流行性脑脊髓膜炎()

1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 n由由脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的化脓性脑膜引起经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。炎。在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。n突发高热突发高热 剧烈头痛、频繁呕吐剧烈头痛、频繁呕吐 皮肤粘膜瘀点瘀斑皮肤粘膜瘀点瘀斑 脑膜刺激征脑膜刺激征 严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。化脓性改变。n本病多见于冬春季，儿童发病率高。本病多见于冬春季，儿童发病率高。一概述一概述二.病原学n病原体病原体（1）脑膜炎奈瑟菌）脑膜炎奈瑟菌 Neisseria meningitidis （脑

2、膜炎球菌（脑膜炎球菌 meningococcus） 奈瑟菌属奈瑟菌属（2）G-双球菌双球菌（3）内毒素）内毒素致病重要因素致病重要因素（4）仅存于人体）仅存于人体（5）细胞内寄生）细胞内寄生（6）巧克力色血琼脂培养基培养）巧克力色血琼脂培养基培养脑脊液中查到的脑膜炎奈瑟菌二二. 病原学病原学 4个主要抗原成分：个主要抗原成分： 荚膜多糖抗原：群特异性抗原荚膜多糖抗原：群特异性抗原13个群个群 A群（大流行，我国主要流行株）群（大流行，我国主要流行株） B，C群（散发和小流行）群（散发和小流行） 脂寡糖抗原脂寡糖抗原 外膜蛋白型特异抗原外膜蛋白型特异抗原 菌毛抗原菌毛抗原二二. 病原学病原学n

3、菌体裂解释放内毒素，为致病的重要因素。菌体裂解释放内毒素，为致病的重要因素。n 可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。 n 对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感 n 温度低于温度低于30或高于或高于50时皆易死亡时皆易死亡 三流行病学三流行病学 1传染源传染源 n流脑病人：潜伏期末期和急性期均有传染性传染期流脑病人：潜伏期末期和急性期均有传染性传染期不超过发病后的不超过发病后的10天，病人的鼻咽部分泌物、血液、天，病人的鼻咽部分泌物、血液、脑脊液、瘀点图片均可检出细菌。治疗后细菌很快脑脊液、瘀点图片均可检出细菌。治疗后细菌很快消失消

4、失 。n带菌者：隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人带菌者：隐性感染率高，感染后细菌存在于正常人鼻腔，不引起症状而成为带菌者鼻腔，不引起症状而成为带菌者三流行病学三流行病学n经呼吸道传播经呼吸道传播：通过咳嗽、喷嚏等飞通过咳嗽、喷嚏等飞沫直接从空气中传播沫直接从空气中传播n细菌在外界生活力弱，故很少间接传播细菌在外界生活力弱，故很少间接传播n密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对密切接触如同睡、怀抱、喂奶、接吻等，对2岁以岁以下婴幼儿传染本病有重要意义。下婴幼儿传染本病有重要意义。2传播途径传播途径三流行病学三流行病学n人群普遍易感人群普遍易感，儿童发病率高，以儿童发病率高，以5岁以岁以下儿童

5、尤其是下儿童尤其是6个月至个月至2岁的婴幼儿发病岁的婴幼儿发病率最高率最高n感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久各群间有交叉免疫，但不持久n隐性感染率高，仅约隐性感染率高，仅约1%为典型流脑表现为典型流脑表现3. 人群易感性人群易感性三流行病学三流行病学n本病多发生在本病多发生在11月月次年次年5月，月， 3月月4月为高峰月为高峰n本病呈周期性流行，一般每本病呈周期性流行，一般每35年年 小流行，小流行，710年大流行年大流行4. 流行特征流行特征发病机制示意图 病原菌病原菌 鼻咽部鼻咽部带菌者带菌者血液血液菌血症菌血症瘀点瘀点败血

6、症败血症脑膜炎脑膜炎毒血症状内毒素内毒素血管内皮损伤血管内皮损伤小血管痉挛小血管痉挛DIC微循环障碍微循环障碍脑水肿脑水肿头痛头痛呕吐呕吐抽搐抽搐意识障碍意识障碍脑疝脑疝-呼衰呼衰四四. 发病机理发病机理内毒素内毒素小血管毛细血管，局小血管毛细血管，局部出血坏死细胞侵润部出血坏死细胞侵润及栓塞及栓塞皮肤瘀斑皮肤瘀斑微循环障碍、微循环障碍、DIC、感染性休克感染性休克脑血管微循环障脑血管微循环障碍加重颅内病变碍加重颅内病变脑膜脑炎脑膜脑炎五五. 病理解剖病理解剖n败血症期败血症期：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死及血：血管内皮损害，血管壁炎症，坏死及血栓形成，血管周围出血。栓形成，血管周围出血。

