肝组织学逆转能否实现

1、肝组织学逆转能否肝组织学逆转能否实现实现CNRX/TDF/0076/15有效期有效期: 2017年年6月月 缩略词缩略词 ADV: 阿德福韦酯阿德福韦酯 TDF: 富马酸替诺福韦二吡呋酯富马酸替诺福韦二吡呋酯 ECM: 细胞外基质细胞外基质 HSC: 肝星状细胞肝星状细胞 TIMP: 基质金属蛋白酶抑制剂基质金属蛋白酶抑制剂 CPA: 胶原面积百分比胶原面积百分比目录目录 肝纤维化怎么形成的肝纤维化怎么形成的 抗肝纤维化的治疗抗肝纤维化的治疗 抗病毒治疗有机会逆转慢乙肝相关的肝纤维抗病毒治疗有机会逆转慢乙肝相关的肝纤维化病程化病程肝脏纤维化肝脏纤维化 纤维化是肝脏对各种慢性损伤的修复反应，其生

2、化本质是由于纤维化是肝脏对各种慢性损伤的修复反应，其生化本质是由于合成增加和（或）降解减少合成增加和（或）降解减少所导致的细胞外基质过度沉积所导致的细胞外基质过度沉积 肝脏纤维化绝大部分由慢性肝脏疾病引起，病因主要包括病毒、酒精、自身肝脏纤维化绝大部分由慢性肝脏疾病引起，病因主要包括病毒、酒精、自身免疫及代谢性肝病。免疫及代谢性肝病。 肝脏反复损伤和修复导致细胞外基质的代谢平衡更倾向于沉积。肝脏反复损伤和修复导致细胞外基质的代谢平衡更倾向于沉积。 细胞外基质的持续沉积最终导致部分患者发生肝硬化及相关临床结局。细胞外基质的持续沉积最终导致部分患者发生肝硬化及相关临床结局。 肝硬化是组织学的形态定

3、义，表现为异常的肝脏结构，包括纤维条索包围的肝硬化是组织学的形态定义，表现为异常的肝脏结构，包括纤维条索包围的再生结节。再生结节。姚光弼姚光弼.肝脏病学肝脏病学(第二版第二版) Ellie EL, Mann DA. Clinical evidence for the regression of liver fibrosis. Journal of hepatology, 2012; 56: 1171-80.肝脏纤维化形成机制肝脏纤维化形成机制肝星状细胞肝星状细胞 (HSC) 在慢性肝病纤维化形成发展中起主要作用，在慢性肝病纤维化形成发展中起主要作用，HSC被被激活为激活为肌成纤维细胞肌成纤维细

4、胞，大量增殖、合成细胞外基质蛋白从而形成纤维化，大量增殖、合成细胞外基质蛋白从而形成纤维化瘢痕瘢痕肌成纤维细胞其他来源：肌成纤维细胞其他来源：汇管区成纤维细胞、骨髓源性纤维细胞、肝细汇管区成纤维细胞、骨髓源性纤维细胞、肝细胞或胆管细胞上皮间质转化（胞或胆管细胞上皮间质转化（EMT）Ismail MH, Pinzani M. Reversal of hepatic fibrosis: pathophysiological basis of antifibrotic therapies. Hepatic Medicine: Evidence and Research, 2011; 3: 69-80

5、.起始阶段起始阶段扩展阶段扩展阶段形成阶段形成阶段功能受损阶段功能受损阶段 肝脏纤维化降解关键事件肝脏纤维化降解关键事件肌成纤维细胞减少和肌成纤维细胞减少和ECM降解降解去除肝损因素，则随之出现肝脏纤维化清除阶段去除肝损因素，则随之出现肝脏纤维化清除阶段Virginia HG, Scott L. F. Pathogenesis of liver fibrosis. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis., 2011; 6:425-56. 纤维化：一个动态的、可逆的过程纤维化：一个动态的、可逆的过程基质去除标记基质去除标记-型前胶原型前胶原 C肽肽-IV型前胶原型前胶原 N肽

6、肽（7-S胶原蛋白）胶原蛋白）-基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质沉积标记基质沉积标记-型前胶原型前胶原 C末端肽末端肽-型前胶原型前胶原 N末端肽末端肽-TIMP-TGF-IV型胶原型胶原T Asselah, I Bieche, A Sabbagh, et al. Gene expression and hepatitis C virus infection. Gut 2009;58:84658.TA04F1F4目录目录 肝纤维化怎么形成的肝纤维化怎么形成的 抗肝纤维化的治疗抗肝纤维化的治疗 抗病毒治疗有机会逆转慢乙肝相关的肝纤维抗病毒治疗有机会逆转慢乙肝相关的肝纤维化病程化病程 抗纤维化治疗

