胆道术后T管拔管意外的临床分析

1、胆道术后t管拔管意外的临床分析作者：梅军徐永宏邵初晓王剑董华王长春【关键词】胆道术后拔t管后胆漏致胆汁性腹膜炎是胆道术后少见并发症，但一旦 发生后果严重1。除外胆漏并发症之外，还有t管拔管困难的 情况发生。本次研究将此二种胆道术后并发症称为t管拔管意外。20 年间t管拔管意外发生率为3.80%.本次研究对其发生原因、处理及 预防作一分析讨论。1资料与方法11 一般资料 选择温州医学院附属第五医院丽水市中心医院肝胆 外科自1986年至2006年间共行胆总管t管引流术患者1054例，术 后拔t管发生胆漏32例，拔管困难8例，共40例。40例t管拔管 意外患者，其中男性29例，女性11例，年龄29

2、83岁，平均(51. 35±6. 51 )岁。胆漏者拔管时间1173d,平均(17. 32 ±1.42) d0拔管困难者拔管时间4085d，平均( 65. 74 ±9. 87) do其中单纯胆总管结石19例、胆总管结石伴肝内结石11例、胆囊结石伴胆总管结石10例。合并胆管炎10例、糖尿病5例、肝硬化低蛋白血症9例、贫 血5例。长期服用糖皮质激素1例。择期手术29例，急诊手术11例。 开腹手术39例，腹腔镜手术1例。所用t管中32例为乳胶管，8例 为硅橡胶管。1. 2诊断标准t管拔管意外包括t管拔管胆漏和t管拔管困难。 依据有胆道手术史、临床上有腹痛表现、腹膜炎体征

3、、腹腔穿刺抽出 胆汁样液体、窦道造影(沿腹壁t管引流口插入导尿管行碘造影)， 造影剂溢入腹腔即可诊断为胆漏。而t管拔管时不能按常规方法拔 出，需要反复多次或者需要经t管与痿管间隙注射润滑剂者甚至手术 等方法才能取出t管者，可诊断为t管拔管困难2, 3。13临床表现32例胆漏者拔t管后均出现右上腹疼痛，随后扩展 至右下腹。其中12例腹痛扩至全 腹，9例出现面色苍白、出冷汗， 右上腹肌紧张、压痛、反跳痛31例。拔管后腹痛发生时间：22例在 05h内，9例在5h内，有1例在拔管后30h出现腹痛症状。8例拔 管困难者拔管时间均超过40d,最长85d,平均( 65. 74 ±9. 87) do

4、 其中3例有皮肤、巩膜黄染，1例伴有低热。1.4治疗方法27例患者在出现腹痛后立即经原窦道放置带侧孔的 气囊导尿管或皮管引流，见胆汁流出后采用负压引流，同时给予抗感 染、补液、对症治疗。其中有2例采用纤维胆道镜经痿管孔插入探查 痿管情况，发现痿管破口，经胆道镜操作管道置入导丝，将气囊导尿 管顺导丝经痿管破口插入腹膜腔，再将气囊注气10ml,轻轻回拔导 尿管以扩张的气囊封闭痿管破口，并压迫痿管近端，促进痿管闭合。 3例采用经原痿管插入双腔引流管持续负压吸引，获得成功。另有2 例肝内胆管扩张合并乳头狭窄者行内窥镜下括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy , est )、

5、内镜 逆行胆 管引流 (endoscopic retrograde bi 1 iary drainage, erbd )治疗，并辅以 原窦道双腔管引流。2结果本次研究共有20例患者在上述处理24h后，腹痛症状明显好转，48h后症状基本消失。另有7例腹痛范围逐渐波及全腹而中转手术治 疗。共有20例胆漏、6例t管拔出困难病人经保守治疗后痊愈。12例 胆漏者以及2例t管不能拔出者行再次开腹手术治疗，除1例高龄糖 尿病患者死亡外，其余都治愈。本次研究中的12例胆漏并发症病人(含7例中转开腹者)因胆漏 发生后腹膜炎范围较大或经保守治疗后无好转(放置引流后腹痛症状 无缓解，引流管无液体流出，b超提示腹腔大

