胆道疾患PPT课件

1、胆汁的生成、分泌和代谢1、胆汁的生成和成份 主要由肝细胞分泌，约8001200ml，其中97%为水份，其它有胆汁酸盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色素、脂肪酸及无机盐等。PH：68.8.2、胆汁的生理功能 乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。3、胆汁的分泌受迷走神经及交感神经的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。第1页/共72页4、胆汁的代谢 胆汁中的胆汁酸（盐）由胆固醇在肝内合成，随胆汁分泌至胆囊内贮存并浓缩。 进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道（回肠）重新吸收至肝脏，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环。 胆汁酸盐、胆固醇

2、、磷酯酰胆碱形成微胶粒。胆盐与胆固醇比例失调结石形成。 当胆道感染时，葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解为非结合性胆红素，与钙结合形成胆红素钙胆色素结石。（葡萄糖二酸-1，4-内脂）第2页/共72页胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁o 排出胆汁：受神经系统和体液因素的调控；o 分泌功能：20ml,20ml,主要成份粘蛋白。第3页/共72页 胆管粘膜上皮细胞可分泌含硫酸盐和唾液酸的粘液。空腹时胆管压力30cmH2O，进餐后括约肌松弛，排出胆汁，压力降至10cmH2O。当胆管压力30cmH2O时，胆汁分泌抑制。第4页/共72页第二节 胆道疾病的特殊检查及护理1 1.B.B超：最常用，一般在空腹后8 8小

3、时进行。2 2. .放射学检查 口服、静脉法胆道造影( (IVC)IVC) 腹部X X线平片 经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP） 术中及术后胆管造影 CTCT、MRIMRI3.3.胆道镜检查第5页/共72页经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时行置管引流。 适应症：原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者；术后黄疸，疑有胆管狭窄者；有肝内胆管扩张。 术前护理病人准备：术前注意凝血机制；做好术前准备如过敏试验、肠道准备等；术前应用抗生素预防感染。 术中及术后护理及注意事项：避免伤及胸腔；术后平卧，观察生命征；注意有无并发症的发生

4、，如出血、胆漏、感染等。第6页/共72页内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织，收集肠液、胆汁、胰液等作细胞学检查，或取出结石。 适应症：胆道疾病伴黄疸；胆源性胰腺炎或有解剖异常；治疗胆胰疾病，如胆管狭窄。 病人准备：术前应用镇静及抑制分泌的药，其它PTC。 护理及注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁。本法可诱发胰腺炎、胆管炎的发生，注意观察，造影术后2小时进食,术后3小时及术后第二天查淀粉酶;或预防应用抗生素。第7页/共72页第8页/共72页术中、术后胆管造影 目的：检查胆道有无异物，或胆管有无通畅。 适应症：疑有胆管结石、或狭窄。或胆管置T管者。 病人准备：术前禁

5、食一次，术后造影在二周后。 护理及注意事项：避免气泡进入；造影后放开引流管保持引流通畅；可根据情况适当给予抗菌素预防感染。第9页/共72页第三节 胆石病第10页/共72页胆石病常伴胆道感染 胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎第11页/共72页一、概述胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。B B超：自然人群中发生率10%10%。病因：胆道感染（葡萄糖醛酸酶）、代谢异常（胆盐、磷脂酰胆碱、胆固醇的比例失调）、胆管异物、胆道梗阻、胆囊功能异常、其它如易感基因、雌激素等结石的类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石：x x线检查常显影第12页/共72页一、胆囊

6、结石 发生于胆囊内结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石。第13页/共72页第14页/共72页 1、病因 主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和胆囊功能异常有关；2、病理生理 结石阻塞 、胆汁排泄障碍、胆囊收缩； Mirizzi综合症、胆囊十二指肠瘘、继发胆管结石、胰腺炎等。第15页/共72页临床表现 1、症状 腹痛 消化道症状 2、体征 上腹压痛、肌紧张，有的可扪及胆囊，Murphy征阳性第16页/共72页辅助检查第17页/共72页护理诊断 疼痛 知识缺乏 潜在并发症：术后胆瘘、胆管损伤等第18页/共72页护理措施 1、减轻 或控制疼痛 2、提供相关知识 3、并发症的护理及预防第