7、进展及其它抗纤药物抗纤维化治疗进展及其它抗纤药物实验室中有一系列抗纤维化药物作用靶点，但目前均未实现临床转化实验室中有一系列抗纤维化药物作用靶点，但目前均未实现临床转化Ariane M, Sophie L. Cellular mechanisms of tissue fibrosis. 5. novel insights into liver fibrosis. Am J Physiol Cell Physiol, 2013; 305: C789-99.目前阻止肝脏纤维化最有效的方法是病因治疗，治疗或抑制目前阻止肝脏纤维化最有效的方法是病因治疗，治疗或抑制引发肝脏损伤的基础疾病可导致肝脏纤维化

8、、甚至肝硬化的引发肝脏损伤的基础疾病可导致肝脏纤维化、甚至肝硬化的逆转逆转抗抗HBV或或HCV治疗治疗（病毒性肝病）（病毒性肝病）戒酒（酒精性肝病）戒酒（酒精性肝病）放血疗法（血色病）放血疗法（血色病）驱铜（驱铜（Wilson病）病）停药（药物性肝病）停药（药物性肝病）改变生活方式和减重（治疗改变生活方式和减重（治疗NASH肝硬化）肝硬化）免疫调节治疗（自免肝）免疫调节治疗（自免肝）Ismail MH, Pinzani M. Reversal of hepatic fibrosis: pathophysiological basis of antifibrotic therapies. Hep

9、atic Medicine: Evidence and Research, 2011; 3: 69-80.姚光弼姚光弼.肝脏病学肝脏病学(第二版第二版) 去除病因肝纤维化可以逆转去除病因肝纤维化可以逆转去除病因肝纤维化可以逆转去除病因肝纤维化可以逆转肝纤维化病因肝纤维化病因研究研究观察时间观察时间（两次活（两次活检间隔时检间隔时间）间）治疗方案治疗方案病例数病例数纤维化结果纤维化结果CHCPoynard 等18-21月IFN-based 肝硬化153例49%出现肝硬化逆转自免肝 Czaja 等62+/-12月皮质激素+/-免疫抑制剂87例，其中14例肝硬化53% Ishak纤维化评分下降1-6

10、分；4例肝硬化患者出现肝硬化逆转非酒精性脂肪肝Chi-Ming Tai等1年肥胖外科手术18例61.1%纤维化改善原发性胆汁性肝硬化Kaplan等3.5年熊去氧胆酸、秋水仙碱、甲氨蝶呤序贯91例METAVIR评分均值自3降至2.1.Thierry P, John M, Michael M, et al. Impact of Pegylated Interferon Alfa-2b and Ribavirin on Liver Fibrosis in Patients With Chronic Hepatitis C.GASTROENTEROLOGY, 2002; 122: 1303-13. 2

11、02.Albert JC, Herschel AC. Decreased fibrosis during corticosteroid therapy of autoimmune hepatitis. J Hepatol ,2004; 40: 646-52.3.Tai CM, Huang CK, Hwang JC,et al. Improvement of nonalcoholic fatty liver disease after bariatric surgery in morbidly obese Chinese patients. Obes Surg. 2012 Jul;22(7):1

12、016-21.4.Marshall MK, Alan B, Robin R, et al. Methotrexate in patients with primary biliary cirrhosis who respond incompletely to treatment with ursodeoxycholic acid. Dig Dis Sci, 2010; 55: 3207-17.目录目录 肝纤维化怎么形成的肝纤维化怎么形成的 抗肝纤维化的治疗抗肝纤维化的治疗 抗病毒治疗有机会逆转慢乙肝相关的肝纤维抗病毒治疗有机会逆转慢乙肝相关的肝纤维化病程化病程 常用核苷（酸）类似物组织学疗效汇

13、总常用核苷（酸）类似物组织学疗效汇总慢性乙肝长期核苷（酸）类似物治疗中纤维化和肝硬化的逆转慢性乙肝长期核苷（酸）类似物治疗中纤维化和肝硬化的逆转研究核苷（酸）类似物HBeAg状态有组织学结有组织学结果患者人数果患者人数/入组人数入组人数疗程（年）纤维化评分下降纤维化评分下降的患者数量（的患者数量（%）肝硬化逆转的患者人数（%）Dienstag等(2003)拉米夫定阳性63/267312/19例（例（63%）基线桥接纤维化基线桥接纤维化8/11 （73%）Rizzetto等(2005)拉米夫定阴性48/7638/18例（例（44%）基基线桥接纤线桥接纤维化维化3/6 （50%）Hadziyann

