肠梗阻护理业务查房

1、肠梗肠梗阻护理业务查房阻护理业务查房急症病房急症病房 韩丽华韩丽华定义：定义：肠内容物不能正常运行、顺利肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻通过肠道，称为肠梗阻。分类：分类： 1.1.根据肠梗阻发生的根据肠梗阻发生的原因可分为：原因可分为：（1 1） 机械性肠梗阻机械性肠梗阻（2 2） 动力性肠梗阻动力性肠梗阻（3 3） 血运行肠梗阻血运行肠梗阻 2.2.根据肠壁有无血运根据肠壁有无血运障碍可分为：障碍可分为：（1 1）单纯性肠梗阻）单纯性肠梗阻（2 2）绞窄性肠梗阻）绞窄性肠梗阻 3.3.根据部位可分为：根据部位可分为：（1 1）高位梗阻（空肠上）高位梗阻（空肠上段）段）（2 2）

2、低位梗阻（回肠末）低位梗阻（回肠末段和结肠）段和结肠） 4.4.根据梗阻程度可分根据梗阻程度可分为：为：（1 1）完全性肠梗阻）完全性肠梗阻（2 2）不完全性肠梗阻）不完全性肠梗阻病理变化：病理变化：肠管局部变化肠管局部变化：（1 1）肠蠕动增强）肠蠕动增强（2 2）肠腔积气、积液、扩张）肠腔积气、积液、扩张（3 3）肠壁充血水肿、血运障碍）肠壁充血水肿、血运障碍全身性改变：全身性改变：（1 1）体液丧失致水、电解质紊乱与酸碱失衡）体液丧失致水、电解质紊乱与酸碱失衡（2 2）感染、中毒和休克）感染、中毒和休克（3 3）呼吸和循环功能障碍）呼吸和循环功能障碍临床表现临床表现 痛痛 腹痛，阵发性腹

3、部绞痛是机械性肠梗阻的特征，腹痛，阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，持续性阵发性加由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，持续性阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。 吐吐 呕吐，梗阻早起，呕吐成反射性，吐出物为食物呕吐，梗阻早起，呕吐成反射性，吐出物为食物或胃液。高位梗阻呕吐早、频繁，吐出物为胆汁样物。或胃液。高位梗阻呕吐早、频繁，吐出物为胆汁样物。低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物。低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物。 胀胀 腹胀，高位梗阻一般无腹胀，可有胃型。低位梗腹胀，高位梗阻一般无腹胀，可有胃型。

4、低位梗阻腹胀明显，遍及全腹，可有肠型。阻腹胀明显，遍及全腹，可有肠型。 闭闭 停止排便排气，见于急性完全性肠梗阻，但停止排便排气，见于急性完全性肠梗阻，但梗阻初期、高位梗阻、不完全梗阻可有肛门排气梗阻初期、高位梗阻、不完全梗阻可有肛门排气排便。排便。 临床表现临床表现 体征体征 （1 1）全身：单纯性肠梗阻早期，病）全身：单纯性肠梗阻早期，病人全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞人全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可有口唇干燥、眼窝内窄性肠梗阻病人，可有口唇干燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征，以及脉搏细数、血压下降、面色苍水征

5、，以及脉搏细数、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。白、四肢发冷等中毒和休克征象。 （2 2）腹部：机械性肠梗阻时腹部膨）腹部：机械性肠梗阻时腹部膨隆、可见肠蠕动波、肠型，肠鸣音亢进，隆、可见肠蠕动波、肠型，肠鸣音亢进，有气过水声。有气过水声。处理原则处理原则 1 1. .手术治疗手术治疗 2 2. .非手术治疗非手术治疗 禁食。留置胃管进行胃肠减压。纠禁食。留置胃管进行胃肠减压。纠正水、电解质平衡。应用抗生素防正水、电解质平衡。应用抗生素防治感染。禁用强导泻剂，禁用强镇治感染。禁用强导泻剂，禁用强镇痛剂。可予以解痉、低压灌肠等措痛剂。可予以解痉、低压灌肠等措施，密切观察病情变化。施

