经皮DCS微创固定治疗股骨远端严重粉碎性骨折

1、经皮dcs微创固定治疗股骨远端严重粉碎性骨折作者：李楠，辛景义，鲁杰，王贵忻【摘要】目的 探讨应用经皮动力課螺钉(dynamic condylar screw, dcs)微创固定技术治疗股骨远端严重粉碎性骨折的临床价值。方法 2005年5月至2007年6月，采用经皮dcs微创固定技术治疗33例 股骨課间和/或股骨課上的严重粉碎性骨折患者，术后早期进行功能 锻炼。结果全部病例获得624个月随访，平均14个月。无感染、 骨折不愈合、内固定松动、折断等并发症发生。结论应用经皮dcs 微创固定技术治疗股骨远端严重粉碎性骨折，可以减少骨折部位血运 破坏，降低不愈合率，同时固定坚强、有效，可以早期功能锻炼

2、，值 得临床推广应用。【关键词】課动力加压钢板；微创；股骨；严重粉碎性骨折abstract: objective to assess the clinical value of the minimally invasive dynamic condylar screw (dcs) plate fixation in comminuted fracture of distal femur.methods thirty three patients with comminuted fracture of distal femur were treated with minimally invasi

3、ve percutaneous dcs plate and early recover movement from may 2005 to june 2007.results al 1 the patients were followed up for a mean time of 14 months .they obtained satisfactory clinical function without nonunion, inf ect ion and implant failure .conclusion for comminuted fracture of distal femur,

4、 minimally invasive dcs plate fixation is virtue to be widely used in clinical fields due to the advantages of less iatrogenic trauma, rigid fixation and early recover movementkey words: dynamic condylar screw; minimal ly invasive; femur; comminuted fracture of distal femur近年来，随着社会的发展，各种高能量损伤日益增多。股骨

5、远端 严重粉碎性骨折作为一种高能量损伤，治疗起来极具挑战性。我院于 2005年5月至2007年6月，采用经皮dcs微创固定技术治疗33例 股骨課间和/或股骨課上的严重粉碎性骨折患者，取得良好疗效，现 报道如下。1资料与方法1.1 一般资料本组33例，其中男27例，女6例；年龄2165 岁，平均35.5岁。其中车祸伤19例，重物砸伤9例，高处坠落伤 5例。29例为新鲜骨折，4例为陈旧骨折。开放骨折8例，闭合骨 折25例。合并離骨骨折3例，交叉韧带损伤5例，同侧胫骨平台 或胫骨骨折8例，股骨干骨折3例，足部骨折3例。按ao/asif分 类1 , a3型12例，c2型18例，多段骨折3例。闭合骨折全

6、部 择期手术。开放骨折的病例均行清创缝合、胫骨结节牵引，待患者全 身及局部条件允许的情况下择期手术。伤后至手术时间332 d。1.2手术方法硬膜外麻醉后，患者仰卧位。取膝关节前外侧切口， 切口不必过大，能将離骨翻起显露股骨远端关节面即可。首先，复位 关节内骨折块，使骨折达到解剖复位，在不影响动力課螺钉的部位用 2枚以上松质骨钉固定課间骨块，涉及关节面的小骨块用可吸收钉固 定。其次，清理断端，牵引复位課上骨折，对于課上较大的骨块可用 拉力螺钉固定，而对于粉碎的骨片不能作广泛剥离，以免过分损害骨 片血供，不强求解剖复位，以能够恢复股骨正常力线为标准，注意股 骨課不要后仰。此时，使用95。瞄准器置于

