病人自控蛛网膜下腔吗啡镇痛治疗难治性晚期癌痛

1、病人自控蛛网膜下腔吗啡镇痛治疗难治性晚期癌痛病人h控蛛网膜卜腔吗啡镇痛治疗难治性晚期癌痛程平瑞1孙來保2曹小龙3江伟航1黄政通1董静毅1摘耍日的观察病人口控蛛网般下腔吗啡镇病治疗难治性癌病的临床效果及不良反应. 方法 晚期癌症患者12例，采用贝朗公司的spinocath蛛网膜下腔置管套装，将导管埋入 皮下隧道，外接韩国奥美2400型pca泵，药盒内每100ml生理盐水含20mg吗啡，采用首 量+连续+自控模式(lcp),首剂量0. 5mg吗啡，维持量吗啡2030ug/h, pca为20ug/ 次，锁定时间20mino记录治疗前、后每天疼痛程度vas评分、吗啡用量；观察每天血 压、心率、呼吸频率

2、及不良反应。结果 镇痛时间最短为10天，最长为32天，治疗前12 例病人vas评分均5分，治疗后114天10例病人完全缓解，均为0分，有2例为12 分，14天后有9例病人仍为0分，吗啡平均用量为1.3±0. 5mg/do不良反应有恶心、呕 吐、尿潴留、皮肤搔痒，发生率以第1周多见，两周过后各种不良反应明显下降，无感染 发牛。结论病人白控蛛网膜下腔吗啡镇痛用于晚期癌痛治疗，药物剂量小、镇痛效果确 切，是难治性晚期癌师wii0三阶梯药物治疗以外的一种良好的辅助及补救方法。关键词吗啡；蛛网膜下腔；疼痛；肿瘤1. 广州市番禺区人民医院麻醉科，3.木院肿瘤科2. 中山大学附属第一医院麻醉科*基

3、金项目：广州市番禺区科技局资助(2001z-28t ) efficacy of intrathecal morphine by pation-controlied aridlgesid for the patient with intractable cancer paincheng ping rui, sun lai bao, chao xiao long , et al< department of anesthesiology, guangzhou panyu people" s hospital, dpartment of anesthesiology,the firs

4、t affiliated hospital of sun-yat sen university, department of oncology, guangzhou panyu people" s hospital.abstract objective to observe the efficacy of intrathecal with cancer pain .methods 12 patients with cancor pain were ineluded in the study.the catheter was placed in intrathecal, and con

5、nected with , a pca pump. lcp mode was adopted. loading dose of morphinc was 0. 5mg. background dose from 20 to 30ug/h .bolus close was 20ug, a nd lockout time was 20 minut es. pre-and pos t- treatment vas scores and dosage of morphine were recorded.blood pressure, heart rate, respiratory rate and a

6、dverse reactions were monitored daily. resuit the shortest and iongest analgesia time was 10 and 32 days respectively. the pretreatment vas score of the 12 patients was more than 5. from day 1 to day 14 post-treatment, 10 patients were completely relieved from pain, and the vas score was zero0ther 2

7、 patients was ranged from 1 to 2. after 14 days,the vas scores of 9 patients were stil1 zero.the average morphine dosage was1. 3±0. 5mg per day. the side effect included nausea, vomiting, urinary retention and itchy. the incidence of side effect was higher inthe first week and decreased signifi

8、cantly 2 weeks later. there were no infection events occurred in the study. conclusion intrathecal injcction of morphinc by pca may be a good supplemental approach in some patients with intractable cancer pain, excluded who three-steps analgesic ladder.key words morphine , intrathecal;pain, tumor晚期癌

9、症患者中75%90%伴有不同程度的疼痛1,癌症止痛及姑息治疗在我国具有重 要的意义2o who三阶梯口服药物治疗以外难治性晚期癌痛采用麻醉疼痛治疗技术是近年 来一大进展，who用药途径的阶梯方案中指出如口服及其他途径用药效果欠佳时，推荐采 用麻醉技术椎管内给药3,主要包括病人静脉自控镇痛(pcia)、硬膜外自控镇痛(pcea)及蛛网膜下腔h控镇痛(pcsa)三阶梯，对-f pcta和/或pcea治疗效果不佳 者，可试用蛛网膜下腔吗啡自控镇痛4。蛛网膜下腔吗啡70年代末期首次用于临床治疗 癌痛以来5,许多疼痛专家对该疗法进行过比较全而的研究，发现鞘内吗啡对严重、顽固 性疼病有独特的功效。近年来国

10、内有报道蛛网膜下腔持续注入吗啡用丁治疗晚期癌痛 6,其效果确切，用药量小,但剂量因患者的肿瘤种类、疼痛程度、不良反应的发生存在 比较大的个体差异，采用pca是最好的个体适用方法。木组12例晚期癌痛病人采用pcsa 治疗，以探讨其临床应用价值。1. 治疗方法所有患者行l3-4硬膜外穿刺，局麻下在穿刺点作一 2cm小切口，沿切口向上于脊椎止 中旁开2cm皮下做一约20cm的隧道，采用贝朗公司的spinocath蛛网膜下腔置管套装， 硬膜外穿刺成功后，置入带穿刺针导管，见脑脊液退去管芯，置入导管约4cm,将导管埋 入皮下隧道，穿刺点用7号丝线缝扎，一周后拆线。导管岀口处用无菌纱块妥善固定，每 周换药

