重症医学管理与持续改进

1、八、重症医学管理与持续改进（可选，旗县医院为必选）（计210个评价要素）4.8.1.1【C】1.重症医学科布局合理。位于方便患者转运、检查和治疗的区域 是否具备良好的通风、采光条件 是否下列区域具有相对的独立性：放置病床的医疗区域 是否医疗辅助用房区域 是否污物处理区域 是否医务人员生活辅助用房区域 是否有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有条件的医院可以设置不同的进出通道。 是否 有医护人员便利的观察条件 有无有尽快接触病人的通道 有无2.病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设备要求。每床配备完善的功能设备带或功能架 有无配备适合的病床，配备防褥疮床垫 有无每床配

2、备床旁监护系统 有无每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪。 有无每床配备1台呼吸机 有无每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊） 有无 每个重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机。 有无每床均配备输液泵和微量注射泵 有无微量注射泵4台/每床 是否配备一定数量的肠内营养输注泵 是否配置血液净化装置 有无血流动力学监测设备 有无氧代谢监测设备 有无其他必配设备有：心电图机 有无 血气分析仪 有无除颤仪 有无 心肺复苏抢救装备车 有无纤维支气管镜 有无 升降温设备 有无具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 是否×2病床设置：床位数为医院病床

3、总数的2%-8% 是否每天至少应保留l张空床以备应急使用 是否3.检验、影像等医技科室可及时传递检查结果。 是否评审要点：2 评价要素：33【B】1.重症医学科病房：每床使用面积不少于15平方米 是否床间距大于1米 是否最少配备一个单间，使用面积不少于18平方米 2.有专人负责设备维护。 有无3.设备、设施处于完好状态。 是否4.信息系统有支持医疗质量管理的功能。 有无5.信息系统有支持医院感染监控的功能。 有无×2评审要点：3 评价要素：9【A】1. 重症医学科位置与手术室、输血科、影像科等较近，有利于为患者诊疗提供及时支持。 是否×2 评审要点：1 评价要素：24.8.

4、1.2【C】1.重症医学床位占医院总床位的2%。 是否2.医师人数与床位数之比0.81。 是否3.护士人数与患者之比达到2.5-31。 是否4.床位使用率达到75%。 是否5.医护人员：经过专业培训 是否掌握重症医学的基本技能要求 是否×2具备独立工作能力 是否×26.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 是否7.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能 是否8.定期评价对紧急事件处理的反应性。 是否评审要点：5 评价要素：12【B】1. 重症医学床位占医院总床位的 3%。 是否2. 科主任由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。 是否3.护士长具有中级以上专业技术职务任职

5、资格。 是否评审要点：3 评价要素：3【A】1.重症医学床位占医院总床位的比例达到5%。是否2.科主任具有主任医师资格。 是否评审要点：2 评价要素：24.8.2.1【C】1.重症医学科：有各项规章制度 有无 有岗位职责 有无有相关技术规范 有无 有操作规程 有无有收住患者的范围 有无 有转入标准 有无有转出标准 有无 有转出流程 有无2.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 是否×53.有抗菌药物使用与管理的相关规定。 有无4.有储备药品管理和使用的规范与流程。 有无5.有一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 有无6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。 有无7.

6、 工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 是否×28. 评审要点：7 评价要素：19【B】1.重症监护患者入住、出科符合指征80% 是否2.符合“危重程度评分”的重症标准达20% 是否3.科室内每月有医疗质量评价。 有无评审要点：3 评价要素：3【A】1.重症监护患者入住、出科符合指征90% 是否2.符合“危重程度评分”的重症标准达30% 是否3.抗菌药物合理使用率90%。 是否4.疾病严重程度评估率100%。 是否5.职能部门履行监管职责：有监管记录 有无 每季度有总结评价 有无及时反馈 是否 有整改措施 有无评审要点： 3 评价要素：84.8.3.1【C】1.对医护人员资格准入及授

