血管性认知功能障碍诊断与治疗进展

1、血管性认知功能障碍 （ 痴呆 ） 诊断与治疗进展 09-09-23 10:37:00 作者：徐姜定 编 辑： studa20【关键词】 血管性 痴呆 诊断 治疗痴呆是一种临床综合征，血管性认知功能障碍 （ 血管性痴呆 ） ，近年来有上 升趋势。其原因由于各种脑血管病在增加，导致脑内血液循环障碍，引发脑功 能降低以致痴呆发生。如脑卒中后出现记忆力下降、智能减退、行为异常、人 格改变等征象。目前世界上发生痴呆病人逐渐增加，尤其是血管性痴呆。主要由于老年人 寿命延长，脑卒中发病率也日益增加。欧美国家老年性痴呆占所有痴呆病人 50%-60%血管性痴呆占10%-20%在亚洲，中国和日本一样，血管性痴呆发

2、 病率最咼，占老年人痴呆 50%1 血管性痴呆病因与病理基础总体说，是脑血管病引起的脑内循环障碍。主要原因由于咼血压、糖尿 病、咼血脂、咼血粘度，引起脑内动脉硬化，血管弹性减退，导致脑内血管狭 窄或闭塞，血流缓慢，致脑组织缺血、缺氧，引起脑组织结构损害，和脑代谢 功能下降。临床上发现大片状多发性脑梗死，尤其是特殊部位脑梗死及多发性 腔隙性梗死病人，多见于大、中动脉闭塞，病变累及皮质、皮质下区域。如累 及角回、丘脑、顶叶、基底节及脑室周围白质等易发生血管性认知功能障碍。 尚有大面积脑梗死，由于心脏病附壁血栓脱落发生在脑内主要血管梗死，尤其 是在额叶、顶叶、颞叶等区域脑梗死也易发生痴呆。此外，皮质

3、下动脉硬化性 脑病，也称为白质疏松症，主要脑深部白质，长时期处在缺血、缺氧情况下， 可导致脑内循环障碍，脑代谢功能下降。有学者研究认为，持续性脑内呈低灌 注状态，也可导致脑内血液循环不良，造成脑组织不可逆性损害，引起认知功 能下降。总之，大脑前、中、后动脉供血区域发生的脑梗死，发生痴呆机会多 见，这些区域称为“要害性梗死”。它破坏了脑内与其他区域的特殊神经纤维 联络通路有关。其次认为脑血管病损害面积愈大，超过脑代谢功能时，也可逐 渐出现认知功能下降。再加上老年人有脑萎缩存在，神经功能逐渐退化，乙酰 胆碱含量减少，更会促进痴呆发生。最近也有学者研究提出，长时期咼血压、 咼血糖可能会影响大脑功能结

4、构损害，而认知功能下降与葡萄糖耐量下降也有 一定关系。最后，老年人如发生痴呆，除了老年性痴呆外，有的是混合性痴呆，如老年性痴呆合并血管性痴呆，血管性痴呆合并酒精性痴呆或合并帕金森病痴呆 等。2 血管性痴呆诊断标准根据中华医学会 1995 年全国第四届脑血管病学术会议提 出的诊断标准草案为准。2.1 符合美国精神病诊断和统计手册第 4版-R痴呆诊断标准：主要 是认知功能明显下降，尤其自身前后对比，除记忆力下降外，伴有 2个认知 功能障碍，如定向、注意力、语言、视觉空间功能，执行能力，运动控制等。2.2 急性和亚急性发病的脑血管疾病诊断，有局灶性神经系统体征，如 偏瘫、偏盲、感觉障碍、语言障碍 (

5、 失语或球麻痹 ) 等。2.3 既往有脑卒中史，1次。2.4 病程波动呈阶梯性发展。2.5 常合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症。2.6 Hachinski缺血量表记分7分。2.7 CT或MRI证实脑内有多发性皮质或皮质下缺血灶。如有多发性脑梗 死灶及多发性腔隙性梗死灶，以及大面积脑梗死灶或重要功能部位脑梗死灶， 如白质，基底节、角回、脑室周围等。2.8 血管性痴呆常发生在脑卒中后3个月，并持续6个月，或认知功 能障碍突然加重。3 对血管性痴呆这一病名商榷国内有些学者曾提出，有些老年人脑卒中后出现认知功能障碍，但尚未达 到诊断血管性痴呆标准。此外，无脑卒中史的慢性脑血管病，如皮质下白质长

6、期缺血、缺氧时也可引起白质疏松症引起痴呆。脑血管病的危险因素如高血 压、糖尿病，据研究有可能会促进痴呆发生。遗传性脑淀粉样变的脑血管病也 可发生痴呆等。以上这些脑血管病如单用血管性痴呆这一病名较难完全解释。 因此，有学者提出用血管认知功能障碍这一病名较妥当。它既包括血管性痴 呆，也包括其他原因引起的认知功能障碍。4 血管性痴呆与其他原因引起痴呆鉴别首先与老年性痴呆 (Alzhemer) 鉴别，老年性痴呆是脑老化，脑萎缩明显， 有老年斑 (Senile plaquas) 和神经原纤维缠结，平野小体等病理改变。而无血 管性痴呆病人有脑卒中史及影像学改变。假性痴呆如抑郁症，精神分裂症均有 明显的发病

