安全表格标准化

仁善N皿中电四公司以客为尊服务领先

安全表格标准化

（试行版）

安全监察部编

2021年10月

仁善N皿中电四公司以客为尊服务领先

目录

第一节施工现场表格编号说明

AQ-GL-XXX:代表施工现场安全管理资料

AQ-JY-XXX:代表施工现场安全教育资料

AQ-HD-XXX:代表施工现场安全活动资料

AQ-JD-XXX:代表施工现场安全技术交底资料

AQ-JF-XXX:代表施工现场安全奖罚资料

AQ-LB-XXX:代表施工现场劳动保护资料

AQ-SG-XXX:代表施工现场安全事故资料

AQ-XK-XXX:代表施工现场作业施工许可资料

AQ-JC-XXX:代表施工现场消防安全资料

AQ-LD-XXX:代表施工现场临时用电资料

AQ-YS-XXX:代表施工现场安全验收资料

AQ-SK-XXX:代表施工现场安全双控资料

第二节施工现场安全管理表格汇总

AQ-GL-001安全管理期........................................................6

AQ-GL-001应急演练记录....................................................7

AQ-GL-002设备里台帐....................................................8

AQ-JY-002安全教育资料.........................................................9

AQ-JY-001三级安全教育登记表.............................................10

AQ-JY-002项目管理人员安全培训登记表.....................................11

AQ-JY-003三级安全教育记录卡.............................................12

AQ-JY-004特种作业人员登记表.............................................13

AQ-JY-005特种作业人员安全教育培训记录...................................14

AQ-HD-003安全活动资料........................................................15

AQ-HD-001安全教育大会...................................................16

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AQ-HD-002每日班前安全活动记录...........................................18

AQ-HD-003安全会议记录...................................................19

AQ-JD-004安全技术交底资料...................................................20

AQ-JD-001安全专项方案登记表.............................................21

AQ-JD-002安全技术交底清单...............................................22

AQ-JD-003安全技术交底记录...............................................23

AQ-JF-005安全奖罚资料........................................................24

AQ-JF-001安全奖励登记台帐...............................................25

AQ-JF-002安全处罚登记台帐...............................................26

AQ-JF-003安全罚款通知单.................................................27

AQ-LB-006劳动防护用品资料...................................................28

AQ-LB-001安全费用投入台账...............................................29

AQ-LB-002安全物资验收记录表.............................................31

AQ-LB-003安全物资、工具、设备验收记录..................................32

AQ-SG-007安全事故资料.......................................................33

AQ-SG-001职工工伤事故台帐..............................................34

AQ-SG-002工伤事故颜表.................................................35

AQ-SG-003项目安全事故快报..............................................36

AQ-SG-004项目安全事故调直报告..........................................37

AQ-SG-005限期/停工整改指令书............................................42

AQ-XK-008作业施工许可资料...................................................43

AQ-XK-001危险作业施工许可证............................................44

AQ-XK-002安全防护设施拆除施工许可证....................................45

AQ-XK-003化学品进入许可证..............................................46

AQ-XK-004一级动火作业施工许可证........................................47

AQ-XK-004二级动火作业施工许可证........................................48

AQ-XK-004三级动火作业施工许可证........................................49

AQ-XK-005起重吊物乍业施工..............................................50

AQ-XK-006受限空间作业许可证............................................52

AQ-XK-007试压作业许可证.................................................53

AQ-XK-008送电/调试作业许可证............................................54

AQ-XK-009射线作业许可证.................................................55

AQ-XK-010加班作业申请...................................................56

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AQ-XK-011开挖作业许可证.................................................57

