二级心理咨询师案例报告范例

1、国家职业资格全国统一鉴定心理咨询师文章（国家职业资格二级） 文章类型： 案例报告 文章题目：一例一般心理问题的咨询案例报告 姓 名： XXX 身份证号： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 所在省市： 四川省成都市 所在单位： XXXXXXXXXXXXX 一例一般心理问题的咨询案例报告XXX摘要：X某，女，护士，因被一HIV阳性病员使用过的针头刺伤手指，害怕再次被针刺伤而引发其焦虑、紧张情绪。造成工作中动作慢，效率低，同事不愿和其搭班。根据求助者内心痛苦程度、病程不足3个月、社会功能无明显损坏，可诊断为一般心理问题。经和求助者商量后决定采用合理情绪疗法使求助者对自己的不合理信念有所认识，经过

2、7次咨询，其焦虑、紧张情绪明显缓解, 最终较好地实现了咨询的具体目标和近期目标，促进了求助者的人格健全和心理健康。关键词：一般心理问题 合理情绪疗法 咨询案例报告一、一般资料X某，女， 19岁，汉族，中专文化，某医院护士，未婚，身高155公分左右。X某从小生活在农村，是家中独女，性格较为内向，父母均为农民，初中文化程度，常年在外打工，一年仅春节回家团聚一次，无暇顾及她。X某一直由爷爷奶奶照顾，较为溺爱，生活自理能力差，平素较为胆小。小学、初中成绩一般，初中毕业后进入本市护士学校读护理专业，中专文化。毕业后自荐到某医院从事临床护理工作10个月。家族中无精神病史，本人无重大疾病史，父母身体健康。二

3、、主述和个人陈述主诉：害怕再次发生针刺伤事件，担心被感染到传染病，焦虑、紧张约45天。个人陈述：我是某医院内科护士，参加工作刚10个月，之前已在门诊、肿瘤科转科8个月，较为顺利。目前在内科上班2个月，45天前我在为一名患者输液时，意外被他使用过的针头刺伤左手食指，有少量鲜血流出。当时立即挤出针刺部位血液，并做了消毒处理。因该患者是HIV(艾滋病病毒)阳性病人。虽然当时做了消毒处理，也抽取我的血样作了HIV抗体初筛检测，并给予了齐多夫定和拉米夫定预防口服用药。但自针刺伤事件发生以来，我一直处于焦虑之中，紧张害怕，情绪低落，害怕再次被针刺伤而感染传染病，于是每次去给病员输液我都非常小心谨慎，为一名

4、病员输液要用12分钟左右的时间，因为动作太慢，科室同事不愿意和我搭班，护士长也找过我谈话，但就是克服不了心里的那种焦虑、紧张情绪，无法自控，为此前来求助。三、咨询师观察和了解到的情况1.观察到的情况：求助者衣着整洁，进入咨询室显得步态沉重，坐下后情绪低落，眉头紧皱，双手紧紧握在一起，表情焦虑。该求助者自知力存在，主动求助，未见有明显的精神病性症状。2.了解到的情况：（1）既往史：既往身体健康，无重大器质性疾病史，无手术史，无输血过敏史，无高热抽搐及外伤昏迷史。（2）个人史：独生子女，母孕期营养一般，身体健康，足月剖腹产，幼时生长发育一般。7岁上学，从小学到初中，学习成绩一般，性格较为内向，不爱

5、说话，朋友较少。四、心理测验结果（1）焦虑自评量表SAS：标准分62，显示中度焦虑；（2）抑郁自评量表SDS：标准分49，抑郁情绪不明显；（3）90项症状清单SCL-90测试各因子分如下：躯体化1.6，强迫症状1.7，人际敏感2.3，抑郁1.8，焦虑2.9，敌对1.3，恐怖1.3，偏执1.0，精神病性1.7，其他1.6；总分165；阳性项目数45个。测验结果显示人际敏感、焦虑因子分明显高于常模。五、评估与诊断1、综合以上资料，对该求助者初步诊断是：一般心理问题。2、诊断依据：根据对求助者临床资料的收集，综合其相关因素，家庭中无精神病史，本人无重大疾病史，对症状自知，有主动求医行为，根据精神活动

6、正常与异常的三原则判断，可排除求助者有重性精神病。根据求助者的症状，结合心理测验结果诊断为焦虑情绪，其问题的产生是由于为HIV阳性病员输液，被其使用过的针刺伤而引起，与处境相符，为常形心理冲突，符合一般心理问题的诊断。3、鉴别诊断：1）与精神病性精神障碍相鉴别：求助者对自己的症状有自知力，系主动前来求助，经观察发现无逻辑思维混乱且不伴有感知觉异常及妄想、幻觉，可排除精神病。2）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的初始反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者的心理问题没有对社会功能造成严重影响，持续时间小于2个月，因此可以排除严重心理问题。 3）与焦虑性神经症