7、股骨外課，打入带螺纹 导针至内侧皮质，c型臂x线正侧位透视确保导针不进入关节腔且不 与固定課间骨块的松质骨钉发生冲突。测深后攻丝，拧入相应长度动 力加压螺钉。最后，根据术前x线平片测量骨折线的长度选择比合适 长度更长一些的钢板，将钢板翻转后使平滑面紧贴股骨，由切口沿骨 膜外向股骨近端插入。于近侧另作一个小切口，暴露钢板近端，将之 再次翻转，使其远端套在加压螺钉上。牵引复位股骨課上骨折，注意 保持股骨的长度、轴线及膝关节外翻角等正常解剖角度，并使钢板近 端与股骨近端相帖服，逐一插入近端螺钉，视情况辅以远端螺钉或骨 折块间螺钉固定。术中拍片满意后，大量生理盐水冲洗，置负压引流 管，关闭切口。骨缺损

8、处，取自体骼骨块植骨辅助使用异体骨移植材 料。1. 3术后处理所有患者于术后6 h即开始进行踝关节旋转活动， 术后48 h可以练习股四头肌等长收缩，5 d后在cpm机辅助下进行 膝关功能锻炼。术后2周开始扶双拐下地非负重行走，8周后患肢部 分负重，约20 30 kg,在影像学有愈合征像后开始逐渐增加负重量, 完全负重至少要在3个月以上。2结果全部病例获得624个月随访，平均14个月。无感染、骨折不愈 合、内固定松动、折断等并发症发生。1例发生伤口脂肪液化，经换 药后愈合。骨性愈合时间5 13个月，平均8个月。按merchan等2 提出的功能评定标准判定疗效。本组33例中优13例，良17例， 可

9、3例，优良率91.91%。3讨论股骨远端严重粉碎性骨折为高能量损伤所致，骨折粉碎严重，除 累及干骷端外，还可累及关节面或为股骨干多段骨折，并常伴有严重 软组织损伤和骨缺损。由于病情复杂，给手术治疗带来很多困难，例 如，复位时缺乏正常解剖标志，不容易恢复股骨长度及纠正成角、旋 转畸形，导致骨折对位不良；追求解剖复位，过多剥离软组织，加重 粉碎折块的血运障碍，造成骨折不愈合或延迟愈合；手术时间长，切 口暴露广泛，感染率高；内固定选择不当，无法提供稳定有效的固定, 导致固定失败。这些因素最终导致膝关节功能严重受限，患者对治疗 效果不满意。因此，在患者重视追求高生活质量的今天，采取合理的 手术方法，选

10、择合适的内固定，对于满足患者日益提高的治疗要求、 提高治疗效果来说是至关重要的。a0学派总结了近三十年来的经验教训，从原先强调生物 力学固定的观点，逐渐演变为强调以生物学为主兼顾生物力学固定的 观点，即b0观点。这一观点强调了骨的生物学环境对骨折愈合的重 要性，充分重视保护局部软组织及骨的血运，比起传统的a0观点“坚 强内固定，解剖复位”，可以说取得了长足的进步。大量实践证明， b0技术的临床疗效明显优于传统的a0技术3。本组病例应用了经 皮钢板内固定技术进行骨折的复位，采用桥接式方法进行骨折的固 定，这样做既减少了手术对骨折断端周围血运的进一步破坏，又能提 供坚强的固定，提高了骨折的愈合率。

11、经皮钢板内固定技术体现了微 创的理念。它要求不能刻意追求解剖复位，只要力线良好即可，特别 是对于那些有移位的碎骨块，更不允许以牺牲血运为代价强求其解剖 复位。baumgaertel等4将羊股骨制成粉碎性骨折模型，通过分 组实验对比发现，间接复位组由于对骨折血运破坏小，骨折愈合速度 明显快于解剖复位组。同样，桥接式固定也是一种微创的方法。本组 病例使用长的dcs钢板跨越股骨課上骨折的粉碎段，避免了对该部位 血运的干扰；同时，由于弯曲应力分布于较长的钢板节段内，因此单 位面积内的应力相对较低，从而降低了内固定失败的风险5。本组 病例中无一例出现钢板螺钉松动、折断。另外，对于这类严重粉碎骨 折，如果

