超急性期心肌梗死心电图诊断的优势与问题齐治平

1、 超超 急急 性性 期期 心心 肌肌 梗梗 死死 心心 电电 图图 诊诊 断断 的的 优优 势势 与与 问问 题题 安徽省巢湖市第一人民医院安徽省巢湖市第一人民医院 齐齐 治治 平平 近年来，急性心肌梗死的诊治方面有了重大近年来，急性心肌梗死的诊治方面有了重大进展和突破。为了适应其发展的需要，由欧洲心进展和突破。为了适应其发展的需要，由欧洲心脏病学会（脏病学会（escesc）美国心脏病学会（）美国心脏病学会（accacc）美国心）美国心脏病协会（脏病协会（ahaaha）世界心脏联盟（）世界心脏联盟（whfwhf）共同产生）共同产生了了“心肌梗死再定义心肌梗死再定义”的专家共识文件，对心肌的专家

2、共识文件，对心肌梗死的定义和临床分类、临床诊断标准等等进行梗死的定义和临床分类、临床诊断标准等等进行重新修订重新修订。 其中心肌梗死的定义为：心肌缺血引起的任其中心肌梗死的定义为：心肌缺血引起的任 何面积大小的心肌细胞的坏死。何面积大小的心肌细胞的坏死。 由于心肌坏死生化标志物由于心肌坏死生化标志物肌钙蛋白肌钙蛋白检测的临床应用。使临床诊断通常只能在显检测的临床应用。使临床诊断通常只能在显微镜下才能发现的重量微镜下才能发现的重量1g1g的心肌微梗死成的心肌微梗死成为现实。急性心肌梗死的临床诊断标准亦已为现实。急性心肌梗死的临床诊断标准亦已修订新的修订新的1+11+1模式。模式。急性心肌梗死临床

3、诊断标准 对心肌梗死的分期国内外标准不一，但国内目对心肌梗死的分期国内外标准不一，但国内目前多推崇郭继鸿提出分期方法，贴近临床，实用易前多推崇郭继鸿提出分期方法，贴近临床，实用易记。记。 在在20072007年年“心肌梗死再定义心肌梗死再定义”文件中，心肌坏文件中，心肌坏死生化标志物诊断价值成为主导条件。在删除冠脉死生化标志物诊断价值成为主导条件。在删除冠脉介入治疗术后，增加了影像学标准，其是因为其可介入治疗术后，增加了影像学标准，其是因为其可以以“直视直视”心腔和室壁的形态或功能的改变。短时心腔和室壁的形态或功能的改变。短时间内超声检查就可以发现室壁节段性运动障碍，发间内超声检查就可以发现室

4、壁节段性运动障碍，发现局部的存活心肌丢失的影像证据现局部的存活心肌丢失的影像证据。 而心电图的改变由原先三足鼎立地位到如今只而心电图的改变由原先三足鼎立地位到如今只作为心肌梗死诊断条件之一，在心肌梗死的诊断中作为心肌梗死诊断条件之一，在心肌梗死的诊断中处于从属地位，似乎价值变小。在心电界曾引起较处于从属地位，似乎价值变小。在心电界曾引起较大反响大反响 其实不然，心电图在心肌梗死的诊断中具有悠其实不然，心电图在心肌梗死的诊断中具有悠久的历史和十分重要的价值，尤其在超急性期心梗久的历史和十分重要的价值，尤其在超急性期心梗的诊断中更有其独特的优势和显著重要性。因为心的诊断中更有其独特的优势和显著重要

5、性。因为心肌梗死标志物异常升高有一定的时间窗，通常在心肌梗死标志物异常升高有一定的时间窗，通常在心肌坏死的肌坏死的2-3h2-3h方才出现，方才出现，7-14d7-14d左右消失，因此对左右消失，因此对心肌梗死的超急性期诊断远不如心电图敏感，甚至心肌梗死的超急性期诊断远不如心电图敏感，甚至可谓是盲区。可谓是盲区。 在亚急性期和慢性期时，其标志物从血液中在亚急性期和慢性期时，其标志物从血液中 清除，对诊断更是无助。清除，对诊断更是无助。 应当强调，肌钙蛋白检测的升高往往只能反应当强调，肌钙蛋白检测的升高往往只能反映心肌坏死的存在，并不能说明坏死的原因。目前映心肌坏死的存在，并不能说明坏死的原因。

6、目前发现在没有明显心肌缺血性心脏病也可升高，在各发现在没有明显心肌缺血性心脏病也可升高，在各种心肌炎、心脏创伤、应激性心肌病、肥厚性心肌种心肌炎、心脏创伤、应激性心肌病、肥厚性心肌病、快速性和缓慢性心律失常，甚至肺栓塞、肾衰病、快速性和缓慢性心律失常，甚至肺栓塞、肾衰及大面积烧伤等等均可升高。临床上应注意鉴别。及大面积烧伤等等均可升高。临床上应注意鉴别。 此外生化标志物各地标准不一，基层及边远此外生化标志物各地标准不一，基层及边远 地区尚未能普及开展。地区尚未能普及开展。 而心电图却相反，在心肌梗死的超急性期即急而心电图却相反，在心肌梗死的超急性期即急性心肌缺血、胸痛发生的同时即可出现其特征性