7、n脑膜炎期脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，表现为脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起高；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连脑脊液混浊。亦可引起颅底部炎症、粘连n暴发型脑膜脑炎型暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质，引起脑组织病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝。者发生脑疝。 六临床表现六临床表现潜伏期：潜伏期：17d，一般为一般为2

8、3d 按病情分为：按病情分为： 普通型普通型 暴发型暴发型 轻型轻型 (一一)普通型普通型1 前驱期前驱期 2 败血症期败血症期 3 脑膜炎期脑膜炎期 4 恢复期恢复期 最常见，占全部病例的最常见，占全部病例的90以上以上1前驱期前驱期(上呼吸道感染期上呼吸道感染期)n多数病人无此期表现。多数病人无此期表现。n仅有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等仅有低热、咽痛、咳嗽及鼻炎等 上呼吸道感染症状。上呼吸道感染症状。n持续持续12d。2 败血症期败血症期 急起高热寒战，体温急起高热寒战，体温3940， 伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状伴头痛、全身不适及精神萎靡等毒血症症状 皮肤粘膜瘀点或瘀斑，为此期重

9、要体征皮肤粘膜瘀点或瘀斑，为此期重要体征 病情严重者瘀迅速扩大，中央呈紫黑色坏死病情严重者瘀迅速扩大，中央呈紫黑色坏死 或大疱。或大疱。 少数病人脾肿大。少数病人脾肿大。 持续持续12d后进入脑膜炎期。后进入脑膜炎期。3脑膜炎期脑膜炎期此期多与败血症期症状同时出现。表现为：此期多与败血症期症状同时出现。表现为： 高热及毒血症症状高热及毒血症症状 主要是中枢神经系统症状，主要是中枢神经系统症状， 剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安， 出现脑膜刺激征，出现脑膜刺激征， 重者有谵妄、神志障碍及抽搐。重者有谵妄、神志障碍及抽搐。 病人通常在病人通常在25d内进入恢复期。内进入恢

10、复期。 3脑膜炎期脑膜炎期n症状：颅压升高表现症状：颅压升高表现 剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安n体征：脑膜刺激征体征：脑膜刺激征 颈强直颈强直 克氏征（克氏征（+） 布氏征（布氏征（+）4恢复期恢复期n经治疗后病人体温逐渐下降至正常，经治疗后病人体温逐渐下降至正常，n皮肤瘀点、瘀斑消失。皮肤瘀点、瘀斑消失。 n症状逐渐好转，神经系统检查正常。症状逐渐好转，神经系统检查正常。n约约10病人出现口唇疱疹。病人出现口唇疱疹。n病人一般在病人一般在13周内可痊愈。周内可痊愈。n免疫复合物引起关节炎、发热、心包炎免疫复合物引起关节炎、发热、心包炎(二二)暴发型暴发型 n 休克

11、型休克型 n 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 n 混合型混合型 起病急骤，病情凶险，在起病急骤，病情凶险，在24小时内小时内 可危及生命可危及生命1休克型休克型 循环衰竭为主要特征循环衰竭为主要特征n 起病急，高热寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕起病急，高热寒战，严重者体温不升，伴头痛、呕 吐及全身严重中毒症状，精神萎靡及烦躁不安。吐及全身严重中毒症状，精神萎靡及烦躁不安。 全身皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成全身皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成 大片伴中央坏死。大片伴中央坏死。 循环衰竭、休克，易并发循环衰竭、休克，易并发DIC。 脑膜刺激征大多缺如。脑膜刺激征大多缺如。 脑脊液检查大多澄清，

