胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理

1、胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理 （ 一）摘要:报告自 1997 年 2 月至 1998 年 12 月， 18 例恶性胸腔积液患者施行胸腔镜下滑石粉胸膜固定术的护理特点：加强心理护理；完善术前准备；术后密切观察生命体征变化；加强呼吸道管理；采取胸腔负压引流；降低手术并发症等，为胸腔镜胸膜固定术的护理提供经验。Key words Malignant pleural effusions Video-assisted thoracoscope surgery（VATS） Pleurodesis Nursing恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的常见晚期表现。传统的诊治方法是反 复胸腔穿剌抽液、胸腔内注药等，

2、但疗效差，不良反应大 （胸痛、发热 ），消除 胸水的成功率低。我科自1997年2月至1998年12月，应用胸腔镜术（VATS）对 18例恶性胸水患者进行滑石粉胸膜固定术，取得满意效果，现将护理体会介绍 如下。1 临床资料本组男6例，女 12例。肺癌胸膜转移 8例，乳腺癌胸膜转移 6例，恶性间 皮瘤2例，卵巢癌和胃癌胸膜转移各1例。年龄4574岁，平均62.8岁。大 量胸腔积液（1000ml以上）15例；中等量积液（5001000ml）2例；少量积液 （500ml 以下）1 例。血性积液 16例；渗出性积液 2例。单侧积液 17例；双侧积 液 1 例。本组有 16 例伴有不同程度呼吸困难。2 治

3、疗效果18例手术均在全麻双腔气管插管下进行，健侧肺通气，术中吸尽胸液并作 活检，然后喷入滑石粉，使脏、壁层胸膜粘连固定，从而消除胸水。术后胸腔 引流24h胸液量少于100ml后拔管。引流时间为48120h，平均76h。手术成 功 16 例； 2例未成功原因为术中见肺不能膨胀，虽喷入滑石粉，但术后胸腔引 流液不减少，胸部X片见病肺不张而于术后第5天拔引流管。本组无死亡，其中5例发热在38.5 C左右，均于一周内消退。随访 216 个月， 16例固定成功者随访无胸腔积液复发。3 护理3.1 术前护理3.1.1 心理护理恶性胸腔积液是恶性肿瘤侵及胸膜的晚期表现。病程长，经反复胸腔穿刺 抽液等处理后胸

4、水仍不能得到控制，并且影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困 难，极大影响患者生活质量。因而患者大多悲观绝望，失去了治疗信心，虽然 愿意接受VATS手术治疗，但顾虑较多，担心手术治疗效果不佳。针对其心理特 点，我们制定出相应的护理措施，在建立良好的信赖关系的基础上，给予患者 诚挚的安慰鼓励。向患者讲清胸腔镜手术的机理、优点以及本科近来开展 VATS 的情况、效果。同时介绍同类手术病人与其认识，谈体会，消除顾虑，坚定信 心，使其愉快接受手术治疗。在术前向病人和家属做好宣教，将胸膜固定术基 本原理、术前术后注意事项，向患者及家属细致讲解，认真解释病人提出的各 种问题，消除不安情绪，以取得最佳配合。并做好

5、家属工作，共同配合给予心 理支持。3.1.2 呼吸困难护理本组有 16 例患者术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼 吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸 情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液 （本组有 12 例） ，以改善呼吸困难。穿刺 前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术操 作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每 次抽液不超过1000ml。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。本组 12例无1 例发生这种并发症。3.1.3 改善营养状况因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，

6、消瘦， 全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气 分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、 高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦 明显、低蛋白血症、血红蛋白v 90g/L的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基 酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。本 组有12例经过静脉营养支持治疗。3.1.4 术前指导及准备为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术 后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。对有 呼吸道感染者，给予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控制感染。并在术 前教会

7、患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术，如常 规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。3.2 术后护理3.2.1 生命体征观察VATS手术采用双腔气管插管全身麻醉，术中健则肺通气，因术中持续健肺 通气，非通气肺的持续灌流，使肺内分流增加，导致术后低氧血症。 1所以 术后给予吸氧，持续血氧饱和度监测，定期取动脉血进行血气分析，了解患者 氧合状态，有助于及时发现低氧血症倾向。如出现低氧血症，立即进行处理。 术后心电监护和血压监测，特别是对高龄和有心血管疾病患者应视为重点监护 对象，并做好预防性护理。本组有 3 例患者发现心律失常，心肌缺血缺氧性改 变，经及时处理后转危为安。3.2.2

8、 胸腔引流管护理全麻清醒后血压、脉搏、呼吸平稳 6h 后取半卧位，有利于呼吸和引流，保 持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，观察和记录引流量、色。恶性胸腔积液 行胸膜固定术后引流量通常较多，引流液多者，经胸引管注入顺铂100mg夹管1224h，必要时重复。待胸水消退，每天少于100ml后拔除引流管。1崔英杰等对用滑石粉作胸膜固定术后胸腔引流管的处理是：术后第 1 天夹管，第 2 天开始引流。 2我科初期有 5 例只行水封瓶引流，但引流时间在 72 120h（平均86h）。以后采用负压（-0.78-0.98kPa）持续吸引，引流时间为48 96h（平均76h），引流时间明显缩短。我们认为，术后负压

9、胸腔引流，能更完全 将胸腔积液引流干净，尽快使肺膨胀，使脏层和壁层胸膜紧密相贴，有利于粘 连形成，缩短引流时间。3.2.3 呼吸道管理由于恶性胸腔积液，使患侧肺膨胀不全，VATS手术中双腔气管插管全身麻 醉，术中健肺通气，使术侧肺萎陷，因此为使术后患侧肺尽快膨胀，全麻清醒 后即开始鼓励患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命体征稳定 6h 后取半卧位，并 在止痛的基础上，每 2h 协助患者坐起，拍背，并雾化吸入每日 3 次，利于气道 湿化排痰，保持呼吸道通畅。同时保证胸引管充分引流，及时排出胸腔内积 液。每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀、观察患者呼吸困难改善情况。根据本 组观察，胸腔镜手术由于对组织损伤

10、少，切口小，术后疼痛较轻，多数患者可 采用口服药止痛，不需要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸，有效咳嗽，使肺 膨胀良好，术后 3 天内呼吸困难得到明显改善。 2例术中肺不能膨胀者术后呼 吸情况没有改善。3.2.4 关于滑石粉反应的观察和护理用滑石粉喷洒作胸膜固定术后，本组 5例(27%)发热38.5 C左右，伴轻度 胸痛，均于 1 周内消退和缓解。这种发热是否由于机体对滑石粉反应，由于病 例少，尚需进一步观察。若体温在 38.5 C以上，给予物理或药物降温。降温期 间做好保暖，防止感冒，注意水电解质平衡。据报道术后偶有肺炎、呼吸窘迫 综合征、急性肺水肿等并发症发生， 1本组未发现。4 小结VATS骨石粉胸膜固定术，固定成功率高，术后反应轻，呼吸困难很快缓 解，全身性情况改善，能尽早接受介入治疗、化疗或放疗。精心