6、量积液)而行剖腹手术 引流。术中发现胆管壁撕裂1例、窦道过长中段撕裂3例、窦道与腹 壁间撕裂4例，1例行腹腔镜胆总管切开取石t管引流术的患者其窦 道壁较薄弱，1例糖尿病患者窦道完全未形成，2例窦道中段撕裂伴 胆总管结石残留。此12例患者中重新行t管引流并在肝下放置腹腔 引流管治疗11例；1例术前经t管胆道造影证实胆总管内无结石残留 且下端通畅，而行t管窦道近端结扎、腹腔皮管引流。8例拔管困难病人中6例经反复多次拔管、t管与痿管间隙内注入少量无菌石腊油或地卡因凝浆润滑或经t管用钝头导丝反复通戳，并 反复辅以经t管0.9%氯化钠注射液冲洗胆道，驱除t管短横臂中的 结石后得以拔出。另有2例病人经上述

7、处理后仍不能拔出，则采用开 腹手术方法取出t管，术中发现胆总管内及t管横壁内有较多大小不 等的结石驻留，经胆总管取石重置t管。3讨论本次研究回顾性总结分析40例胆道术后t管拔管意外的原因后， 认为造成t管拔管后胆漏的因素主要有三个方面：医源性因素。未 能很好地处理高龄病人的慢性疾病，如贫血、糖尿病、慢性心肺疾患、 腹水、低蛋白血症和长期使用糖皮质激素者等;拔t管时操作粗暴， 致使胆管壁切开缝合处再次被撕裂;置放t管时，修剪欠妥，双臂过 粗，拔管时双横臂合拢后直径过粗，超过单一管腔的大小而导致窦道 撕裂;置入t管后，缝合胆管壁时不慎缝住了 t管，则在拔管时可造 成胆管壁撕裂;t管放置时在体内的行

8、程过长、过弯曲，在拔管时t 管所受阻力明显增大等；肝内外胆道存在可能导致梗阻的因素。如 胆总管下端由于残石或炎性乳头炎所致的梗阻。通过t管造影及胆道 镜检查可以明确；窦道是否牢固全程形成，特别是硅胶或聚氯乙材 料的t管时，容易造成痿管形成不良的情况，拔管时间过早，围绕t 管周围的痿管壁尚未形成4。近年来，还发现腹腔镜手术是t 管拔管后胆漏的原因之一 5。胆漏发生后，采用何种治疗方法需视病人的具体情况决定。局限 性的胆汁性腹膜炎一般先行经t管痿管放置带侧孔的皮管引流，针对 不同的病人可以采用纤维胆道镜探查置管引流，也可以附加erbd治 疗。如果使用得当，保守治疗与再次手术治疗同样能取得很好的疗效

9、 6。在保守治疗过程中应密切观察腹痛症状及腹部体症的变化， 做好随时手术的准备。凡在观察过程中，病情无好转或加重者，如腹 痛范围扩大、加重，体温升高，白细胞15x10 9 /l以上者或者有腹 部脓肿形成预计不能自行吸收者，或者出现中毒性休克者，应尽早中 转开腹手术治疗7。手术的目的主要是重置t管，冲洗腹腔，做好引流。手术时可能 面对局部术野粘连导致胆管或t管痿管显露困难的情况;胆管损伤缺 血坏死的可能;术后再次拔t管出现意外的可能。对于拔管前已作胆 道造影，或术中有条件作纤维胆道镜检查者，证实无胆道残留结石， 胆总管开口无狭窄而近端痿管形成完整者，则可作t管痿管断端或近 段痿管的缝扎处理6,污

