗、消毒。 使用的洗涤剂、消毒剂应

13、当对人体安全、无害。现场查看查阅材料 符合严重不符合2、生产加工过程中产生的污水、污物应经排污设施及时排出生产现场。在排污出口处设置网罩，防止鼠害；具备带盖、防渗漏的垃圾和污物暂存设施。现场查看 符合一般不符合严重不符合3.2 原辅料的管理1、采购的原料、 辅料、食品添加剂、包装容器或材料为实施生产许可证管理的产品，必须选用获证产品。现场查看 符合一般不符合严重不符合2、生产工艺布局合理，原料、辅料、 半成品和成品、生熟食品应分开放置，避免交叉污染。现场查看 符合一般不符合严重不符合3、生产加工食品用水应符合gb5749 生活饮用水卫生标准的规定。查看资料 符合严重不符合4、 原辅料进货台账应

14、如实记录购进食品、食品原料、食品添加剂、食品相关产品的名称、规格、 数量、 生产批号、生产日期、保质期、供货者名称及联系方式、 进货日期等内容；保存采购供货者的相关证照、 采购发票、检验检疫符合证明等凭证，保存期限不得少于二年。现场查看 符合一般不符合严重不符合- 13 - 序号内容核查项目核查方法结论核查记录3.3 食品添加剂的管理1、 应对所有使用的食品添加剂的种类、来源、用途、用量等使用情况到当地县 （市、区）质量技术监督局备案。现场查看查阅材料 符合严重不符合2、食品添加剂应独立存放， 使用天平或秤等工具称量；食品添加剂质量应符合相关规定；食品添加剂的品种、使用范围和使用量应符合 gb

15、2760 的规定。现场查看 符合严重不符合3.4 回收食品对回收食品应进行登记并进行合理处置；不得使用非食品原料回收食品生产加工食品。查阅材料 符合一般不符合严重不符合3.5 包装和标识1、 食品的包装或盛装容器严禁使用非食品用包装物，包装容器和材料应符合国家相关卫生标准的规定。现场查看查阅材料 符合严重不符合2、 应当采取适当的方式提供产品名称、生产地址、生产者、生产日期和保质期等必要信息。现场查看查阅材料 符合一般不符合严重不符合3.6 产品贮运1、应有相对独立、 固定的原辅料、 成品贮存场地，储存物须离地离墙存放，便于通风换气，有防鼠、防虫措施。现场查看 符合一般不符合严重不符合2、贮存

16、、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害， 保持清洁；不得将食品与有毒、有害物品一同运输。现场查看 符合一般不符合 严重不符合- 14 - 序号内容核查项目核查方法结论核查记录3.7 产品检验产品必须进行严格的出厂检验，检验感官指标和净含量并进行记录。 每年每个品种必须到有资质的检验机构送检至少一次。现场查看查阅材料 符合一般不符合严重不符合3.8 产品销售产品只在规定的限定区域内销售；如实记录批发食品的名称、规格、数量、购货者名称及联系方式、销售日期等内容， 保留载有相关信息的销售票据，记录、票据的保存期限不得少于二年。现场查看查阅材料 符合一般不符合严重不符合四、 从业人员管理序号

17、内容核查项目核查方法结论核查记录4.1 人员健康管理从业人员应持有有效健康体检证明后方可上岗，并每年体检一次； 患有有碍食品卫生的疾病的人员不得从事食品生产工作。查阅材料 符合严重不符合4.2 人员行为管理1、从业人员上岗时，应穿戴洁净的工作服、 帽、鞋和口罩，头发、口鼻置于帽和口罩内。现场查看 符合一般不符合严重不符合2、从业人员应保持个人整洁，不留长指甲、不涂指甲油、 不佩戴外露饰物；加工场所内禁止吸烟和吐痰；在工作前可能污染双手的活动后，应洗净双手。现场查看 符合一般不符合严重不符合- 15 - 食品生产加工小作坊生产必备条件不符合项改进表单位名称生产地址产品名称及品种序号不合格项内容及

18、性质不合格项改进情况改进审核结论1 核查人员：年月日业主：年月日复核人员：年月日2 核查人员：业主：复核人员：- 16 - 注：1、此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不符合项通常在 5 个工作日内完成改进。2、复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督部门确定。食品生产加工小作坊年月日年月日年月日3 核查人员：年月日业主：年月日复核人员：年月日单位名称生产地址产品名称- 17 - 生产必备条件现场核查报告注:为选择项，在选择项框内打“”食品生产加工小作坊许可审核意见表名称负 责 人销售范围联 系 人联系电话核查结论核查人员于年月日对该食品小作坊进行了核查，共计查出

19、：符合项项。严重不符合项项。一般不符合项项。经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：合格不合格现场核查人员（签名）年月日业主意见：负责人（签名）年月日（盖章）- 18 - 经营场所主体类型审查意见经审查，申请人提交材料齐全，且申请条件符合要求。建议准予许可。受理审查人员签字年月日核准意见同意准予许可。审核人签字：年月日备注核发食品生产加工小作坊许可证情况登记表- 19 - 发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了食品生产加工小作坊许可证份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。- 20 - 食品生产加工小作坊使用食品