12、细胞数正常或轻度增加。脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。2脑膜脑炎型脑膜脑炎型n主要表现为脑实质损害主要表现为脑实质损害 高热、头痛、呕吐高热、头痛、呕吐 意识障碍加深，迅速进入昏迷状态；意识障碍加深，迅速进入昏迷状态； 反复惊厥，锥体束征阳性。反复惊厥，锥体束征阳性。 脑水肿脑水肿 严重者可发生脑疝严重者可发生脑疝 常见的是枕骨大孔疝，亦可有天幕裂孔疝常见的是枕骨大孔疝，亦可有天幕裂孔疝 3混合型混合型n以上两型临床表以上两型临床表现同时或先后出现同时或先后出现，病情极严重，现，病情极严重，病死率高。病死率高。 (三三)轻型轻型n多见于流脑流行后期，病变轻微多见于流脑流行后期，病变轻

13、微 n临床表现为上呼吸道感染症状临床表现为上呼吸道感染症状n皮肤粘膜可有少数细小出血点皮肤粘膜可有少数细小出血点n脑膜刺激征脑膜刺激征 n脑脊液多无明显变化脑脊液多无明显变化n咽培养可有病原菌咽培养可有病原菌 (四四)慢性型慢性型n少见少见n病程迁延病程迁延n间歇性发冷、发热间歇性发冷、发热n成批出现皮疹、瘀点成批出现皮疹、瘀点n伴关节痛、脾大、白细胞增多，血培养阳性伴关节痛、脾大、白细胞增多，血培养阳性婴幼儿流脑的特点婴幼儿流脑的特点n 临床表现不典型临床表现不典型n呼吸道症状及消化道症状呼吸道症状及消化道症状n有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥n囟门隆起囟门隆起n脑膜刺激

14、征可不明显脑膜刺激征可不明显老年流脑的特点老年流脑的特点n暴发型发病率较高暴发型发病率较高n临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高n病程长，多病程长，多10d左右左右n并发症及夹杂症多，预后差，病死率高，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高，n实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，实验室检查血白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差机体反应差 七实验室检查七实验室检查 血象血象 白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并发白细胞总数及中性粒细胞明显增高，并发 DIC者血小板减少。者血小板减少。脑脊液检查脑脊

15、液检查 颅压升高，脑脊液外观混浊颅压升高，脑脊液外观混浊 白细胞数明显升高为白细胞数明显升高为1000106/L以上，以上， 蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。蛋白质含量增高，糖及氯化物明显减低。 发病开始发病开始12d或败血症休克型病人，或败血症休克型病人， 除颅压增高外，其他检查可无明显改变。除颅压增高外，其他检查可无明显改变。 七实验室检查七实验室检查 是确诊的重要方法。是确诊的重要方法。 涂片染色：皮肤瘀点组织液涂片涂片染色：皮肤瘀点组织液涂片 脑脊液涂片脑脊液涂片 细菌培养：血或脑脊液检测细菌培养：血或脑脊液检测细菌学检查细菌学检查七实验室检查七实验室检查n可协助确诊，多应用于已用

16、抗可协助确诊，多应用于已用抗菌药物治疗，细菌学检查阴性菌药物治疗，细菌学检查阴性者。者。n 检测检测特异性抗原特异性抗原及及特异性抗体特异性抗体免疫学检测免疫学检测七实验室检查七实验室检查其他其他 RIA法检测脑脊液法检测脑脊液2微球蛋白微球蛋白 鲎溶解物试验：鲎溶解物试验： 检测血清及脑脊液中的内毒素检测血清及脑脊液中的内毒素 八并发症与后遗症八并发症与后遗症n 已少见。已少见。n并发症并发症 包括包括中耳炎、化脓性关节炎、心内膜中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎及眼内炎等。炎、心包炎、肺炎及眼内炎等。n后遗症后遗症 包括硬膜下积液、脑积水、脑神经损害包括硬膜下积液、脑积水、脑神经

17、损害引起的动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有引起的动眼神经麻痹、耳聋及失明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。亦发现有的病人肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。亦发现有的病人有癫痫脑电图图像，但未发现癫痫症状。有癫痫脑电图图像，但未发现癫痫症状。九九. 诊断诊断n流行病学资料：流行病学资料：冬春季儿童发病，当地有本冬春季儿童发病，当地有本病发生及流行。病发生及流行。n临床表现：临床表现：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害；而有感染性休克、循环衰竭、神症、脑实质损害；而有感染性休