7、相鉴别：焦虑性神经症的冲突来源是变形，而该求助者虽然也以焦虑为主要症状，但未严重影响社会功能和逻辑思维，心理冲突为常形，因此可以排除焦虑性神经症。4）与抑郁症相鉴别：该来访者情绪低落，有现实基础，与抑郁症的症状表现和来源完全不同，SCL-90评分不支持，故排除抑郁症可能。4、对该求助者的资料进行整理，得出该求助者产生问题的原因是：（1）生物因素：不明显。（2）社会因素：存在负性生活事件：被HIV阳性病员使用过的针刺伤，并经历了一个月的预防服药及进行血液检测过程。缺少父母监护，自小和爷爷奶奶生活，对求助者个性形成和发展有较大影响，工作经验不足，存在对针刺伤事件发生认知上的偏差，以及社会上对艾滋病

8、的歧视和偏见不能正确认识。刚参加工作不久，朋友较少，缺乏社会支持系统的帮助，未得到护士长、同事的理解和关注。（3）心理因素：缺乏有效的解决问题的行为模式，担心再次被针刺伤而感染血液传播性疾病，需要通过加倍小心延长输液时间来缓解焦虑。被焦虑和紧张的情绪困扰，自身缺乏有效解决问题的行为模式。人格特征：内向，不善与人交流，有事埋在心里，导致同事不愿与其合作。六、咨询目标的制定根据以上的评估与诊断，经双方共同协商，确定如下咨询目标：（一）具体目标：缓解焦虑、紧张的情绪。（二）近期目标：1、改变求助者的非理性观念。首先，咨询师运用专业知识，使求助者正确认识到在护理工作中只要按操作规程规范行为，是不易不发

9、针刺伤事件的，即使意外发生只要正确及时处置也不会感染传染病。其次，使求助者合理看待护士长及同事对自己的评价，促进求助者与周围人的正常人际交往。1）、SAS 测试标准分从62 分降到50 分以下 ；2）90项症状清单SCL-90测验结果总分低于160；阳性项目数小于43个，人际敏感、焦虑因子分低于常模。（三）远期目标：在达到近期目标的基础上，建立合理认知模式，增强其社会适应能力，促进求助者的心理健康和发展。七、咨询方案的制定1.主要咨询方法与适用原理：合理情绪疗法 该疗法认为：使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是对事情的不正确解释和评价。事情本身无所谓好和坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评

10、价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和 困扰。如果某人有正确的观念，他就可能愉快的生活，否则，错误的思想及与现实不符的看法就容易使人产生情绪困扰。因此只有通过理性分析和逻辑思辨，改变造成求助者情绪困扰的非理性观念，并建立起合理的、正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。具体方法是：通过与求助者交谈，找出情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应的诱发性事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行分析，使求助者领悟自己的问题及其与自身的非理性观念的关系。咨询师运用多种技术，帮助求助者修正或放弃原由的非理性观

11、念，并代之以合理的信念，从而消除不良情绪和不适行为。本案例求助者的心理问题表面上是由于被HIV阳性患者使用过的针刺伤后导致服药、检测，才引起了高强度的紧张、焦虑的情绪，实际上真正原因是来自求助者本身对事情的不合理认识和评价所引起的，求助者害怕再次被针刺伤而感染血源性疾病，从而使她在工作中过于小心谨慎而使工作效率下降，并导致同事不愿与其搭班。因此，运用合理情绪疗法，帮助求助者以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以合理的信念代替不合理的信念，帮助求助者减少或消除情绪困扰及行为障碍。2.说明并确定双方的责任、权利与义务求助者的责任、权利与义务:1）责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主

12、动地与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。2）权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的咨询师；有权利提出转介或中止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。3）义务：遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。咨询师的责任、权利和义务：1）责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。2）权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，

13、有权利提出转介或中止咨询。3）义务：向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件；遵守咨询机构有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。3.商定咨询时间、费用：每周一次，每次1小时左右，预计5-6次咨询，本院护士免费。八、咨询过程咨询阶段大致分为3个阶段：（一）咨询关系建立和诊断阶段（第1-2次咨询）1.第1次咨询：采用摄入性会谈收集求助者的有关资料，了解求助者的基本情况、精神状态、行为特点以及求助动机，咨询师通过共情、理解、积极关注等技术与求助者初步建立良好的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。指导她作相关的心理测验