7、权管理：有相关制度 有无 有相关程序 有无2.对医护人员技术能力准入及授权管理：有相关制度 有无 有相关程序 有无3.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训：有培训相关资料 有无 有考核资料 有无4.医护人员经考核合格后上岗。 是否5对护理员、保洁员进行相关知识培训：有培训相关资料 有无 有考核资料 有无6.护理员、保洁员经考核合格后上岗。 是否评审要点： 3 评价要素：10【B】1.对高风险技术操作：实行授权管理 是否 进行定期评估是否实行动态管理 是否评审要点： 1 评价要素：3【A】1. 有定期考核与动态管理机制，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 是否评审要点：1 评价要素：14

8、.8.3.2【C】1.有重症患者分级查房的制度。 有无2.有多学科联合查房的制度。 有无3.有落实实施重症患者分级查房的措施。 有无4.有落实多学科联合查房制度的措施。 有无3.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 是否×5评审要点： 2 评价要素：9【B】1.有多学科协作与支持机制。 有无2.通过下列形式提供专科诊疗支持。 是否 联合查房 有无 病例讨论 有无 会诊 有无2.职能部门对多学科协作与支持进行监管：有监管记录 有无 有总结分析 有无及时反馈 是否 有整改措施 有无评审要点：2 评价要素：9【A】1.有符合转出标准患者能够及时转到相应科室的相关规定和执行流程

9、。 有无×2评审要点：1 评价要素：24.8.3.3【C】1.设备配置达到重症医学科基本设备的要求。 是否2.处于完好备用状态。 是否3.药品配置达到重症医学科基本药品的要求。 是否4.药品无过期失效。 是否5.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 是否评审要点：2 评价要素：5【B】医护人员熟练掌握心肺复苏的操作技能。 有无×2评审要点：1 评价要素：2【A】科室定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。 有无职能部门定期评价对紧急事件处理的反应性，有记录。 有无评审要点：1 评价要素：24.8.4.1【C】1.医务人员严格遵循洗手和卫生手消毒指征。 是否×5

10、2.具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。 是否×23.消毒剂管理的相关规定。 有无明确有效浓度范围 是否明确物品浸泡时间 是否4.医疗废物管理：相关规定及措施 有无相关工作记录 有无5.重点部位医院感染预防与控制相关制度及措施：预防呼吸机相关肺炎的相关制度及措施 有无×2导管相关性血行感染相关制度及措施 有无×2留置导尿管相关性感染相关制度及措施 有无×26.落实抗菌药物临床使用的相关规定。 有无×2评审要点：5 评价要素：20【B】1.科室针对抗菌药物使用情况：每月分析、评价 有无 整改措施 有无

11、2.科室针对医院感染管理：每月分析、评价 有无 整改措施 有无评审要点：1 评价要素：4【A】职能部门履行监管责任：监管记录 有无 分析评价 有无 及时反馈 是否 整改措施 有无用监控指标分析结果体现院感控制有成效 。 有无×2评审要点：1 评价要素：64.8.5.1【C】1.有科室质量与安全管理小组。 有无由科主任、护士长与质量控制小组组成 是否负责科室医疗质量和安全管理 是否有工作职责 有无有工作计划 有无有工作记录 有无2.科室有：各项规章制度 有无 岗位职责 有无相关技术规范 有无 操作规程 有无诊疗规范 有无3.医护人员对知晓规章制度和岗位职责。 是否×2评审要点

12、：3 评价要素：13【B】1.质量与安全管理小组履行职责：有自查记录 有无 每月有评估报告 有无3.职能部门履行监管职责：有监管记录 有无 有分析评价 有无及时反馈 是否 有整改措施 有无评审要点：2 评价要素：6 【A】1.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理。 是否2.有完整的质量管理资料。 有无 3.持续改进有成效。 是否评审要点：1 评价要素：34.8.5.2【C】1.有防范意外伤害事件的措施。 有无2.有处置突发事件应急预案。 有无3.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。 是否4.有如下明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标 有无非预期的24/48小时重返重症医学科率 有无呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率 有无中心静脉导管相关性血行性感染率 有无导尿管相关的泌尿系感染率 有无重症患者预期死亡率与实际死亡率 有无重症患者压疮发生率 有无各类导管管路滑脱与再插率 有无人工气道脱出例数 有无评审要点：3 评价要素：12【B】1.有落实相关指标的具