10、染腹腔冲洗引流，而不必再作t管胆 道引流。t管拔出困难原因除了前面提到的一些与拔管后胆漏相 同的原因之外，还有以下一些容易被忽视的原因：如t管在体内放置 时间过长。本次研究中8例拔管困难者术后置管均超过一个月，而t 管作为异物，容易在其周围尤其是t管横臂管腔内形成结石，或者近 端胆道的残留结石或新生结石在t管横臂的半开放管腔驻留，拔管时 造成结石与t管横臂连动，导致横臂不能合拢，难以拔出。有研究报 道蛔虫钻入t管长臂导致横臂不能合拢，t管不能拔出，最后以手术 方式取出t管3。大多数t管拔管困难者可经多次反复拔管，并对t管施以持续外 力拔管可获成功。如果是t管遭遇误缝时，通过持续外力作用，缝线

11、可对胆管壁组织形成剪切，从而拔除t管困难8。也可用钝头 导丝经t管反复通戳，并反复辅以经t管0. 9%氯化钠注射液冲洗胆道，驱除t管短横臂中的结石，以利t管拔出。此外也可在t管与痿管间隙内注入少量无菌石腊油或地卡因凝浆，润滑，以利拔出。如果经上述方法反复应用无效，甚至于t管长臂断裂，则需行开腹手术取 管。取管后一般需重置t管引流。减少胆道术后t管拔管意外的发生重在预防。有研究报道:综合 20家医院126例发生胆漏的资料表明：胆漏大多数发生在术后1个月 以内(88.10%),且多数集中在1421d之间( 80.23%), 2230d (19.77%), 1个月以后仅占11.90%,而12个月内发

12、生率明显下降 (10. 31%)9。本次研究结果提示t管拔管时间应个体化:对于高龄合并慢性疾病者，建议延长拔管时间至12w以后。当置管时间延 长至4至8w以上者，需定期行经t管胆道冲洗，以去除胆管内新形 成的小结石、脓絮及从十二指肠内返流的食物残渣等异物。置管应注 意修剪t管双臂不能太粗，以免拔管时撑破痿管。本次研究结果建议 横臂的纵向修剪应超过管径的50%。以避免结石诊断3，4。dfsp的组织学来源于真皮层肿瘤，主要成分是梭形细胞，象车轮 一样辐射状排列。镜下可见向脂肪层蔓延,侵入脂肪层如蜂窝状特征。 核分裂相对少见。皮损组织活检可见真皮梭形浸润皮下脂肪层导致蜂 窝状浸润。皮肤和皮下的浸润可

13、以远离原发病灶，如果首次切除不彻 底可能导致肿瘤复发。dfsp有时可表现出良性神经系统肿瘤如神经 纤维瘤的特征，容易误诊，免疫组织化学染色cd34阳性有助诊断。 在怀疑dfsp而依据不足时，应将皮损完全切除以免延误治疗5。肿瘤转移的发生率低于5%。肿瘤转移发生在多次复发以后，可能 与多次不完全切除肿瘤是刺激肿瘤通过血道转移。主要是转移至肺部 和淋巴结，其他部位有脑转移、骨转移6，7。原发或复发的dfsp的最佳治疗方法是手术切除。手术治疗采用大 范围的切除，或使用mohs显微外科手术(mohs micrographic surgery, mms )o建议术中送冰冻切片以明确诊断及了解手术切缘是

14、否阳性，如果切缘阳性，需再扩大手术范围。本次研究中发生复发的 5例患者均切缘阳性。放疗适用于原发肿瘤，不适宜手术治疗或多次 复发的肿瘤，照射范围包括原发肿瘤瘤体、术后疤痕和周围正常皮肤 35cm。总剂量6070gy,单次剂量2gy,每周5次8。化疗 只是在肿瘤转移和复发的时候才被使用，作用不确切。最初的手术切除是主要的预后因素。患者接受第一次手术切除时 候如果没有明确诊断或切缘不够大，复发率约43%。手术切缘距离肿 瘤5cm远的患者复发率为0%。采用mms手术治疗dfsp的复发率为 16%。目前认为mms手术或手术切缘距离肿瘤至少3cm以上有望治愈 dfsp 9 。【参考文献】ibendix-

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