14、SAS、SDS、SCL-90，做出评估和诊断，介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。 2.第2 次咨询：巩固咨询关系，与求助者共同确定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程，签订书面协议。举例说明合理情绪疗法ABC理论，使求助者认识到A、B、C 三者之间的关系。并结合自己的情绪和行为问题去思考自身存在的不合理信念和错误认知模式，布置咨询作业强化求助者对ABC之间关系的理解要求求助者，按照下列表格的模式，尝试把自己所有的问题都表示出来：诱发事件A：被HIV阳性患者使用过的针刺伤，并由此预防服药和需要做血液检测；不良情绪C：焦虑、紧张、情绪低落；不合理信念B：我不能再被针刺

15、伤，否则肯定会感染传染病；同事们不愿和我搭班，都不喜欢我；护士长老是针对我，检查我给病员输液的事情，肯定不喜欢我或是想把我调到其他科室去；我觉得自己什么事也做不好，真是糟糕透了。（二）第二阶段：心理帮助阶段（第3-5次）1.第3次咨询：根据合理情绪疗法对求助者的心理问题进行分析和诊断。通过提问、引导求助者回忆在小学和初中出现了失误时的情绪体验和自我感受，引导求助者进行自我审查，使求助者自己领悟到不是每一件事情失误后都会造成很严重的后果。通过面质提问等技术进一步使求助者认识领悟到这种思维模式是错误的，在这种思维模式下所产生的一些信念是不合理的，列举出求助者情绪困扰和行为不适的具体表现（C）以及与

16、这些反应相对应的诱发事件（A），并对两者之间的不合理信念（B）进行辩论。使求助者领悟到：是信念引起了情绪和行为后果而不是诱发事件本身；自己应该对自己的情绪和行为反应负责；只有改变了不合理信念，才能减轻或消除自身存在的各种症状。要求求助者回去以后完成四道家庭作业。一是继续思考咨询师本次咨询所说的话，分析自己心理问题产生的根源，并作好记录。二是让她从自己工作的科室里让护士长和几个和她一组的同事做一次调查，让她们把对自己的印象写下来，要求在30个字以上。三是去查一些医学资料，针刺伤事件发生的原因以及感染传染病的概率有多少？四是到医院感染科收集一下近年来上报的针刺伤事件有多少？经追踪后确诊衩传染的人有

17、多少？下次咨询时带给咨询师看。2.第4 次咨询：检查评估求助者的家庭作业。实际反馈的结果是：求助者对自己心理问题产生的根源分析比较到位，领悟得比较好。求助者通过调查了解到护士长及同事对她的印象比较好，大多数认为她工作认真仔细，对病人服务态度好，责任心强，静脉穿刺技术好，求助者对得到的这个结果感到高兴，脸上有了灿烂的笑容，她发现大家并没有讨厌她的意思。此外，通过查一些医学资料和到医院感染科查近五年来上报的针刺伤事件的追踪情况，得到的答复也很让她放心，发现事情不象自己想像的那么夸张和糟糕。咨询师和求助者一起分析作业，通过进一步辩论，使求助者修正或放弃原有的不合理信念，并代之以合理的信念。从而使症状

18、得以缓解。继续布置家庭作业：让求助者记录自己下一周中每天的主要情绪和行为，并进行自我分析，找出其支撑的信念，并与不合理信念辩论，学习以合理信念代替不合理的信念。并建议下次咨询邀请护士长同来。 3.第5次咨询：在咨询师指导下，求助者和护士长进行了良好的沟通。求助者向护士长提出了心中的疑问：我觉得护士长老是针对我，总是检查我给病员输液的事情，一定是不喜欢我或是想把我调到其他科室去吧？护士长笑着说：怎么会呢？因为你的输液速度太慢，内科病人多，这种速度病人是会提意见的。我问了这前你转科的两个科室的护士长，以前都是没有这种情况的，我在观察现在你这样到底是什么原因造成的，以便帮助你克服这个毛病。看到护士长

19、鼓励的眼神后，求助者长长地舒了一口气。护士长又说：刚开始工作的时候遇到这样的问题我们都很理解你的心情，但你一定要把自己的顾虑说出来让大家帮忙解决，而不能一个人胡思乱想，并且在你没有完成转科计划之前我是不会把你退回护理部的。求助者开心的笑了。3）第三阶段：结束与巩固阶段（第6-7次） 这个阶段咨询的目的主要是总结、巩固、提高。 1.第6 次咨询：分析家庭作业，巩固前几个阶段所取得的结果，帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念和思维方式，使新的观念得以强化，并对求助者的为人处事、沟通技巧上予以指导，从而使求助者在咨询结束后能利用学到的心理知识、方法技术应对今后生活中遇到的问题，并学会自我调节，提高对情绪的管理能力；能更好地适应现实生