肝门部胆管癌外科治疗的临床研究

1、肝门部胆管癌外科治疗的临床研究作者：王激扬 刘惠芳 张克伟【摘要】目的探讨肝门部胆管癌外科切除的 临床价值。方法回顾性分析49例肝门胆管癌病例的临床资料，观察手术方式与 患者预后的关系。结果本组49例肝门部胆管癌患者中，根治性切除27例(55. 1%), 姑息性切除14例(28. 6%),无法切除8例(16. 3%);根治切除组1、3、5年生存 率分别为66. 7%, 40. 7%, 25. 9%;姑息性切除组1、3、5年生存率分别为28. 6%, 7. 1%, 0. 0%;无法切除组1年生存率仅为12. 5%。术后并发症：胆漏3例(根 治性2例，姑息性1例)，消化道出血1例。结论肝门部胆管癌

2、的外科切除优于 其他治疗方式，而根治性切除是提高生存率的有效方法。【关键词】肝门部胆管癌；外科切除abstract objective to investigate the clinical value of surgical resecting for hilar cholangiocarcinoma. methods the clinical data of 49 patients with hilar bile duct carcinoma was analyzed retrospectively, and the relationship between operative proce

3、dures and patients prognosis was observed.results among 49 patients with hilar cholangiocarcinoma, 27 cases (55. 1%) underwent radical resection, 14 cases(28. 6%) underwent palliative resection, and 8 cases (16. 3%) missed the chance of surgical resection. the cumulative survival rates at the 1st, 3

4、rd and 5th year after radical resection were 66. 7%, 40. 7%, and 25. 9%respectively, but that of pal 1 iat ive resect ion were 28. 6%, 7. l%and 0. 0%respect ively (p&l t; 0. 05); survival rates at the 1st in no-operative group was only 12.5%.postoperative complications: 3 cases developed bile le

5、akage ,including radical resection 2 cases and pal 1iative resection 1 cases; 1 case developed digestive tract bleeding. conclusion the surgical resection of hilar cholangiocarcinoma surpasses the other therapy, and radical resection is an effective methods of improving survival rate.key words hilar

6、 cholangiocarcinoma; surgical resection肝门部胆管癌是胆道系统较常见的肿瘤类型，因其位置较深及肝门部特殊的 解剖关系，使得肿瘤极易侵犯肝门部血管和肝实质，从而增加手术切除的难度。 近年来，随着影像技作者单位：250001山东中医药大学第二附属医院外三科术的发展、特别是msct的应用，肝门部胆管癌早期诊断率增高，其手术切除 率亦有所增加，患者的生存期得到了改善。1998年2月至2007年12月我科对49 例肝门部胆管癌进行手术治疗，取得较满意疗效，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料本组49例均为本堕手术治疗并经病理证实的肝门部胆管癌患 者，其中男21例

7、，女28例，年龄39一74岁，平均54. 5岁。临床表现：黄疸39 例(79. 6%),右上腹痛23例(46. 9%),发热19例(38. 8%),乏力、纳差13例(26. 5%), 皮肤瘙痒41例(83. 7%),体质量减轻或消瘦17例(34. 7%),腹部肿块4例(8. 2%)。合并胆囊和或胆道手术史者6例（12. 2%）,肝硬化3例（61%）。1. 2辅助检查丙氨酸转氨酶升高21例（42. 9%）,碱性磷酸酶升高18例 （36. 7%）,血清胆红素升高43例（87. 8%）; ca125升高7例，癌胚抗原（cea）升 高5例，ca19-9升高4例。超声检查27例，提示肝门部胆管梗阻19例

8、（70. 4%）, 其中诊断肝门部胆管占位11例（57. 9%）、肝门部结石6例（31. 6%）、建议进一步 检查2例（10. 5%）; ct检查40例，诊断胆管癌32例（80%）; ercp检查31例，诊 断胆管癌29例（93. 5%）、胆管炎2例（6. 5%）,合并胆总管结石7例；mrcp检查 15例，均提示肝门部胆管梗阻、占位，合并胆总管结石5例。1. 3临床分期及分型tnm分期1： i期24例（49. 0%）、ii期16例（32. 6%）、 iii期9例（18. 4%）、iv期0例（00%）。bismuth分型2 ： i型（肿瘤距肝总管起 始部向远端>2 cm） 15例,

9、ii型（肿瘤距肝总管起始部向远端2 cm） 14例, iii型（左右肝管汇合部）9例，iv型（左肝管或右肝管）7例，v型（左或右肝管分 支处）4例。1. 4手术方法开腹后首先详细探查肝门部，以明确肿瘤的边界、浸润肝脏 的范围、以及肿瘤与肝动脉、门静脉的关系。根据胆管癌的bismuth分型选择不 同的手术方式：i型及ii型仅切除病变胆管，而无需联合肝段切除；iii、iv型需 切开方叶探查，且癌肿能否切除及切除后胆道重建取决于近端胆管的长度。对于 能够明确切除的肿瘤应行根治术，即包括肿瘤在内的大部分肝外胆管及胆囊切除、 肝十二指肠韧带的骨骼化、适当的肝y切除、肿瘤上缘足够的肝管近端切距及胆 道重建