7、19页/共72页二、胆管结石 发生在肝内、外胆管的结石。第20页/共72页分类 以病因分：原发性胆管结石及继发性胆管结石； 以部位分：肝内胆管结石和肝外胆管结石。第21页/共72页病因 胆汁淤滞、细菌感染、脂类代谢； 胆道内异物或继发于胆囊内结石。第22页/共72页病理生理 胆道扩张、管壁增厚、胆汁滞留，胆道梗阻、胆道感染，肝脓肿，胆管癌的发生。第23页/共72页临床表现肝外胆管结石1 1、CharcotCharcot三联症腹痛寒战、高热黄疸2 2、消化道症状肝内胆管结石第24页/共72页辅助检查实验室检查：胆红素、AKP、r-r-GT，尿胆红素增高、尿胆元降低影像学检查第25页/共72页处理

8、原则：祛除病灶、取尽结石、解除狭窄、通畅引流，预防应用抗菌素。 手术治疗 胆总管探查、切开取石、T T管引流 胆总管空肠Rouxen-YRouxen-Y吻合术 OddiOddi括约肌成形术 经内镜OddiOddi括约肌切开取石术 非手术治疗 一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法第26页/共72页护理诊断 1、疼痛 2、体温过高 3、营养失调 4、皮肤受损 5、潜在并发症 出血、胆漏、感染第27页/共72页护理措施 1. 减轻疼痛 2. 降低体温 3. 营养支持 4. 防止皮损 5. 并发症的预防和护理 引流管观察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表现 6. T管拨除的护理:p315第28

9、页/共72页第四节第四节 胆道感染胆道感染一、胆囊炎一、胆囊炎第29页/共72页急性胆囊炎病因：病因：1.1.胆囊管梗阻；胆囊管梗阻；2.2.致病菌入侵；致病菌入侵；3.3.创伤、化学刺激创伤、化学刺激病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊病理生理：急性结石性胆囊炎，急性炎症的表现，严重并发胆囊坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。坏疽、穿孔；急性非结石性胆囊炎，更易坏疽、穿孔。临床表现临床表现 腹痛腹痛/ /胆绞痛胆绞痛 MurphyMurphy阳性阳性 消化不良症状消化不良症状 Mirizzi Mirizzi综合征综合征 中毒症状中毒症状处理原则处理原则非手术治

10、疗非手术治疗手术治疗：掌握手术适应症手术治疗：掌握手术适应症p317p317 胆囊切除、胆囊造瘘胆囊切除、胆囊造瘘第30页/共72页慢性胆囊炎诊断要点 有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛 B B超处理原则 症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻且无结石者：择期手术 不能耐受手术者：年老体弱或有严重疾病者，非手术治疗。第31页/共72页二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）定义：胆道梗阻+ +胆道系统的急性化脓性细菌感染。 又称急性重症型胆管炎（ACSTACST） 是肝内外结石最凶险的并发症病因：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤临床表现：Reyno

11、ldsReynolds五联症 Charcot Charcot三联症 BPBP 中枢神经受抑制处理原则：简单有效解除梗阻，通畅引流，控制感染。紧急手术抢救病人的生命第32页/共72页胆总管下端结石第33页/共72页护理评估 1、术前评估（1）健康史及相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况第34页/共72页2、术后评估 术中胆管探查的情况； 术中胆道病灶是否解除； 有无发现肝脓肿及处理情况； 术中生命征是否平稳 引流管位置及目的第35页/共72页护理诊断/ /问题体液不足 与T T管引流，感染性休克等有关。体温过高 与胆道感染，炎症反应有关。低效性呼吸型态 与感染中毒有关； 营养失调：低于

12、机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。潜在并发症 黄疸，胆道出血，胆瘘。 第36页/共72页护理目标及评价p321、p322第37页/共72页护理措施 维持体液平衡：观察生命征、尿量；注意水、电解质酸碱平衡； 降低体温：物理、药物、抗感染； 维持有效呼吸：体位、胃肠减压、吸氧、镇痛等； 营养支持：安全、肠内营养； 并发症的预防和护理第38页/共72页T T管引流的护理 妥善固定，避免脱出。 保持有效引流。 观察并记录引流液量、颜色、性状。 预防感染。 拔管第39页/共72页健康教育v 指导饮食，合理休息v 按时服药，定期复查v 带T T管的注意事项第40页/共72页