7、改性心肌缺血、胸痛发生的同时即可出现其特征性改变。不仅有助于定性，且能够定位，还能帮助分期。变。不仅有助于定性，且能够定位，还能帮助分期。 由于能将心肌梗死的诊断提前，有利于临床由于能将心肌梗死的诊断提前，有利于临床的早期诊断及干预治疗，可大大减少梗死发生率和的早期诊断及干预治疗，可大大减少梗死发生率和死亡率。对梗死相关动脉的判断及预后评估均有重死亡率。对梗死相关动脉的判断及预后评估均有重要价值。其检查方便快捷，无创廉价，短时间内可要价值。其检查方便快捷，无创廉价，短时间内可复查。已在基层各级医疗单位普及，广泛使用，有复查。已在基层各级医疗单位普及，广泛使用，有着众多的优势。着众多的优势。 因

8、此心电图对心肌梗死诊断的重要地位并没有改变，因此心电图对心肌梗死诊断的重要地位并没有改变，尤其是对超急性期的诊断价值是其他方法无法替代的。心电尤其是对超急性期的诊断价值是其他方法无法替代的。心电学工作者需要努力掌握相关的新理念、新进展。学工作者需要努力掌握相关的新理念、新进展。 目前认为超急性期心肌梗死心电图可有如下改变：目前认为超急性期心肌梗死心电图可有如下改变： t t波增高变尖是其超急性期最主要改变，多呈波增高变尖是其超急性期最主要改变，多呈帐篷样、基底部变窄，双肢对称可达帐篷样、基底部变窄，双肢对称可达2.0mv2.0mv。较先。较先前的心电图对比，前的心电图对比，t t波电压可突然增

9、大波电压可突然增大50%50%以上，发以上，发生常在心肌缺血、胸痛的同时或其后数分钟至数小生常在心肌缺血、胸痛的同时或其后数分钟至数小时。其变化快，常在数秒钟内就有明显改变。时。其变化快，常在数秒钟内就有明显改变。 此时的此时的t t波变化具有定位价值，即随后波变化具有定位价值，即随后如出现梗死性如出现梗死性q q波导联与出现波导联与出现t t波改变的导联波改变的导联常一致。通常如处理及时，缺血缓解后常一致。通常如处理及时，缺血缓解后t t波逐波逐渐降低，迅速恢复正常。相反如处理不及时渐降低，迅速恢复正常。相反如处理不及时, ,缺血持续时间过长，则发展到急性心梗的进缺血持续时间过长，则发展到急

10、性心梗的进展期。展期。 图图1a1a 图图1 1 患者女性，患者女性，7070岁。因突发胸闷、胸痛伴冷汗岁。因突发胸闷、胸痛伴冷汗2 2小时小时急诊入院，既往有反复发作，图急诊入院，既往有反复发作，图1a1a为急诊心电图。为急诊心电图。 图图1b1b 经吸氧、扩冠、抗凝、吗啡镇痛等综合处置，症状缓解。经吸氧、扩冠、抗凝、吗啡镇痛等综合处置，症状缓解。图图1b1b为为3030分钟后复查心电图。住院期间多次查心肌酶学均正分钟后复查心电图。住院期间多次查心肌酶学均正常。后经冠脉造影，示左前降支病变严重，即予置入支架。常。后经冠脉造影，示左前降支病变严重，即予置入支架。 据专家观察统计在心肌梗死的超急

11、性期病例中，据专家观察统计在心肌梗死的超急性期病例中，仅单纯出现仅单纯出现t t波高尖者较为少见。往往可同时合并波高尖者较为少见。往往可同时合并有有stst段斜直形抬高和段斜直形抬高和/ /或急性损伤性阻滞。或急性损伤性阻滞。 后者表现在相应导联上有后者表现在相应导联上有qrsqrs波时限延长，波时限延长，qrsqrs波起始顿挫，升肢延缓波起始顿挫，升肢延缓, , 室壁激动时间（室壁激动时间（vatvat）延长延长45ms45ms。其出现常提示病情严重，病死率高。其出现常提示病情严重，病死率高。 缺血性缺血性j j波是心梗超急性期的另一个重波是心梗超急性期的另一个重要指征。可出现在心肌急性缺血