6、，密切观察病情变化。病例病例患者张桂凤，女，患者张桂凤，女，7979岁，主因腹痛恶心呕吐岁，主因腹痛恶心呕吐2 2天入天入院与院与2015-12-132015-12-13。患者入院前。患者入院前2 2天无诱因出现腹痛恶天无诱因出现腹痛恶心呕吐症状，腹痛为阵发性，恶心伴呕吐，呕吐物为心呕吐症状，腹痛为阵发性，恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，入院前一日排大便一次，量胃内容物，无咖啡样物，入院前一日排大便一次，量多，为硬便，未排气，患者无发热，无胸闷憋气及意多，为硬便，未排气，患者无发热，无胸闷憋气及意识障碍，以肠梗阻收入我科。识障碍，以肠梗阻收入我科。既往分别于既往分别于1 1年前及年前

7、及2 2年前肠梗阻两次，冠心病病年前肠梗阻两次，冠心病病史史1515余年，高血压病史余年，高血压病史3030余年，脑梗死病史余年，脑梗死病史7 7年，遗年，遗留右侧肢体活动不利。留右侧肢体活动不利。2 2型糖尿病病史型糖尿病病史1414年，右脚拇年，右脚拇趾切除术后病史趾切除术后病史3 3年。年。入院情况入院情况： 1.1.一般情况：患者入院时意识清，精神差，右侧肢体活障碍，不能一般情况：患者入院时意识清，精神差，右侧肢体活障碍，不能行走，间断腹痛，大小便可自行控制，需他人协助，皮肤完整，行走，间断腹痛，大小便可自行控制，需他人协助，皮肤完整，无破损，弹性差。无破损，弹性差。T 36.1T 3

8、6.1 P 114P 114次次/ /分分 R 18R 18次次/ /分分 Bp128/78 Bp128/78 ADLADL评分评分2525分，压疮风险评分分，压疮风险评分1313分，跌倒坠床风险评分分，跌倒坠床风险评分4 4分。分。 2.2.查体：腹部膨隆，有一查体：腹部膨隆，有一2020* *20cm20cm脂肪瘤，未见肠型及蠕动波，腹脂肪瘤，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛，叩鼓音，右侧肢体肌张力软，无压痛，叩鼓音，右侧肢体肌张力0 0级，左侧肢体肌张力正常。级，左侧肢体肌张力正常。 3. 3.辅助检查：腹部立位片示肠梗阻，心电图示窦性心动过速，高侧辅助检查：腹部立位片示肠梗阻，心电图示窦

9、性心动过速，高侧壁心肌缺血。壁心肌缺血。 4.4.化验：尿素化验：尿素 26.0mmol/L(1.7-8.3)26.0mmol/L(1.7-8.3) 肌酐肌酐 258.2umol/L(53-97)258.2umol/L(53-97) 尿酸尿酸 528.4umol/L(142-416)528.4umol/L(142-416) BNP 935.9pg/ml(0-150) BNP 935.9pg/ml(0-150) 氯氯 89.3mmol/L(98-106)89.3mmol/L(98-106) 二氧化碳二氧化碳 32.6(21-28)32.6(21-28) 肌酸肌酶同工酶肌酸肌酶同工酶53u/L(0

10、-25)53u/L(0-25)诊断诊断：1.1.肠梗阻肠梗阻2.2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性冠脉综合症）（急性冠脉综合症）3.3.心律失常（窦性心动过速）心律失常（窦性心动过速）4.4.高血压高血压2 2级级5.25.2型糖尿病型糖尿病6.6.陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死7.7.右脚拇指切除术后右脚拇指切除术后治疗治疗 予以下病危，心电监护，予以下病危，心电监护，血压监测，保留胃管，行血压监测，保留胃管，行胃肠减压，灌肠，抗炎，胃肠减压，灌肠，抗炎，抑酸保护胃黏膜对症治疗。抑酸保护胃黏膜对症治疗。2015-12-13病情观察病情观察患者意识清，精神差，间断诉腹部不适