AQ-JC-009安全检查资料........................................................59

AQ-JC-001塔式起重机安装前检直表.........................................60

AQ-JC-002塔式起重机设备定期专项检查表..................................62

AQ-JC-003塔式起重机现场作业检查表.......................................65

AQ-JC-004汽车式起重机现场作业检查表....................................67

AQ-JC-005施工升降机检查表...............................................69

AQ-JC-006物料提升机检查表...............................................71

AQ-JC-007打桩楣佥查表...................................................73

AQ-JC-008履带式起重机械检查表...........................................75

AQ-JC-009挖掘机检查表...................................................76

AQ-JC-010外用吊篮检查表.................................................77

AQ-JC-011升降车检查表...................................................79

AQ-JC-012直（曲）臂车检查表.............................................80

AQ-JC-013叉车检查表.....................................................81

AQ-JC-014灭火器检查记录.................................................83

AQ-JC-015配电箱每日检查记录表...........................................84

AQ-LD-010临时用电资料.......................................................85

AQ-LD-001接地电阻测试记录..............................................86

AQ-LD-002电气绝缘电阻测试记录..........................................87

AQ-YS-011安全验收资料.......................................................90

AQ-YS-001吊兰脚手架验收表..............................................91

AQ-YS-002附着式升降脚手架验收表........................................93

AQ-YS-003挂式脚手架验收表..............................................95

AQ-YS-004落地式脚手架验收表............................................96

AQ-YS-005悬挑式脚手架验收表............................................97

AQ-YS-006安全网架设验收表..............................................98

AQ-YS-007密目式安全网架设验收表........................................99

AQ-YS-008模板工程验收表................................................100

AQ-YS-009基坑支护验收表................................................101

AQ-YS-010塔式■左朋佥收表..............................................102

AQ-YS-011汽车式起重机验收表............................................105

AQ-YS-012电焊棚佥收表..................................................106

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AQ-YS-013活动房检查验收表..............................................107

AQ-SK-012安全双控资料.......................................................108

AQ-SK-001危险源清单....................................................109

AQ-SK-002隐患排查清单计划..............................................110

AQ-SK-003安全隐患整改通知单............................................111

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AQ-GL-001安全管理资料

卷内目录

1.1安全资质

说明：施工企业安全生产许可证复印件，企业法人、安全主管、企业经理、

项目经理、项目部专职安全员等安全管理人员的考核合格证复印件

L2项目部各级安全生产责任书

说明：项目经理、项目经理和项目管理人员，各级层次落实责任制

1.3安全生产管理制度

说明：企业的安全管理规章制度和各工种安全技术操作规程

1.4安全作业指导书/安全生产保证计划

说明：机电项目适用安全作业指导书，总承包项目适用安全生产保证计划

1.5专职安全管理人员名单

1.6设备管理台账

1.6项目应急预案及演练记录

1.7意外伤害保险单据

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AQ-GL-001应急演练记录

应急演练记录

演练名称演练时间

组织人演练地点

记录内容：

记录人：

演习总结：

记录人：

参加部门

《售N□匚中电四公司以客为尊服务领先

AQ-GL-002设备管理台帐

施工现场主要机械设备一览表

序号设备名称现场编号设备型号数量出厂日期进场日期验收日期许可证办理情况维保情况

注：L主要机械设备指：土石方机械、打桩机械、起重机械等机械设备

填表人：日期：

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AQ-JY-002安全教育资料

卷内目录

2.1工人三级安全教育登记表

2.2项目管理人员安全培训登记表

2.3三级安全教育记录卡

2.4特种作业人员登记表

2.5特种作业人员安全教育培训记录

说明：项目部职工每年必须接受一次专门的安全培训，按照《建设企事业单

位关键岗位持证上岗管理规定》（建教（1991）522号）、《建筑企业职工安全培

训教育暂行规定》（建教[1997]83号）等相关文件规定执行。项目经理、专职

安全管理人员、其他管理人员、特种作业人员每年接受安全教育培训的时间分别

不得少于30、40、20、20学时；其他职工每年接受安全培训的时间，不得少于

15学时；待岗、转岗、换岗的职工，在重新上岗前，必须接受一次安全培训，时

间不得少于20学时。

2.6培训教育考核试卷

说明：按照《建筑企业职工安全培训教育暂行规定》（建教[1997]83号）

文件要求：建筑施工企业新进场的工人，必须接受公司、项目、班组的三级安全

培训教育，经考试合格后，方能上岗。

①公司安全培训教育的主要内容是：国家和地方有关安全生产的方针、政策、

法规、标准、规范、规程和企业的安全规章制度等。培训教育的时间不得少于1

5学时。

②项目安全培训教育的主要内容是：工地安全制度、施工现场环境、工程施

工特点及可能存在的不安全因素等。培训教育的时间不得少于15学时。

③班组安全培训教育的主要内容是：本工种的安全操作规程、事故案例剖

析、劳动纪律和岗位讲评等。培训教育的时间不得少于20学时。

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AQ-JY-001三级安全教育登记表

施工现场建筑工人三级教育登记表

项目名称:__________________________________________________

序号姓名性别年龄工种教育时间身份证号码户籍地址进入工地时间离开工地时间备注

填表人：审核人：填表日期:

《售N□匚中电四公司以客为尊服务领先

AQ-JY-002项目管理人员安全培训登记表

项目管理人员年度安全培训登记表

项目名称：

序

号姓名工作岗位培训内容培训时间学时成绩培训部门

注：项目管理人员年度安全培训还应附相关培训资料及培训照片。

填表人：填写日期:

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AQ-JY-003三级安全教育记录卡

三级安全教育记录卡

企业名称：中国电子系统工程第四建设有限公司卡片编号：

身份证

姓名性别年龄

号码

文

入场化现工作

程

度原工种

时间部门

毕业手册

现工种

院校证号

级别三级安全教育内容（50学时）教育部门教育人签字

1、国家和地方有关安全生产的方针、政策、法规、标

公

准、规范、规程；

司

2、公司安全生产情况及安全生产基本知识；

级

3、公司安全生产规章制度和劳动纪律；

教

4、从业人员安全生产的权利和义务，事故案例分析等。

育

5、公司级岗前培训教育的时间不得少于15学时。

年月日

1、工地安全制度、施工现场环境、工程施工特点及可

能存在的不安全因素；

2、所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故；

项

3、所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准；

目4、自救互救、急救方法、疏散和现场紧急情况的处理、

级发生安全事故的应急处理措施；

教5、安全设备设施、个体防护用品的使用和维护；

6、本项目的安全生产状况，预防事故和职业危害的措

育

施及应注意的安全事项；

7、有关事故案例等。

8、项目级安全教育培训的时间不得少于15学时。年月日

班1、本工种的安全操作规程，岗位之间工作衔接配合的

组安全与职业卫生事项；

级2、本岗位安全职责，主要工作内容，本岗位事故案例剖

教析、劳动纪律和岗位讲评等。

育3、班组安全教育培训的时间不得少于20学时。

年月日

教育情况汇总考核成绩合格，准予上岗

受教育者签字

20年月日

注：优先选用当地相关部门用表。

匚辔N□匚中电四公司以客为尊服务领先

AQ-JY-004特种作业人员登记表

*******项目（）特种作业人员登记表

日期：年月日

作

操

文

出生化技术发证复审有限

目

项

程

序号姓名性别度证书号身份证号码备注

年月等级时间期限期限

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AQ-JY-005特种作业人员安全教育培训记录

特种作业人员安全教育培训记录

项目名称：

接受培训单位培训人员工种人数

培训课程名称培训课时培训人

培训内容：

培训人员签到：

注：存档时一并留存培训照片，并附在此表后

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AQ-HD-003安全活动资料

卷内目录

3.1安全教育大会

3.2每日班前安全活动记录

说明：安全教育大会每周一由项目安全经理组织召开，总结上周工作，并

对本周重点需要注意的安全事项对工人进行宣讲，每日班前会每天由各施工

班组组织召开，并将记录交到项目部存档。

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AQ-HD-001安全教育大会

安全教育大会年月日时

No:________

...........................项目部地点................

现场经理签字:..................安全工程师签字:.......

大会地点:一...........................

应到.........人实到...........人

大会主题:..............................................

主要内容：...........................................................