14、is等(2006)阿德福韦酯阴性46/1254-529/46（63%）3/4 （75%）Chang等(2010)恩替卡韦阳性和阴性57/679550/57（88%）4/10 （40%）Marcellin等(2012)替诺福韦替诺福韦阳性和阴性348/6415176/348（51%） 71/96 （74%）Anna SL. Hepatitis: Long-term therapy of chronic hepatitis B reverses cirrhosis . Nat Rev Gastroenterol Hepatol., 2013; 10(4): 199-200.以上数据来自非头对头研究

15、lAnna Lok在在2013年年Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology上发表了对上发表了对替诺福韦酯替诺福韦酯 5年肝硬化逆转年肝硬化逆转研究研究的的评论评论，称，称“这项研究是这项研究是迄今迄今为止为止同时同时拥有基线和拥有基线和核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物治疗治疗3-5年年后肝活检结果后肝活检结果，且，且慢慢性性乙肝病例数最大的研究乙肝病例数最大的研究所有组织学标本由所有组织学标本由同同一位病理学家阅片一位病理学家阅片，而他对于活检的时间并不知情，从而减少，而他对于活检的时间并不知情，从而减少潜在潜在偏倚偏倚由于具有由于具有大

16、样本配对大样本配对的肝活检病例数，其逆转肝纤维化和肝硬化的的肝活检病例数，其逆转肝纤维化和肝硬化的结果是确切的结果是确切的”Anna SL. Hepatitis: Long-term therapy of chronic hepatitis B reverses cirrhosis . Nat Rev Gastroenterol Hepatol., 2013; 10(4): 199-200.TDF 300 mg(HBeAg- 250例例HBeAg+ 176例例)ADV 10 mg(HBeAg-125例例HBeAg+ 90例例)开放标签开放标签 TDF 300 mg 每日一次每日一次肝活检时间肝

17、活检时间8543012研究时限（年）研究时限（年）主要研究终点：48周血清HBV DNA400拷贝/ml和组织学改善的患者比例组织学改善：Knodell坏死性炎症评分下降2分且肝纤维化未加重阻止肝纤维化：Ishak评分降低1分1.Patrick M, E.Jenny H, Maria B, et al. Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Adefovir Dipivoxil for Chronic Hepatitis B. N Engl J Med, 2008; 359: 2442-55.2.Patrick M, Edward G, Maria B, e

18、t al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75.FTC/TDF在中国并未被批准用于治疗慢乙肝患者在中国并未被批准用于治疗慢乙肝患者 CHB患者患者2:1随机分组随机分组TDF治疗慢乙肝初治患者治疗慢乙肝初治患者102、103研究研究641例患者接受随机治疗例患者接受随机治疗634例患者提供了基线

19、肝脏活检数据例患者提供了基线肝脏活检数据615例例(96%)完成了完成了48周的双盲研究周的双盲研究585例例(91%)进入开放进入开放标签期标签期489例（例（76%）完成了）完成了第第5年的开放标签期研年的开放标签期研究究348例（例（54%）有第）有第5年年（第（第240周）的活检标本周）的活检标本48周的双盲治疗期间，26例（4%）患者终止治疗，未接受肝脏活检 9例失访 7例由于安全性、耐受性或有效性原因 7例撤回同意书 3例违反研究方案30例（5%）没有进入开放标签期（10例有活检标本） 4例拒绝参加延伸期研究 3例失访 2例发生血清转换 21例撤回同意书96例(15%)在第5年前终

20、止研究 25例失访 15例由于安全性、耐受性或有效性原因 10例由于研究者的决定 4例违反研究方案 8例发生血清转换 33例撤回同意书 1例因申办方终止研究141例（22%）完成了第5年的研究，但没有肝脏活检治疗治疗5年组织学评估人群分析年组织学评估人群分析Patrick M, Edward G, Maria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up stu