10、；肝管上切缘距肿瘤上缘0. 5一10 cm,下切缘平胰头上缘；肝固有动脉 或门静脉侵犯者将其切除后整形或端端吻合。对于不能明确切除者行姑息性切除 或仅行经皮经肝放置引流管、胆管支架或旁路肝内胆管空肠roux-en-y吻合。1. 5统计学方法 采用spss 12. 0统计学软件，平均生存时间的比较采用t 检验，生存率的比较采用x2检验；p<0. 05提示差异有统计学意义。2结果本组49例根治性切除27例，切除率为55. 1%;姑息性切除14例，切除率 为28. 6%, 8例无法切除，占16. 3%。术后病理分型：腺癌占95. 9%,其中高分 化腺癌25例（53. 2%）,中分化腺癌

11、13例（27. 7%）,低分化癌9例仃9. 1%）;鳞 癌（4. 1%）。_本组全部病例获得随访，随访期限16一72个月。术后发生胆漏3例，其中根 治性2例，姑息性1例；消化道出血1例。围手术期无1例发生死亡。根治性切 除中位生存期30. 2个月，非根治性切除组中位生存期10. 8个月，两组平均生 存时间根治组（32. 7 ±5. 3）个月，姑息组（10. 4±1. 7）个月比较差异 有统计学意义（t=4. 207, p<0 01）;根治性切除组1、3、5年生存率分别为 66. 7%、40. 7%、25. 9%,明显优于非根治性切除组的28. 6%、7. 1%

12、、0. 0%（x 2=5. 381、5. 027、4. 377, p< 0. 05）。3讨论肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口以占的胆管，包括肝总管、左右肝管汇 合部和左右肝管，约占肝外胆管癌的58. 4%一750%3。病理上绝大多数为腺癌, 少部分为鳞癌。本组49例肝门部胆管癌中腺癌占95. 9%,鳞癌仅为4. 1%。肝门 部胆管癌因生长部位特殊、加上其侵袭性的生长方式，曾被认为是无法根治性切 除的恶性肿瘤。随着现代影像术的发展和手术方式的改进，使得肝门部胆管癌的 诊断和治疗取得了重大进展，患者的生活质量和生存期有了较大改观。胆管癌的诊断主要依赖于影像学检查，包括无创性检查（超声

13、、msct、mrcp） 和有创性检查(ptc、ercp) o超声可显示肝内胆管扩张及梗阻的位置，但不能评价 胆管受侵的范围和手术可切除性。msct具有强大的后处理功能，能够准确显示胆 道梗阻的部位，以及肿瘤与邻近血管、脏器的解剖关系，能够较好地评价肿瘤的 可切除性。同样mrcp亦能清晰显示肿瘤的部位、范围及梗阻上下端的情况，有助 于指导外科手术治疗。ercp的优势在于获取肿瘤组织学类型，但不能评价胆管周 围的情况;而经皮肝穿刺胆管造影(ptc)目前已被msct和mrcp所取代。本组超声 检查肝门部胆道梗阻的发现率为70. 4%; 40例行ct检查，提示胆管癌32例(80%); ercp检查加活

14、检，胆管癌的诊断率为93. 5%,而mrcp对胆道梗阻的显示率为100%。 因此，mrcp应该作为超声初筛后的首选检查方法。肝门部胆管癌大部分为乏血供，其对放疗、化疗敏感性差，目前外科手术仍 是最有效的治疗手段。根据胆管癌的分型及临床分期可选择不同的治疗方式，如 根治性切除术、旁路内引流术、置管引流术等，其中根治性切除术已被公认为首 选。根治性切除术的相对标准4：肝门部血管未被肿瘤侵犯；胆管癌侵犯远端胆 管不能过长，应有足够的胆总管以便切除；胆管癌侵犯近侧端胆管，至少必须有 一侧胆管的二级分支联合部正常。肝门部胆管癌的切除范围各家报道不一，比较 认同的观点为bismuth iii、iv、v型需

15、联合半肝或肝中叶切除术，i、ii型必要 时可考虑联合肝部分切除，以提高根治切除率。本组bismuth i . ii型仅切除了 病变胆管，字行肝叶切除术。国际著名医莎中心报道的肝门部胆管癌的根治性切 除率达50%一80%,术后5年生存率达30%50%;国内报道的根治性术后1、3、 5年生存率分别为66. 7%、27. 3%、14. 3%。本研究显示根治性切除率为55. 1%, 术后1、3、5年生存率分别为66. 7%、40. 7%、25. 9%,其低于国外报道，而与 国内报道相似。另外，本研究显示根治性切除与姑息性切除相比，1、3、5年生 存率差异有统计学意义(p<0. 05) o

16、此外，对无法切除的病例，应积极采取各种形式的引流术或胆管内支架，可 迅速改善肝功能，提高患者的生活质量，延长其生存期。必要时配合动脉灌注化 疗，以提高患者的生存质量6。参考文献1 khan sa, davidson br, goldin r> et al. guidel ines for the diagnosis and treatment of cholang iocarcinoma: consensus document. gut , 2002, 51 (6): 7-9.2 bismuth h, majno pe. bi 1 iary strictures: classification based on the principles of surgical treatment. word j surg, 2001,25 (10): 1241-1244.3黄志强肝门部胆管癌的外科治疗.中华外科杂志, 1990, 28 (8)