12、发生的同时，要指征。可出现在心肌急性缺血发生的同时，也可稍后出现。持续常短暂，甚至在也可稍后出现。持续常短暂，甚至在1min1min内内有较大的改变。亦可持续较长。有较大的改变。亦可持续较长。 其发生的部位发生常与心肌急性缺血的其发生的部位发生常与心肌急性缺血的部位一致。可单独出现，也可与部位一致。可单独出现，也可与stst段抬高一段抬高一同出现。目前认为，缺血性同出现。目前认为，缺血性j j波不仅是心肌梗波不仅是心肌梗死的超急性期心电图改变的指征，而且是猝死的超急性期心电图改变的指征，而且是猝死预警的心电图新指标。死预警的心电图新指标。 应当强调，心电图诊断超急性期心梗还应当强调，心电图诊断

13、超急性期心梗还存在如下问题：存在如下问题： 在急性心梗超急性期中，临床上能够记在急性心梗超急性期中，临床上能够记录到典型高尖录到典型高尖t t波改变者较为少见。其可能是波改变者较为少见。其可能是部分患者因来诊时较晚，错过了其发生改变部分患者因来诊时较晚，错过了其发生改变的时间窗的时间窗, ,典型的典型的t t波改变已消失或衍变为进波改变已消失或衍变为进展期展期。 部分病例可能为心电图改变不典型，特异性不部分病例可能为心电图改变不典型，特异性不强，仅有轻微的形态和振幅的改变。需要与患者既强，仅有轻微的形态和振幅的改变。需要与患者既往的心电图对比，并在短时间内动态观察往的心电图对比，并在短时间内动

14、态观察, ,才能做才能做出判断。出判断。 需要注意的是，复查心电图时要正确安放胸导需要注意的是，复查心电图时要正确安放胸导联吸球，最好在前次检查的同一位置上，以利对比。联吸球，最好在前次检查的同一位置上，以利对比。超急性期常变化迅速，甚至数分钟内就有显著改变，超急性期常变化迅速，甚至数分钟内就有显著改变，通常应在通常应在10min10min内给予复查。内给予复查。 此外，诊断超急性期心电图改变尚须注意以下：此外，诊断超急性期心电图改变尚须注意以下： 1. 1. 合并心室内阻滞：合并心室内阻滞： 尤其是完全性左束支阻滞，可类尤其是完全性左束支阻滞，可类似心肌梗死，且常掩盖心肌梗死的图形。故合并超

15、急性期改似心肌梗死，且常掩盖心肌梗死的图形。故合并超急性期改变时常不易发现。此时，应结合临床及相关检查变时常不易发现。此时，应结合临床及相关检查, ,过去心电过去心电图图, ,仔细观察还是可提供一些诊断线索，如由继发性仔细观察还是可提供一些诊断线索，如由继发性st-tst-t改改变为原发性变为原发性st-tst-t改变等等。改变等等。 2. 2. 预激综合征合并心肌梗死：预激综合征可以预激综合征合并心肌梗死：预激综合征可以掩盖急性心梗图型，但以下可有助诊断。当其掩盖急性心梗图型，但以下可有助诊断。当其st-tst-t改变与改变与波方向无关时，且符合急性心梗的特征和波方向无关时，且符合急性心梗的

16、特征和演变。当设法消除演变。当设法消除波后可呈心梗特征波后可呈心梗特征。 3. 3. 早期复极综合征：胸导联早期复极综合征：胸导联t t波通常高大，波通常高大，双肢对称，可见双肢对称，可见j j波，可类似超急期心梗。其波，可类似超急期心梗。其时不伴有对应导联改变，且心率增快时可改时不伴有对应导联改变，且心率增快时可改善，心率减慢时改变明显。善，心率减慢时改变明显。 4. 4. 高钾血症：高钾血症可引起高耸高钾血症：高钾血症可引起高耸t t波波须与超急期心梗鉴别。前者多有高钾的病史须与超急期心梗鉴别。前者多有高钾的病史或诱因，多无明显胸痛等症状。其动态变化或诱因，多无明显胸痛等症状。其动态变化不

17、明显，且有高钾的其他心电表现如不明显，且有高钾的其他心电表现如p p波低平波低平或消失、或消失、qrsqrs时限增宽、时限增宽、q-tq-t缩短等，急查血缩短等，急查血钾可助鉴别。钾可助鉴别。 5. 5. 在部分超急性期患者中，由于原有在部分超急性期患者中，由于原有st-tst-t改改变存在，可出现一过性变存在，可出现一过性“伪性改善伪性改善”给心电图诊断给心电图诊断造成困难。此时须参照过去心电图，结合临床和相造成困难。此时须参照过去心电图，结合临床和相关检查，以便确诊。关检查，以便确诊。 6. 6. 位置改变位置改变临床上由于各种原因所致心脏临床上由于各种原因所致心脏位置改变或胸导联吸球位置放置偏移，均可造成位置改变或胸导联吸球位置放置偏移，均可造成st-ts