脑血管畸形介入治疗进展1PPT课件

1、脑血管畸形分类脑血管畸形分类传统分类（1966）脑动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉血管瘤新的分类血管畸形伴动静脉分流 动静脉畸形（AVM） 丛状巢 混合型（丛状-瘘道）巢 动静脉瘘（AVF） 单发或多发瘘 单蒂或多蒂血管畸形不伴动静脉分流 毛细血管扩张症 静脉畸形 海绵状血管瘤第1页/共57页AVMAVM流行病学流行病学 发病率：0.005-0.6% 孤立性动静脉畸形：尸检发病率 0.04-0.52%. 多发动静脉畸形：2%动静脉畸形多发AVM相关的出血发生率 0.51 /100,000人.年性别倾向 男女大致均等，但男性稍多见（55%） 发病年龄 大多数在50岁发病，发病峰值年龄在2

2、0-40岁之间， 在15岁发病，平均年龄 31.2岁 第2页/共57页AVMAVM血流动力学血流动力学 低动脉流入压，高静脉流出压 血流分布异常 盗血现象 正常脑灌注不足 正常脑血管自动调节功能受损第3页/共57页 AVM Spetzler-Martin分级第4页/共57页AVMAVM血管构筑分型血管构筑分型 终末供血型-供血动脉的末梢在供应正常脑组织远端，终止于畸形血管团 穿支供血型-供血动脉末梢发自供应正常脑组织供血动脉主干，终止于畸形血管团 直接瘘口型-供血动脉与引流静脉直接交通，无畸形血管团伴有动脉瘤的动静脉畸形-合并动脉瘤伴有静脉瘤的动静脉畸形-引流静脉瘤样扩张 该分型对神经介入治疗

3、具有重要指导意义。第5页/共57页终末型穿支型第6页/共57页直接瘘口型伴随动脉瘤伴随静脉瘤样扩张第7页/共57页AVMAVM栓塞治疗发展史栓塞治疗发展史 1960年 Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM-开创血管内栓塞治疗AVM 的历史20世纪70年代(1970s),采用“calibrate leak balloon”技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞AVM20世纪80年代(1980s), 微导管和微导丝设计改进，使得采用PVA、丝线、无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM成为现实，但IBCA毒性和致癌性，使其退市， 新引入nBCA20世纪90年代(1990s),采用以PVA和NB

4、CA栓塞AVM成为血管内治疗AVM主流2000年，Trufill nBCA被FDA批准用栓塞AVM，使其成为血管内治疗AVM的里程碑2003年，Onyx被FDA批准用栓塞AVM 第8页/共57页AVMAVM栓塞治疗指征栓塞治疗指征适应症l不适宜直接手术者 l病变位于重要功能区、如脑运动区、语言区、脑干等，手术后会产生严重并发症和后遗症者 l高血流病变、盗血严重，手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者 禁忌症l微导管难以超选择插管的AVMl穿支动脉供血型AVMl区域性闭塞试验出现神经功能缺损 l全身状况差，不能耐受介入治疗 l患者拒绝治疗。第9页/共57页AVMAVM栓塞材料栓塞材料 固

5、体栓塞剂固体栓塞剂 颗粒-PVA 真丝线段 液体栓塞剂液体栓塞剂 黏附性黏附性 IBCA （Isobutyl-2-cyanoacrylate） -氰基丙烯酸丁酯 (n-butyl cyanocrylate, NBCA) Glubran(NBCA-MS)胶 非黏附性非黏附性 Onyx（Onyx 18、Onyx 20 、Onyx 34） 第10页/共57页AVMAVM栓塞微导管栓塞微导管漂浮微导管 l Magic导管l Marathon导管 Onyx兼容微导管l Echelon l Rebar l Marathon l Ultraflow l SONIC第11页/共57页Brain Arterio