11、，乏力，双下肢轻度患者意识清，精神差，间断诉腹部不适，乏力，双下肢轻度水肿，分别以水肿，分别以1:2:31:2:3液及肥皂水灌肠三次后，排少量大便残渣，液及肥皂水灌肠三次后，排少量大便残渣，排气数次，分别排气数次，分别2 2次经胃管注入石蜡油次经胃管注入石蜡油200ml200ml，夹闭，夹闭3h3h后胃肠后胃肠减压引流出绿色胃液减压引流出绿色胃液650ml650ml，夜间间断排大便，夜间间断排大便2 2次，排气数次，次，排气数次，未见呕吐。未见呕吐。护理诊断护理诊断：1.1.疼痛疼痛 与肠梗阻后肠道蠕动有关与肠梗阻后肠道蠕动有关护理措施：应用解痉药物，按摩腹部，灌肠通便护理措施：应用解痉药物，

12、按摩腹部，灌肠通便评价：患者排气排便，腹痛较前好转评价：患者排气排便，腹痛较前好转2.2.组织灌入不足组织灌入不足 与肠梗阻导致体液丧失有关与肠梗阻导致体液丧失有关护理措施：进行静脉补液治疗护理措施：进行静脉补液治疗评价：患者血压波动正常，未出现组织灌入不足症评价：患者血压波动正常，未出现组织灌入不足症状状3.3.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食水有关与禁食水有关护理措施：予以静脉补充营养护理措施：予以静脉补充营养评价：患者精神差，诉乏力评价：患者精神差，诉乏力4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与肢体活动不利，双下肢水肿与肢体活动不利，双下肢水肿有关有关护理措施：建立

13、翻身卡，护理措施：建立翻身卡，2h2h协助翻身一次，保持皮协助翻身一次，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。肤清洁干燥，床单位整洁。评价：患者受压皮肤完整，颜色正常评价：患者受压皮肤完整，颜色正常5.5.受伤危险受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关助有关护理措施：告知患者家属正确使用床挡，宣教护理措施：告知患者家属正确使用床挡，宣教相关预防跌倒坠床知识相关预防跌倒坠床知识评价：患者未出现跌倒坠床评价：患者未出现跌倒坠床6.6.潜在并发症潜在并发症 肠坏死、腹腔感染肠坏死、腹腔感染护理措施：应用抗炎药物预防感染护理措施：应用抗炎药物预防感染评价：患者未出现体

14、温升高、腹痛加剧等不适评价：患者未出现体温升高、腹痛加剧等不适症状症状7.7.活动无耐力活动无耐力 与禁食，肢体乏力有关与禁食，肢体乏力有关护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动，护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动，予以静脉补充营养予以静脉补充营养评价：患者仍诉肢体乏力评价：患者仍诉肢体乏力2015-12-14病情观察病情观察患者意识清，精神欠佳，腹痛腹胀较前好转，无恶心呕吐，生患者意识清，精神欠佳，腹痛腹胀较前好转，无恶心呕吐，生命体征平稳，经胃管注入命体征平稳，经胃管注入200ml200ml石蜡油夹闭石蜡油夹闭3h3h后引流出少量绿后引流出少量绿色混浊胃液，小便偶尔失禁，大便失禁、

15、次数多，双下肢轻度色混浊胃液，小便偶尔失禁，大便失禁、次数多，双下肢轻度水肿，肠鸣音亢进，诉有饥饿感，乏力，无其他不适。水肿，肠鸣音亢进，诉有饥饿感，乏力，无其他不适。护理诊断：护理诊断：化验化验：葡萄糖葡萄糖15.51mmol/L15.51mmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.7%8.7%（3.2-6.13.2-6.1）甘油三脂甘油三脂2.12mmol/L2.12mmol/L（0-1.720-1.72）1.1.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食有关与禁食有关 护理措施：予以静脉补充营养护理措施：予以静脉补充营养评价：患者精神欠佳，诉乏力，有饥饿感评价：患者精神欠佳，诉乏

