脑梗塞动脉溶栓

1、脑梗塞动脉溶栓脑梗塞是指由于脑部血液供应障碍、 缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血 性坏死或脑软化，脑梗塞的临床常见类型有 脑血栓形成、腔隙性梗死和 脑栓塞等， 脑梗死占全部脑卒中的 80%。与其相关性较大的几个疾病是： 糖尿病 、肥胖、高 血压、风湿性心脏病、心律失常 、各种原因的脱水、各种动脉炎、 休克、血压下 降过快过大等。病因：1. 心源性占 60% 75%, 常见病因为慢性心房颤动，栓子主要来源是风湿性心瓣膜病， 心 内膜炎赘生物及附壁血栓脱落等，以及 心肌梗死 ，心房黏液瘤，心脏手术，心脏 导管，二尖瓣脱垂和钙化，先天性房 室间隔缺损等。2. 非心源性如动脉粥样硬化 斑块脱落， 肺

2、静脉血栓或凝块， 骨折 或手术时脂肪栓和气栓， 血 管内治疗时血凝块或血栓脱落等；颈动脉纤维肌肉发育不良（女性多见）；肺感 染，败血症 ，肾病综合征的高凝状态等可引起 脑栓塞。3. 来源不明约 30%的脑栓塞 。治疗方案：1. 急性期 以尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复为原则。（ 1）缓解脑 水肿 梗塞区较大严重患者，可使用脱水剂或利尿剂。（ 2）改善微循环 可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循环。（ 3）稀释血液 等容量血液稀释疗法 通过静脉放血，同时予置换等量液体。 高容量血液稀释疗法 静脉注射不含血液的液体以达到扩容目的。（ 4）溶栓 链激酶。尿激酶。（ 5）抗凝 用以

3、防止血栓扩延和新的血栓发生。肝素。双香豆素。（ 6）扩张血管 一般认为血管扩张剂效果不肯定，对有 颅内压增高 的严重患者， 有时可加重病情，故早期多不主张使用。（ 7）其他 本病还可使用高压氧疗法，体外反搏疗法和光量子血液疗法等。2. 恢复期 继续加强瘫痪肢体功能锻炼和言语功能训练， 除药物外，可配合使用理疗、 体疗 和针灸等溶栓的意义： 急性脑梗塞以其高发病率、高病死率、高致残率、高复发率，极大地危害着 人类的健康， 其发病机制与心肌梗死一样， 均是血栓堵塞血管所致。 只有尽早溶 解血栓，再通闭塞的脑血管，及时恢复供血，才有可能挽救缺血脑组织，避免缺 血脑组织的坏死。现有的溶栓剂主要有链激酶

4、（ SK），尿激酶（ UK）和 rtPA 。SK、UK为非选 择性纤维蛋白溶解剂， 血浆中的纤溶酶原亦被激活， 造成全身抗凝溶栓状态， 易 引起出血并发症。 rtPA 对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用， 而对血循环中的纤溶酶原亲和力小， 全身纤溶作用不明显， 因此如患者经济条件 许可，应作为首选的溶栓用药。动脉溶栓可分为区域性和超选择性动脉内溶栓。 区域性动脉内溶栓是采用经 皮穿刺借助导管将溶栓剂输注至病变所在的大血管内， 如颈内动脉、椎基动脉内， 由于溶栓药很少抵达血流缓慢或接近血流停止的闭塞血管， 因此能到达治疗靶点 的药物浓度较小，仅适用于颅内外大血管栓塞或血栓形成。一.

5、 动脉溶栓适应症1、急性脑梗死；2、发病在 4.5h-6h 以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12, 基底动脉血栓可延至 48）选择动脉内局部介入溶栓；3、年龄 18-80 岁；4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上， 且比较严重 （美国国立卫生研 究院卒中量表 NIHSS在 722 分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于 IV 级。5、无明显意识障碍 , 神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者, 也可采用溶栓治疗。6、脑无脑出血 , 未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。7. 家属同意。且患者或家属签署知情同意书。二. 动脉溶栓禁忌症 :1

6、. 既往史有颅内出血，包括可疑 SAH；近 3 个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺2. 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者3. 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据4. 已口服抗凝药，且 INR>1.5；48 小时内接受过肝素治疗（ aPTT超出正常范 围）5. 血小板计数 <100，000/mm3，血糖 <2.7mmol/L（50mg）6. 血压：收缩压 >180mmH，g 或舒张压 >100mmH

7、g7. 妊娠8. 不合作者三动脉溶栓流程 有局灶定位体征患者：生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙 蛋白）头部 CT结果： 1.低密度影或正常：缺血性卒中2. 高密度影：出血性卒中动脉介入溶栓流程术前处理1. 签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位2. 术前准备 ：备腹股沟区皮肤3. 术前备药： 尼莫通4. 术前用药： NS250ml+胞二磷胆碱 0.5 ，介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松 5mg 碘过敏试验、左下肢留置留置针，如 rtPA 则 需取药5. 立即通知介入室、尽快送介入室术中处理用药方 法：先按 0.6mg/kg 体重计算静脉 rt

8、PA 用量，先用 10静脉推注，余量 在 60 分钟内滴完；随后行 DSA检查，造影中若发现闭塞血管，则在 X 线电视监 视下将微导管超选择送到闭塞动脉栓子近端，根据血管栓塞的部位及闭塞程度 , 将 rtPA 510mg溶于 20ml生理盐水内， 2030分钟内缓慢注完。 15分钟后复 查造影，若未达到血管再通要求，则追加 rtPA10mg。再次血管造影，不论再通 与否，均不再追加溶栓药。术后处理 术后处理：密切观察生命体征，血压控制在 160/90mmHg或患者发病前水平为宜 溶栓结束拔出导引导管与导管鞘， 穿刺部位压迫 1520 分钟，“8”字绷带包扎。24 小时内，嘱病人绝对卧床 24h

9、，24h后复查 CT，不用抗凝、抗血小板药，测颅 规、 NIHSS评分 q1hX6，穿刺部位沙袋压迫24 小时后，观察足背动脉 q1hX6，阿司匹林 300mg/d，共 10 天，观察穿刺口有 无活动性出血，以后改为维持量 50 150mg/d，右下肢制动 6h 实验室及影像学检查：治疗前、后 24h及1周头颅 CT；治疗前、后 1、3、 7d 检查凝血酶原时间（ PT）、部分凝血活酶时间（ KPTT）、纤维蛋白原、血小板 计数及大便隐血试验；治疗前、后 7、14 天血、尿常规，肝肾功能检查四、动脉介入溶栓注意事项1. 对经过严格选择的发病 3h 内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选 rtPA （0.85mg/kg），无条件采用 rtPA 时，可用尿激酶（ 5080万 U）替代。2. 出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。3. 血压的监测：如果收缩压 185mmH或g 者舒