6、venous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR Am J Neuroradiol 2010 31: 947远侧段近侧段解脱点标记（第二个）兼容DMSODMSO不兼容a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC第12页/共57页AVMAVM栓塞治疗临床应用栓塞治疗临床应用 辅助性治疗 辅助显微外科手术-大型、高血流盗血严重、术后发生正常灌注压突破高度危

7、险的AVM 辅助立体定向放射治疗-功能区、深部AVM根治性治疗姑息性治疗 -深部、大的、任何治疗手段单独或联合均难以根治的AVM第13页/共57页第一次栓塞第二次栓塞根治性栓塞第14页/共57页辅助外科手术切除栓塞前栓塞后 术中术后 第15页/共57页辅助立体定向放射治疗栓塞治疗前部分栓塞立体定向放射治疗后第16页/共57页AVM栓塞治疗基本原则 栓塞范围和部位取决于于治疗目标栓塞范围和部位取决于于治疗目标 对于多支供血动脉、高流量和大型AVM，应严格限制一次性栓塞的范围，分期分次栓塞。 立体定向放射治疗前栓塞，不予区分深浅血管，尽量栓塞。 术前栓塞，应优先栓塞手术中不易到达的深部供血动脉，深

8、部供血动脉较小微导管不易到达者,可先栓塞表浅血管 高流量动静脉瘘,应使用弹簧圈、球囊或血流控制导管控制血流速度后,再用液体栓塞剂栓塞 AVM合并动脉瘤，应首先处理动脉瘤 微导管应尽可能置于或靠近畸形血管团，避免微导管置于正常血管端就注射栓塞剂。栓塞中，应注意胶的弥散方向，仅能向安全区弥散第17页/共57页栓塞安全区域示意图栓塞安全区域示意图第18页/共57页 微导管到达病灶后行超选择造影评估AVM血管构筑，测定A-V循环时间,根据循环时间选择配置胶的浓度。 栓塞前应微导管内注射行阿米妥试激发试验确定无神经功能缺损 栓塞前应选取最佳栓塞工作角度，适当后撤微导管，减张防止微导管在在靶血管过度盘曲以

9、及注射中微导管张力释放头端弹跳。 栓塞前应试验性注射，观察微导管头端位置稳定性、是否有弹跳现象，估计胶注射压力、注射速度、注射量。 栓塞中应注意观察胶返流和进入引流静脉，根据胶的浓度和胶弥散入引流静脉情况决定是否停止注射后撤微导管或继续注射。 对于大型高流量的脑AVM，应严格监测血压及颅内压、控制血压，防止过度灌注综合症发生。 NBCANBCA栓塞注意事项栓塞注意事项第19页/共57页OnyxOnyx栓塞注意事项栓塞注意事项 Onyx栓塞允许有少量的返流，此时，可以等待30秒2分钟，待导管头端完全封堵“block”血流后，再继续注射Onyx。 Onyx栓塞返流不能多于1.5cm，否则微导管被O

10、nyx包埋过多留置体内。 对于大型高流量的脑AVM，应注意控制一次治疗栓塞的体积和术后的降压处理，否则有导致正常脑灌注压突破的危险。 栓塞不完全的病人，应隔期再次栓塞或改行放射外科治疗及开颅手术治疗。第20页/共57页AVMAVM栓塞并发症栓塞并发症非靶区域误栓 过度灌注综合症： 术前影像学检查灌注成像评估盗血患者脑血管自动调节功能； 严格限制一次性栓塞的范围； 在治疗中或术后密切监测血压； 避免引流静脉栓塞而分流仍然残留 引流静脉栓塞和血栓形成 急性或迟发性AVM破裂以及脑实质内血肿 引流静脉流出道狭窄或闭塞 AVM部分栓塞，血流重新分布进入不能耐受高血流量区域 栓塞后伴发动脉瘤破裂迟发性血