16、力，有饥饿感2.2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与肢体活动障碍，大小便失禁有关与肢体活动障碍，大小便失禁有关3.3.受伤危险受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关护理措施：护理措施：2h2h协助翻身一次，及时更换中单，清理排协助翻身一次，及时更换中单，清理排泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。评价：患者受压皮肤完整，颜色正常评价：患者受压皮肤完整，颜色正常护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，宣教相关护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，宣教相关预防跌倒坠床知识，告知离床活动需多人共同协助。预防跌倒坠床知识，告知

17、离床活动需多人共同协助。评价：患者未出现跌倒坠床评价：患者未出现跌倒坠床4.4.活动无耐力活动无耐力 与禁食，肢体乏力有关与禁食，肢体乏力有关护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动，予护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动，予以静脉补充营养以静脉补充营养评价：患者仍诉肢体乏力评价：患者仍诉肢体乏力5.5.体液不足体液不足 与胃肠减压引流胃液，大便次数增多有关与胃肠减压引流胃液，大便次数增多有关护理措施：持续静脉补液治疗护理措施：持续静脉补液治疗评价：患者出入量基本平衡，生命体征平稳评价：患者出入量基本平衡，生命体征平稳6.6.潜在并发症潜在并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 、感染、

18、感染护理措施：应用胰岛素控制血糖，抗炎药物治疗护理措施：应用胰岛素控制血糖，抗炎药物治疗评价：患者意识清，血糖控制可，未出现不适症状评价：患者意识清，血糖控制可，未出现不适症状2015-12-15病情观察病情观察患者意识清，精神欠佳，无恶心呕吐，未诉腹部不适，持续患者意识清，精神欠佳，无恶心呕吐，未诉腹部不适，持续胃肠减压，引流液较前明显减少，双下肢轻度水肿，各项生胃肠减压，引流液较前明显减少，双下肢轻度水肿，各项生命体征，复查立位腹平片示腹腔、肠管内积气并多个小液平命体征，复查立位腹平片示腹腔、肠管内积气并多个小液平面，病情稳定，停病危，继续予以抗炎、补液、抑酸保护胃面，病情稳定，停病危，继

19、续予以抗炎、补液、抑酸保护胃黏膜等对症治疗。黏膜等对症治疗。化验：化验： 尿素尿素 23.19mmol/L(1.7-8.3)23.19mmol/L(1.7-8.3) 肌酐肌酐 133.2umol/L(53-97)133.2umol/L(53-97) 尿酸尿酸 460.1umol/L(142-416)460.1umol/L(142-416) 葡萄糖葡萄糖10.73mmol/L10.73mmol/L 钙钙 1.97mmol/L(2.175-2.925)1.97mmol/L(2.175-2.925) 二氧化碳二氧化碳 40.8(21-28)40.8(21-28) 钾钾 3.2mmol/L(3.5-5

20、.3) 3.2mmol/L(3.5-5.3)护理诊断护理诊断: :1.1.电解质失衡电解质失衡 与禁食，腹泻有关与禁食，腹泻有关护理措施：进行静脉补液，纠正水电解质失衡衡护理措施：进行静脉补液，纠正水电解质失衡衡评价：未出现严重并发症评价：未出现严重并发症2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与禁食有关与禁食有关 护理措施：予以静脉补充营养护理措施：予以静脉补充营养评价：患者精神欠佳评价：患者精神欠佳3.3.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与肢体活动障碍，大小便偶尔与肢体活动障碍，大小便偶尔失禁有关失禁有关护理措施：护理措施：2h2h协助翻身一次，及时更换中单，协助翻身一次，及时更换中单，清理排泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。清理排泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。评价：患者受压皮肤完整，颜色正常评价：患者受压皮肤完整，颜色正常4.4.受伤危险受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关助有关护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，及跌倒护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，及跌倒坠床预防措施，离床活动需多人共同协助坠床预防措施，离床活动需多人共同协助评价：患者未出现跌倒坠床评价：患者未出现跌倒坠床2015-12-16病情观察病情观察患者意识清，精神可，腹胀明显减轻，未诉其他不适