12、股骨課上骨质缺损明显，尤其是合并股骨内侧骨缺损者，应 一期进行取自体骼骨植骨术，辅以异体植骨，否则会导致骨折延迟愈 合、不愈合或膝内翻畸形6。若骨缺损特别严重或患者高龄，可以 肢体缩短为代价换取骨折的一期愈合及良好的膝关节功能7。在选择内固定方面，关于股骨远端严重粉碎性骨折的治疗，目前 可供选择的方法有很多，常用的有：带锁髓内钉、dcs、微创固定系 统(less invasive stabilization system, liss)和解剖钢板。髓内 固定与钢板固定相比，二者的固定强度对于骨折的治疗来说没有统计 学差别7,但在合并骨缺损的情况下，钢板固定还是具有优势的。 wingerter在大

13、鼠节段性股骨缺损模型上对两种不同内固定方法进行 比较发现，髓内固定组骨断端新骨生成很少，表现为一种特殊的纤维 愈合模式，而钢板固定组骨断端形成较多的天然内生骨，并向缺损中 心生长。因此，钢板固定能够为骨折愈合创造一个更稳定的环境8。 在各种钢板中，解剖钢板的适用范围最广，适合于a、b、c各型骨折。 但其钢板厚度小于dcs,固定强度稍弱，因此对于除了 c3型以外的 骨折来说，dcs比解剖钢板更具优势。而近年来新问世的liss虽然 弥补了 dcs的许多不足之处，尤为适用于骨质疏松9及严重粉碎 的骨折，但昂贵的价格也成为制约liss临床广泛应用的瓶颈。就固 定强度来说，未见liss与dcs直接比较的

14、报道，但是zlowodzki使 用尸体股骨进行生物力学分析表明，单皮质固定的liss对于骨量较 好的骨质来说，其固定的坚强程度与95°角钢板相比，二者无统计 学差别10;而jaakkola用人工合成的股骨制成a3型骨折模型进 行生物力学比较，发现dcs的轴向压缩强度比95。角钢板高12%, 平均最大载荷比95。角钢板高15% 11。可见，dcs的固定强度要 超过liss。因此对于股骨远端a3和c2型骨折，如果不合并骨质疏 松的话，使用经皮dcs微创固定技术进行治疗，既可以实现微创，减 少骨折部位血运破坏，降低不愈合率，又可以达到坚强、有效的固定, 实现早期功能锻炼，同时降低患者的医疗

15、费用，是一种值得临床推广 应用的方法。【参考文献】1荣国威，瞿桂华，刘沂，等骨科内固定m.第3版北京: 人民卫生出版社，1995: 199220.2 merchan ec, maestu pr, blanco rp. blade plating of closed displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the ao system j j trauma, 1992, 32 ：174178.3 baumgaertel f , gotzen l.the “biological” plate osteosynthesis

16、in mult iframent f racture of the para articular f emur a prospective study j unfal lchirurg，1994, 97(2)： 7884.4 baumgaertel f, buhl m, rahn ba. fracture healing in biological plate osteosynthesis j injury，1998, 29 (suppl 3): c3 c6.5 tp鲁迪，w.m墨菲骨折治疗的ao原则m 北京：华夏出版社，2003: 221228.6 任高宏，沈开金股骨远端骨折的治疗现状与进展

17、j.中国矫形外科杂志，2003, 11 (3、4): 246248.7 david, sm, harrow, me, peindl rd, et al.comparative biomechanical analysis of supracondylar femur f racture fixation： locked intramedullary nail versus 95 degree angled plate j . j orthop trauma, 1997, 11 (5): 344350.8 wingerter s, calvert g, tucci m, et al. compa

18、rison of twodifferent fixation techniques for a segmental defect in a rat femur model jj invest surg, 2007, 20 (3): 149155.9 wong mk, leung f, chow sp. treatment of distal femoral fractures in the elderly using a less invasive plating technique j . int orthop, 2005, 29 (2): 117120.10 zlowodzki m , wi 11 iamson s , zardiackas ld , et al. biomechanical evaluation of the less invasive stabi1ization system and the 95 degree angled blade plate for the internal fixation of distal femur fractures in human cadaveric bones