11、栓形成 微导管黏附血管留置或包埋留置第21页/共57页AVM栓塞治疗典型病例第22页/共57页病例1.男，34岁,头痛头晕两月余。 Spetzler 级，左侧额顶叶AVM，多支供血动脉，单支引流静脉 NBCA栓塞ACA第23页/共57页MCANBCA栓塞第24页/共57页病例2. 男，28岁，CT示左侧顶枕部脑出血破入脑室、入院10天后再次出血Spetzler 级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经上矢状窦、直窦回流至窦汇 NBCA栓塞MCA分支ACA分支第25页/共57页PCA分支NBCA栓塞第26页/共57页 病例3. 男，49岁，双侧侧脑室、三、四脑室内出血。胼胝体AVM， Spetzl

12、er 级,双侧大脑前动脉供血 NBCA栓塞第27页/共57页病例4. 男，21岁，头痛伴呕吐十天 。Spetzler级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，经深静脉引流入大脑大静脉、直窦及浅静脉回流入皮层静脉，上矢状窦。 NBCA栓塞第28页/共57页 NBCA栓塞第29页/共57页 病例5. 男，62岁，CT示右侧侧脑室出血Spetzler 级，右侧顶枕部AVM，多支供血动脉，通过大脑上静脉及大脑下静脉引流入上矢状窦及乙状窦。NBCA栓塞第30页/共57页 NBCA栓塞第31页/共57页 病例6. 男，32岁，癫痫发作一次。Spetzler 级，右侧颞叶AVM，右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉供血

13、，经皮层静脉向深静脉引流。NBCA栓塞第32页/共57页 Spetzler 级，左侧顶枕部AVM，多支供血动脉，顶枕部皮层静脉汇入上矢状窦，经乙状窦回流至窦汇病例7. 男，30岁，蛛网膜下腔出血，环池、侧脑室、三、四脑室内出血NBCA栓塞第33页/共57页 病例8. 女，37岁，突发头痛、头晕伴呕吐一次，CT示第四脑室内点状高密度影 Spetzler 级，左侧顶枕部CAVM，多支供血动脉，经直窦回流至窦汇NBCA栓塞第34页/共57页 NBCA栓塞第35页/共57页病例 1. 男,44岁,反复癫痫发作,Spetzler 级,左侧顶部AVM,大小约3.5cm,多支供血动脉,浅静脉和深静脉引流On

14、yx栓塞Y-刀后 2年 第36页/共57页Onyx栓塞病例2. 女,37岁,高流量AVF16minute 3.4ml Onyx 34Postprocedure 6w-follow-up第37页/共57页病例3. 女， 28岁，右颞AVM， 反复癫痫发作Onyx栓塞12minute28minute62minute第38页/共57页病例4 .女, 31岁,右颞AVM, 反复癫痫发作Onyx栓塞3days手术切除后第39页/共57页病例5 . 男，33 岁，顶叶AVM破裂Onyx栓塞第40页/共57页病例6 . 男， 28岁， 右侧顶枕部3cm AVMOnyx栓塞第41页/共57页Onyx栓塞病例

15、7. 男,37岁，右枕叶AVM,S-M3级6m Follow-Up6m Follow-Up第42页/共57页Onyx栓塞病例8 男，35岁，右顶叶AVM, S-M3级,栓塞后脑出血,左侧偏瘫postprocedurepostprocedurepostprocedure6m FU6m FU第43页/共57页双动脉插管双动脉插管onyxonyx栓塞栓塞女，51岁， 右侧额叶AVM NBCA栓塞、立体定向放射治疗后第44页/共57页双动脉插管双动脉插管onyxonyx栓塞栓塞女， 13岁， 右侧额叶AVM破裂血肿，S-M3级2次栓塞后6m FU6m FU第45页/共57页巢周 Onyx栓塞 第46页/共57页Onyx栓塞男， 23 岁，左侧枕叶AVM第47页/共57页Onyx栓塞第48页/共57页Onyx栓塞男,53岁,右侧额叶AVM，反复癫痫发作 第49页/共5