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请您牢牢记住安全大会内容并郑重签上自己姓名

序号帽号签字序号帽号签字

126

227

328

429

530

631

732

833

934

1035

1136

1237

1338

1439

1540

1641

1742

1843

1944

2045

2146

2247

2348

2449

2550

年月日

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AQ-HD-002每日班前安全活动记录

每日班前安全活动记录

项目名称：作业班组：年月日

防护设施及环境

当天个人防护

当天作业内容作业

作业（数量）

人数符合规范：V

部位

不符合规范：X

作

防

作

安

安

业

护其他

业

全

全

环

设

面

帽

带防护

境

施

用品

上一班

作业

中发

现的

隐患

当天工作内容存在的安全隐患：

今日

安全

活动应对隐患的安全措施：

内容

参加

活动

作业

人员

名单

记录人（签名）：专职安全员复核（签名）：年月日

填写说明：1、此表班前安全活动记录表，由各个班组长进行填写；

2、此表必须从开工到竣工每个施工不间断进行填写，参加人员有本人签名，不得代签

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AQ-HD-003安全会议记录

会议纪要

会议主题会议时间

会议地点会议主持

参会人员

会议记录会议形式

签名：

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AQ-JD-004安全技术交底资料

卷内目录

4.1安全专项方案登记表

说明：本卷内还应将安全专项方案打印签字盖章存档

4.2安全技术交底清单

4.3安全技术交底记录

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AQ-JD-001安全专项方案登记表

安全专项方案登记表

序号时间专项方案名称审批人编制人

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AQ-JD-002安全技术交底清单

安全技术交底清单

序号安全技术交底名称交底人备注

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AQ-JD-003安全技术交底记录

安全技术交底记录

施工部位

工程名称

或层次

施工内容交底项目交底日期

交底内容：

交底人签字

被交底人

签字

项目经理签字

执行情况

安全员：

年月日

注：1、本表一式三份，交底人、安全员、被交底人各一份。

2、可用当地政府用表

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AQ-JF-005安全奖罚资料

卷内目录

5.1安全奖励登记台账

5.2安全处罚登记台账

5.3安全罚款通知单

uENu匚中电四公司以客为尊服务领先

AQ-JF-001安全奖励登记台帐

安全奖励登记台账

序号时间受奖者受奖原因奖励情况备注

uENu匚中电四公司以客为尊服务领先

AQ-JF-002安全处罚登记台帐

安全处罚登记台账

序号时间受罚者受罚原因处理情况备注

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AQ-JF-003安全罚款通知单

安全罚款通知单

受罚单位或人员：

罚

款

原

因

罚款金额（大写）

罚款单位签发收款单位签字（盖章）：

部门（章）

注：此通知单一式三份：被检查单位、存根、财务。签发人签字：

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AQ-LB-006劳动防护用品资料

卷内目录

6.1安全费用投入台账

6.2安全物资验收记录表

6.3安全物资、工具、设备验收记录

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AQ-LB-001安全费用投入台账

中电四公司XX项目安全费用投入台账

费用

序号费用大类使用项目

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月，月12月总计

临边洞口安全防护

临时用电安全防护

脚手架安全防护

机械设备安全防护设施

1防护设施费

消防设施、器材

防雷、防爆、防毒、防

地质灾害设施设备

劳保用品

劳保用品与

2

应急

应急物晶

安全教育培训

安全宣传与

3

教育培训

安全宣传

《售N□匚中电四公司以客为尊服务领先

费用

序号费用大类使用项目

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月总计

安全标识与警示

治安综合治理费

材料堆放

垃圾清运

4文明施工费

排水排污

扬尘治理

噪声治理

季节性安全费用

职业健康费用

创建文明工地费

5临建费临建费

安全奖励

保险费

设备检测费

6其他

测量工具

开展重大危险源和事故

R刍市：出/士I内按《In政上，

其他

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AQ-LB-002安全物资验收记录表

安全物费验收记录表

单位名称：工程名称：

质量

单数收料准用证号及发验收

序

号名称规格验收放

位量日期部门人

情况

注：相应合格的证明资料应附在验收资料后面

负责人签字：

填表人签字：

口二中电四公司以客为尊服务领先

AQ-LB-003安全物资、工具、设备验收记录

安全物资、工具、设备验收记录

工程名称总包单位

提供单位分包接受单位

提供安全物资或

其他名称

提供单位意见：分包接受单位验收意见：

我项目部提供给贵方的临时用电设施、XXXX单位移交的临时用电设施、活动

活动房（人员住宿）、防护设施（通道房、防护设施等经我方XX年XX月XX日组

防护棚、防护栏杆等）已于XX年XX月XX织验收，满足使用要求，同意接受使用

日由XXX负责组织验收，符合要求，现

移交贵方使用。

分包接受单位安全

提供单位安全员

员

分包接受单位负责

提供单位负责人

人

提供日期分包接受日期

总包单位意见：

上述设施经双方共同验收后，确认符合标准要求，同意办理交接手续。望双方单

位保持设施完好，共同搞好安全生产。

负责人：日期：

注：1.凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在施工中使用，或由乙

单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备，必须办理交接验收记录。

2.提供分包单位的工具、设施或设备，防护的标准必须符合规定要求。接受单位

在验收其合格后，施工中必须保持经常性的完好。

附上：安全物资验收汇总记录表、各类工具、各类设施设备验收记录

口二中电四公司以客为尊服务领先

AQ-SG-007安全事故资料

卷内目录

7.1职工工伤事故台帐

7.2工伤事故登记表

说明：轻伤：指损失工作日低于105日的失能伤害；《企业职工伤亡事故分类

标准》

重伤：指相当于标定损失工作日等于和超过105日的失能伤害；

7.3项目安全事故快报

7.4项目安全事故调查报告

7.5限期/停工整改通知书

口二中电四公司以客为尊服务领先

AQ-SG-001职工工伤事故台帐

职工工伤事故台帐

歇经

序性年工受伤伤害受伤工济

号姓名受伤地点和时间

别龄种原因部位程度天损

数失

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

项目名称：填表人：年月日

uENu匚中电四公司以客为尊服务领先

AQ-SG-002工伤事故登记表

工伤事故登记表

工程名称_；______________________事故部位^______________________

事故时期^年月日_时一分

事故类型^____________________________气象情况^______________________

伤害情况经济损失

伤害人工种及性年本工种受过何种歇工

（死、重伤、备注

姓名级另1」别龄工龄安全教育总日期直接间接

轻伤）

事故经过和原因：

预防事故重复发生的措施：

项目经理：安全负责人：落实措施负责人：