13、胆道蛔虫病第41页/共72页Biliary ascariasis 多发于青少年和儿童 农村多见病因病理 蛔虫喜碱厌酸，胃肠功能紊乱时上行 钻孔习性 机械刺激-胆绞痛、胰腺炎 细菌逆行感染 细菌残骸-胆结石第42页/共72页临床表现 突发性、剑突下、阵发性、钻顶样、剧烈绞痛，右肩部放射痛 可突然缓解、间歇期正常 （胆管炎表现） 体征轻微 BUS：平行强光带。ERCP：第43页/共72页诊断要点 症状与体症不相符； 实验检查示白细胞增加，嗜酸性粒细胞比例增加； B超可见蛔虫体。第44页/共72页处理原则1 非手术疗法为主： 解痉止痛 利胆驱蛔：乌梅汤、食醋、30%硫酸镁 驱虫剂：驱蛔灵、左旋咪唑

14、消炎利胆： 抗感染 内镜治疗第45页/共72页处理原则2手术治疗 手术指征 积极治疗3-5天无缓解 蛔虫较多或合并结石 进入胆囊 合并严重并发症 手术方式：CBD切开取虫+T管引流第46页/共72页护理诊断 疼痛：OddiOddi括约肌痉挛、胆道感染有关。知识缺乏第47页/共72页第六节 胆道肿瘤 一、胆道息肉样病变 1、定义：胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性病变。 2、分类：肿瘤性：腺瘤、腺癌，其他少见；非肿瘤性；炎性、胆固醇性、腺肌性增生 3、临床表现：偶尔疼或深压疼 4、辅助检查：以B超为首先； 5、处理原则 随访观察：直径小于1cm时； 手术：直径大于1cm；短期内增长迅速；合并胆囊

15、结石或胆囊壁增厚者。第48页/共72页声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2，一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强回声表现，不随体位而移动。第49页/共72页二、胆囊癌第50页/共72页Carcinoma of Gallbladder胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%，胆囊切除的1%左右 女性多见，男：女=1:1.98 发病高峰年龄60-70岁Etiology 70-98%合并胆囊结石 腺瘤恶变 腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊第51页/共72页2、病理生理 1、体、底部多见。80%为腺癌，其次为未分化癌、鳞状上皮细

16、胞癌和混合性癌。 2、病理分期 Nevin分期及UICC分期 3、转移 以淋巴转移为多见第52页/共72页Carcinoma of GallbladderClassificationNevin分期I 期： 粘膜内原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌层III期： 侵犯胆囊壁全层IV期： 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V 期： 侵犯肝和（或）转移至其他脏器第53页/共72页Carcinoma of GallbladderClassification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌层（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全层（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期

17、：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1）第54页/共72页3、临床表现 早期：非浸润期，未穿透胆囊壁无特殊症状 中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋巴结转移腹痛或放射痛 晚期：晚期浸润，广泛转移腹痛、黄疸、腹部包块、腹水第55页/共72页4、辅助检查Lab examinations CEA、CA-19-9、CA-125可阳性，无特异性Radiological examination BUS、CT：胆囊壁不均匀增厚，腔内不均质肿块，肝转移、淋巴转移征象第56页/共72页胆囊癌（结节型）。CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。胆囊癌（厚壁型）。CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。第57页

18、/共72页增强早期可见胆囊壁弥漫性不规则增厚，并有多发乳头状肿块突入胆囊腔内（图a，箭头所示）；肿块持续强化，晚期边界更加清晰，注意下腔静脉前淋巴结转移（图b） 第58页/共72页5、处理原则1 1、手术为首选 胆囊切除术：癌肿侵及粘膜层或肌层者； 胆囊癌根治术：范围包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫； 胆囊癌姑息切除术：减轻痛苦、提高生活质量。 2、其它治疗效不佳第59页/共72页5、处理原则2 手术为主，方法根据病期 单纯胆囊切除术：Nevin I期、UICC I期 胆囊癌根治术：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清扫 扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉切除重建 姑息性手术：晚期伴有黄疸者第60页/共72页5、处理原则3Prognosis 生存期：多数6个月，1年生存期11.8%,五年生存期为4.1%Precaution 早期胆囊切除 中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉第61页/共72页三、胆管癌指肝外胆管癌1、Etiology 胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 华支睾吸虫感染、慢性炎性肠病第62页/共72页Carcinoma