11、一次。外接韩国奥美2400型pca泵，药盒内毎100ml牛理盐水含20mg吗啡，采用 首量+连续+自控模式(lcp),按下列方法给药,首剂量0. 5mg吗啡,维持量吗啡20 30ug/h, pca为20ug/次，锁定时间20mino每天至少随访二次，详细向患者介绍镇痛泵的 用法和注意事项，评定治疗前和治疗后疼痛和疗效状况，床边至少监护呼吸、循环等生命 体征三天。记录每天病人疼痛程度vas评分、吗啡用量、血压、心率、呼吸频率；观察恶心、呕 吐、瘙痒、尿潴留、便秘等不良反应的发生情况。2. 临床资料晚期肿瘤病人12例，男性7例，女性5例，年龄4671岁，体重3966kg。中央型 肺癌1例；直肠癌术

12、后复发4例，胰腺癌腹腔转移并肠梗阻造痿2例，胆囊癌3例，前 列腺癌伴骨转移2例。12例病人均经历过化疗等抗肿瘤综合治疗，具中1例肺癌病人轻度 呼吸困难，一般情况较差，其余病人均表现疲劳、抑郁、疼痛，严垂干扰生活，但生命体 征稳定。全部病例既往使用过who三阶梯口服药物治疗效果不佳，其中7例止在接受硕膜外吗啡 自控镇病，5例止在应用静脉吗啡口控镇痛，经一段时间治疗厉镇痛效果岀现反复，疼痛 vas评分经常在5分以上，增加大剂量吗啡出现难以忍受的不良反应，经患者同意改用蛛 网膜下腔置管行pcsa。结果镇痛效杲9例病人治疗到因多器官功能衰渴而死亡，3例病人因口动出院而终断治疗， 镇痛时间最短为10天，

13、最长为32天，治疗前病人vas评分6.3±1.2 (分)。治疗后1 14天10例病人均完全缓解，均为0分，有2例为12分；14天后9例病人vas评分仍 为0分，2例病人为23分，见表1。药物用量治疗前7例硬膜外吗啡用量为 15.2±4.3(mg/d), 5例静脉吗啡用量为32. 5±8.4(mg/d)，全部病人改用蛛网膜下腔用药 后吗啡平均用量为1.3±0.5 (mg/d) o恶心、呕吐、尿潴留及皮肤搔痒等不良反应发生率，见表2。.表1：治疗后各时段vas 评分结果("12)0 14 56 7101 7 天 10 2 0 08 14 天 9 2

14、 0 015 21 天 8 3 0 0表2：两组不良反应的发生悄况(n=12)时段(天)恶心呕吐尿潴附皮肤搔痒13 4 12 3 3-7 1 6 1714 020讨论剧烈疼痛导致晚期癌症病人产牛焦虑、沮丧、厌食、失眠、疲劳等情绪，引起免疫功能 下降和患者生存的意志丧失，不配合治疗，并严重影响患者的生活质量，解除疼痛提高患 者有限时间的生活质量已成为其首要问题1。木组12例患者均经过手术、放疗或化疗，病悄依然恶化，患者经过who三阶梯口服药 物治疗后，有7例使用硕膜外吗啡自控镇痛，5例使用静脉自控镇痛，每天吗啡用量中位 数分别达15mg或30mg以上，vas评分仍在5分以上，其中有6例患者经常伴

15、有爆发性疼 痛，多次辅加静注吗啡1020mg,由于吗啡量大，与剂量相关的副作用如恶心、呕吐，便 秘及头晕同时加重。在治疗屮发现硬膜外吗啡镇痛随着治疗时间延长同样产牛相似静脉用 药的耐药性，用药量逐渐增大，pca泵按压次数明显增多。一般认为蛛网膜下腔用药量是 硕膜外用药量的1/41/10,本组患者吗啡的平均用量为1.3±0. 5mg,仅为锁膜外用药量 的1/101/15,为静脉用药量的1/20。本组12例患者釆用蛛网膜下腔吗啡自控镇痛治疗后，全部病例vas评分均w2分，镇痛效果非常满意，其镇病机制是吗啡直接作用于相应 脊髓背角的阿片受体，从而抑制伤害刺激的传导，具有用谿量少，镇痛效果确

16、切，意识清 楚，不阻滞运动和交感神经等优点，对于吗啡其他途径耐药病人仍然有效。蛛网膜下腔 吗啡少硕膜外吗啡相比，避免了血管吸收和药物溶解在硕膜外脂肪的可能性，具有更高的 生物利用度，小剂量给药镇痛效杲确切、作用时间长，可避免大剂量吗啡引起更多的不良 反应。由吗啡引起的一些不良反应，如嗜睡、低血压、瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留以第1周多 见。病人治疗期间如感胸闷、头晕给了鼻导管吸氧，低血压者静脉营养及血管活性药物支 持治疗，严重瘙痒病人采用微量纳络酮静脉注射治疗，恶心呕吐者采用胃复安、枢丹静注 治疗，全部病人留置尿管。随着病人对吗啡的适应，一周后不良反应明显减少。蛛网膜下腔置管虽然可能存在脑脊液外漏

17、、感染，但只要采取措施得当，包括使用合格 的导管内穿刺针，注意无菌操作，应用一次性封闭药袋及管道，导管外口保持密闭等，多 无并发症。木组12例患者最长治疗32天，无一例出现与感染有关的严重并发症，但更长 时间如何防治感染仍是一个值得重视的关键问题。治疗后一周内患者循环均可稳定，呼吸 频率有所减慢，但潮气量增加，脉搏血氧饱和度均止常，但随着病人器官功能的衰退各有 不同的变化。总之，病人口控式蛛网膜下腔吗啡镇病是难治性晚期癌痛who三阶梯药物治疗以外的一 种良好的辅助及补救的方法，随着我国经济发展，蛛网膜下腔植入给药镇痛系统的应用将 是未來的趋势。参考文献1. deer t. intrathecal therapy for cancer and nonmalignant pain:soloction and patient management. neuromodulation. 1999;2:55-66.2孙 燕.内科肿瘤学m人民卫生出版社,2001, 224-22