21、dy. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75.348例例在基线和在基线和5年均接受肝活检年均接受肝活检96例例在基线时为肝硬化在基线时为肝硬化(Ishak评分评分5)252例例在基线时无肝硬化在基线时无肝硬化(Ishak评分评分4)基线基线治疗治疗5年年71例（例（74%）无肝硬化无肝硬化25例肝硬化240例（例（95%）改善或未加重改善或未加重12例肝例肝纤维化加重纤维化加重9例例 Ishak评分评分升高升高1分分3例肝硬化例肝硬化替诺福韦酯替诺福韦酯治疗基线有或无肝硬化患者治疗基线有或无肝硬化患者5年后肝组织学年后肝组织学改善改善情况情况*逆转肝硬化（ regre

22、ssion of cirrhosis）定义为基线肝硬化患者治疗后Ishak评分下降1分且组织学检测已无肝硬化 替诺福韦酯治疗替诺福韦酯治疗5年组织学改善情况年组织学改善情况Patrick M, Edward G, Maria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75. Ishak

23、评分评分 2的患者的患者: 基线为基线为39% ，5年时上升至年时上升至63% Ishak 评分评分 4的患者的患者: 基线为基线为38% ，5年时下降至年时下降至12% 肝硬化患者肝硬化患者(Ishak评分评分 5): 基线为基线为28%，5年时降至年时降至8%*进行了基线和进行了基线和5年肝穿的患者；其中年肝穿的患者；其中344例进行了基线、例进行了基线、1年、年、5年的肝年的肝穿基线1年5年*N=348Ishak 评分评分患者百分比（患者百分比（%）38%39%12%63%替诺福韦酯治疗替诺福韦酯治疗5年年 纤维化分期明显改善纤维化分期明显改善Patrick M, Edward G, M

24、aria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75.基线基线Ishak评分较高的患者仍能评分较高的患者仍能获得组织学改善获得组织学改善 87%的患者获得了组织学改善的患者获得了组织学改善 51%纤维化程度减轻（纤维化程度减轻（P0.0001）基线基线 Ishak评分大于评分大于2分

25、的患者中有超过分的患者中有超过91%出现组织学改善出现组织学改善 252例基线无肝硬化的患者中有例基线无肝硬化的患者中有3例进展为肝硬化（例进展为肝硬化（P0.0001）无组织学改善组织学改善基线基线Ishak纤维化评分纤维化评分患者比例（%）N=348组织学改善：组织学改善：Knodell坏死坏死性炎症评分减少性炎症评分减少 2分，且没分，且没有纤维化的加重有纤维化的加重.纤维化程度减轻：纤维化程度减轻：Ishak评评分下分下 降降1分分Patrick M, Edward G, Maria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment

26、with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75.有配对肝穿刺标本的患者中有配对肝穿刺标本的患者中28% (96/348)基线肝组织学显示肝硬化基线肝组织学显示肝硬化96例基线肝硬化患者（例基线肝硬化患者（Ishak评分评分56）中，）中，74%（71/96）肝硬化逆转；）肝硬化逆转；58%（56/96）的患者）的患者Ishak评分减少评分减少3分以上分以上基线肝硬化患者基线肝硬化患者24

27、0周周Ishak纤维化评分的变化纤维化评分的变化N=96N=24N=14N=41N=15N=1N=1Ishak纤维化评分变化纤维化评分变化基线肝硬化的患者基线肝硬化的患者TDF治疗治疗5年年74%肝硬化逆转肝硬化逆转Patrick M, Edward G, Maria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381

28、(9865): 468-75.*逆转肝硬化逆转肝硬化（ regression of cirrhosis）定义为基线肝硬化患者定义为基线肝硬化患者治疗后治疗后Ishak评分下降评分下降1分且组织学检测已无肝硬化分且组织学检测已无肝硬化替诺福韦治疗替诺福韦治疗5年年慢乙肝患者肝组织形态学定量评估慢乙肝患者肝组织形态学定量评估(CPA) 为了更精确的、定量的检测肝纤维化的动态变化，对为了更精确的、定量的检测肝纤维化的动态变化，对102、103研究，研究，344例患者在基线、例患者在基线、48周、周、240周的肝组织活检进行天狼星红染色以检测胶原周的肝组织活检进行天狼星红染色以检测胶原面积百分比（面积

29、百分比（CPA， collagen proportionate area）1。 已有研究表明，已有研究表明，CPA和组织学分期、肝静脉压力梯度、肝硬度具有明显的和组织学分期、肝静脉压力梯度、肝硬度具有明显的相关性相关性2。尤其重要的是，。尤其重要的是，CPA可以预测部分肝硬化患者临床结局可以预测部分肝硬化患者临床结局3。1. Zachary D. Goodman, Nezam H. Afdhal, Maria Buti, et al. Morphometric Assessment of Quantitative Collagen and Liver Fibrosis in Patients