18、克、循环衰竭、神志障碍；惊厥及呼吸衰竭。志障碍；惊厥及呼吸衰竭。n实验室检查：实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显血白细胞总数及中性粒细胞明显增高；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变；细菌学增高；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变；细菌学检查阳性即可确诊。检查阳性即可确诊。十十. 鉴别诊断鉴别诊断1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎，常见的有：其他细菌引起的化脓性脑膜炎，常见的有： 肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎 流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎 金黄色葡萄球脑膜炎金黄色葡萄球脑膜炎 n上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、

19、瘀斑。散发而不引起流行，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。 十十. 鉴别诊断鉴别诊断 2结核性脑膜炎结核性脑膜炎 起病缓慢，病程较长。低热、盗汗、消瘦等症状，起病缓慢，病程较长。低热、盗汗、消瘦等症状， 皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 多有结核病史或密切接触史。多有结核病史或密切接触史。 脑脊液检查：颅压升高更明显，脑脊液外观混浊呈脑脊液检查：颅压升高更明显，脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，毛玻璃状， 白细胞多在白细胞多在50106/L以下，以单核细胞增多为主。以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低；蛋白质增加，

20、糖及氯化物减低； 脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。 十十. 鉴别诊断鉴别诊断n可有原发病灶可有原发病灶n发病无季节性发病无季节性n确诊则有赖于血培养确诊则有赖于血培养检出其他致病菌检出其他致病菌3败血症及感染性休克败血症及感染性休克十一治疗十一治疗 普通型普通型 一般治疗一般治疗 强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。症。保证足够液体量及电解质。n原则：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑尽早足量应用细

21、菌敏感并能透过血脑 屏障的抗菌药物。屏障的抗菌药物。 n选用以下抗菌药物。 十一治疗十一治疗病原治疗病原治疗(1)青霉素青霉素 至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。 故故为目前国内外治疗流脑病人首选采用的高效、为目前国内外治疗流脑病人首选采用的高效、低毒及价廉之抗菌药物；剂量成人每日低毒及价廉之抗菌药物；剂量成人每日20万万u/kg，儿童儿童20万万40万万U/kg，分次加入分次加入5葡萄糖液内静脉滴注，疗程葡萄糖液内静脉滴注，疗程57d。 (2)氯霉素氯霉素 对脑膜炎球菌有良好的抗

22、菌活性，且易通过血对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，且易通过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30一一50。剂量成人每日剂量成人每日23g，儿童儿童50mg/kg，分次加分次加入葡萄糖液内静脉滴注，症状好转后可改为口入葡萄糖液内静脉滴注，症状好转后可改为口服或肌内注射，疗程服或肌内注射，疗程57d。但须注意其对骨但须注意其对骨髓造血功能抑制作用；故一般不首选。髓造血功能抑制作用；故一般不首选。 (3)头孢菌素头孢菌素 头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)，成人成人2g，小儿小儿 50mg/kg，静脉滴注每静脉滴注每6h 1次；次； 头孢曲松头孢曲松(ceftriaxon

23、e)，成人：成人：2g；小儿小儿 50100mg/kg，静脉滴注每静脉滴注每12h 1次，对次，对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒副作用小。作用小。 n磺胺类药物现在已很少用 对症治疗对症治疗n高热时用物理降温及应用退热药物；高热时用物理降温及应用退热药物；n如有颅内压升高，可用如有颅内压升高，可用20甘露醇甘露醇12g/kg，脱水降颅压，每间隔脱水降颅压，每间隔46h一次，静脉快速滴注。一次，静脉快速滴注。(二二)暴发型暴发型1.休克型休克型 n尽早应用有效抗生素尽早应用有效抗生素：青霉素等：青霉素等n迅速纠正休克迅速纠正休克：在纠正血容量及纠正酸中毒的基础：在纠正血容量及纠正酸中毒的基础上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物：上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物：山莨菪碱、多巴胺山莨菪碱、多巴胺n肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症，稳定溶：短期应用，减轻毒血症，稳定溶酶体酶体n抗抗DIC治疗治疗 应及早应用肝素治疗，高凝状态纠正后，应及早应用肝素治疗，高凝状态纠正后，应补充被消耗的凝血因子。应补充被消耗的凝血因子。n保护重要脏器功能保护重要脏器功能：如心率明显增快时用强心剂。：如心率明显增快时用强心剂。2脑膜脑