7、期，病程较短，进展快，有明显的精神创伤史，家属易发现并可鉴 别。帕金森病痴呆及酒精性痴呆均有明显的长期饮酒史，及原有帕金森病临床 表现也易区别。 09-09-23 10:37:00 作者：徐姜定编辑：studa205 血管性认知功能障碍治疗本病一经临床确诊需给予药物治疗，但目前世界上对痴呆的治疗尚无一种 特效药物，有些只能改善一些记忆及认知功能。使其病情进展缓慢，延长生 命。下面列举一些目前常用治疗痴呆的药物。5.1 改善和促进脑内血液循环及脑细胞代谢激活剂（1）尼麦角林（麦角溴咽酯 ） ，商品名叫脑通或思尔明，国产叫富路通及乐喜 林等，用于急性或慢性脑血管的循环障碍或脑代谢功能不良，它具有扩

8、张血 管，增加脑血流量，增加脑对氧和葡萄糖的利用，改善脑梗死后遗症，抑制血 小板聚集和抗血栓作用，同时能增加和改善记忆作用。（2）海得琴（二氢麦角类 ）又名喜得镇，该药 80年代以来广泛用于脑功能减 退药物，都可喜 （ 二甲磺酸烯丙哌三嗪和阿玛碱复合剂及倍磊伦等，这些药物能 增加脑细胞能量代谢，有效提高动脉血氧含量，增加氧和葡萄糖利用，改善脑 的血液循环，促进神经递质 DN转换，从而改善和增加记忆作用。（3）盐酸丁咯地尔，长春胺，环扁桃酯等，均可增加脑血流量，改善氧对脑 的供应，抑制血小板凝聚和降低血粘稠度作用，有助于神经细胞代谢过程中恢 复，对脑卒中、脑动脉硬化血管性痴呆均有改善记忆力作用。

9、（4）萘呋胺脂，极易通过血脑屏障，促进细胞代谢，增加红细胞变形，对细 胞缺氧具有保护作用，对血管性痴呆和混合性痴呆病人亦能改善和提高认知功5.2 神经细胞保护剂有尼莫地平，盐酸氟桂利嗪、美金刚等，前者是钙能通道阻断剂，能抑制 钙超载，后者能抑制缺氧时，导致突触前兴奋性氨基酸释放，以减轻大脑在缺 血、缺氧时对神经细胞损害作用，达到保护脑细胞作用。脑复康 （吡拉西坦 ）， 圣和凯宁 （茴拉面担） ，三乐喜 （阿尼西坦）及奥拉西坦等，均为脑细胞代谢激活 剂，能增加神经传递，调节离子流。同时对中枢胆碱能神经通路有刺激作用。 也能改善记忆作用。5.3 胆碱酯酶抑制剂有安理申（多萘哌齐 ）、加兰他命、卡马

10、拉丁及石杉碱甲等。胆碱酯酶抑制 剂以往用于老年性痴呆 （Alzhemer's disease） 。现在认为血管性痴呆病人也伴 有胆碱能神经原功能减退，由于脑基底胆碱能核团局部缺血时引起胆碱神经元 缺失，现已得到临床证实。因此，多数学者认为提高胆碱能神经元功能，可能 是胆碱酯酶抑制剂治疗血管性痴呆的理论依据。（1）安理申（多奈哌齐 ）为中枢乙酰胆碱酯酶选择性抑制剂，增加乙酰胆碱作 用，通过脑内胆碱与卵磷酯诱导下，促进乙酰胆碱合成。当前国内、外常用于老年性痴呆药物，对血管性痴呆也有效，能改善和增加记忆作用，对轻- 中度痴呆病人有效、副作用少，个别病人长期服药后会出现肌肉痉挛、乏力、恶心、

11、失眠等副作用。(2) 艾斯能该药物能增加大脑皮质与海马区域胆碱能神经通路，现已证实， 这些通路与记忆力、学习、注意力等认识功能有密切联系。有选择性乙酰胆碱 酯酶抑制剂，能释放出乙酰胆碱，促进胆碱能神经传导。但该药副作用大，特 别对消化道，肝肾功能有一定损害。(3) 石杉碱是我国中草药中千足塔提取的一种可逆的高效、高选择性中枢乙 酰胆碱酯酶抑制剂，通过临床研究，改善记忆功能明显优于脑复康。(4) 加兰他命对中枢乙酰胆醇酯酶也有选择性抑制作用，经临床、双盲、多 中心实验，也有改善认知功能障碍作用。5.4 雌激素替代疗法据反复研究，女性雌激素水平下降可能诱发痴呆的危险因素。雌激素能刺 激乙酰胆碱等神经递质，激活神经生长因子，具有促进和维持神经功能生长， 保护脑细胞作用。5.5 祖国医药治疗痴呆研究中医称痴呆为呆症、文痴、善忘等。中医认为由于年老，脏腑备疲，心血 耗损、肾精亏虚，以致心肾失养