30、with Chronic Hepatitis B (CHB) Treated for up to Five Years with Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF). AASLD, 2013; Washington. #820. 2. Calvaruso V, Burroughs AK, Standish R,et al. Computer assisted image analysis of liver collagen:Relationship to Ishak scoring and hepatic venous pressure gradient.H

31、epatology 2009;49:1236 44. 3.Tsochatzis E,Bruno S, Isgro G, et al. Collagen proportionate area is superior to other histological methods for sub-classifying cirrhosis and determining prognosis. J Hepatol. 2014 May;60(5):948-54.CPA的变化的变化基线、基线、48周、周、240周进入评估的合周进入评估的合格样本分别为格样本分别为121、113和和126张。张。结果：结果：慢

32、乙肝患者肝组织慢乙肝患者肝组织CPA随治疗明显随治疗明显减少。减少。替诺福韦治疗替诺福韦治疗5年年慢乙肝患者肝组织慢乙肝患者肝组织CPA减少减少1.Patrick M, Edward G, Maria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75 2. Zachary D. Goodm

33、an, Nezam H. Afdhal, Maria Buti, et al. Morphometric Assessment of Quantitative Collagen and Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis B (CHB) Treated for up to Five Years with Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF). AASLD, 2013; Washington. #820.胶原面积百分比胶原面积百分比 (%)替诺福韦酯治疗替诺福韦酯治疗5年年基线肝硬化患者基线肝硬化患

34、者CPA减少减少结果：结果：肝硬化患者中平均肝硬化患者中平均CPA从基线的从基线的7.78%下降下降至至240周的周的4.07% (p0.0001)平均平均CPA下降率：肝硬化逆转患者下降率：肝硬化逆转患者 vs 持续持续肝硬化患者为肝硬化患者为42% VS 17%结论：结论：TDF治疗治疗5年，持续肝硬化和肝硬化逆转患者年，持续肝硬化和肝硬化逆转患者CPA均减少。提示随着均减少。提示随着TDF治疗时间延长，治疗时间延长，持续肝硬化患者可能也有机会获得肝硬化逆持续肝硬化患者可能也有机会获得肝硬化逆转。转。基线肝硬化的基线肝硬化的96例患者，对比例患者，对比71例肝硬化逆转例肝硬化逆转 和和25

35、例持续肝硬化患者的例持续肝硬化患者的CPA变化变化肝硬化患者CPA变化持续肝硬化患者肝硬化逆转患者1.Patrick M, Edward G, Maria B, et al. Regression of cirrhosis during treatment with tenofovir disoproxil fumarate for chronic hepatitis B: a 5-year open-label follow-up study. Lancet, 2013; 381(9865): 468-75 2. Zachary D. Goodman, Nezam H. Afdhal, Ma

36、ria Buti, et al. Morphometric Assessment of Quantitative Collagen and Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis B (CHB) Treated for up to Five Years with Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF). AASLD, 2013; Washington. #820.88例例在基线和在基线和5年均接受肝活检年均接受肝活检22例例在基线时为肝硬化在基线时为肝硬化(Ishak评分评分5)66例例在基线时无肝硬化

37、在基线时无肝硬化(Ishak评分评分4)基线治疗5年19例(86%)无肝硬化3例例肝硬化肝硬化62例(94%)改善或未加重4例肝例肝纤维化加重纤维化加重替诺福韦酯治疗基线有或无肝硬化患者5年后肝组织学改善情况亚裔患者组织学数据亚裔患者组织学数据102&103研究研究Naoky CT. Viral Suppression and Cirrhosis Regression with Tenofovir Disoproxil Fumarate in Asians with Chronic Hepatitis B. Dig Dis Sci, 2014; 9: 1-9.在亚裔患者中的组织学应答在亚裔患者中的组织学应答和非亚裔患者相当和非亚裔患者相当88例亚裔患者（例亚裔患者（47%）同时有基线和）同时有基线和240周的肝穿数据周的肝穿数据66例基线非肝硬化患者中，例基线非肝硬化患者中，30例（例（46%）组织学改善，）组织学改善，32例（例（49%）未改变，）未改变，4例（例（6%）肝纤维化程度）肝纤维化程度进展进展22例基线肝硬化的患者中，例基线