急性脑出血诊治指南

1、脑出血诊治指南脑出血急诊诊断及病因评估 包括：包括：院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。断与治疗。 一、院前处理推荐意见：一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院快送往就近有条件的医院(级推荐级推荐) )。 二、急诊室诊断及处理推荐意见：二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者疑似卒中患者应尽快行头颅应尽快行头颅CT检查，脑检查，脑CT扫描是诊断脑出血最扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时有效最迅速的方法。必要时M

2、RI检查检查 ，区别出血，区别出血和缺血和缺血(级推荐，级推荐，A级证据级证据)；建议对疑似卒中患；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房监护病房(NICU)(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：三、急性期诊断与治疗推荐意见： 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断时明确诊断(级推荐，级推荐，A级证据级证据)； 尽早对脑出血患者进行全面评估，

3、包括病史、尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查检查(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。其中，影像检查推。其中，影像检查推荐意见：荐意见：CT或或MRI都是初步影像检查的首选都是初步影像检查的首选(级推荐，级推荐，A级证据级证据)脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：三、急性期诊断与治疗推荐意见： CTA和增强和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；如临床或影像学怀疑；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结

4、构异常存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强，增强CT，增强，增强MRI，MRA，MRV可有助于进可有助于进一步评估一步评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据)； 所有脑出血患者应行心电图检查所有脑出血患者应行心电图检查(级推荐级推荐)； 建议用建议用Glasgow昏迷量表或昏迷量表或NIHSS量表评估病情严量表评估病情严重程度重程度(级推荐，级推荐，C级证据级证据)； 建议参照上述诊断流程诊断建议参照上述诊断流程诊断(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。脑出血急诊诊断及病因评估 出血量的估算：出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公临床可采用简便易行的多田氏公式，根据式，根据

5、CT影像估算出血量。方法如下：影像估算出血量。方法如下： 出血量出血量0.5最大面积长轴（最大面积长轴（cm) 最大面积短最大面积短轴（轴（cm) 层面数层面数急性脑出血治疗推荐意见颅高压推荐意见：颅高压推荐意见：颅内压升高的治颅内压升高的治疗疗应当是一个应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静床头、镇痛和镇静(级推荐，级推荐，D级证据级证据)； 可使用甘露醇静脉滴注可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；必；必要要时也可用时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级级推荐，推荐，

6、B级证据级证据)，但不建议长期使用；，但不建议长期使用； 短暂的过度通气短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象可间断应用于颅高压危象(级推荐，级推荐，B级证据级证据)； 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流脑室引流(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用无效的颅高压危象使用(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见 血压控制推荐意见：血压控制推荐意见： 如脑出血急性期收缩压如脑出血急性期收缩压

7、180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血分钟进行一次血压监测压监测(级推荐，级推荐，C级证据级证据)，目标血压宜在，目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，级推荐，C级证据级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至快速降至140mmHg很可能是安全的很可能是安全的(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见 血糖推荐意见：血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范围应监测血糖，使血糖在正

8、常范围内内(级推荐，级推荐，C级证据级证据)，AHA/ASA指南建议为指南建议为80-110mg/dL可改善临床预后可改善临床预后。 止血治疗推荐意见：止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此不推荐广泛无选择性使用广泛无选择性使用(级推荐，级推荐，A级证据级证据)。 神经保护剂推荐意见：神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实性尚需开展更多高质量临床试验进一步证

9、实(级级推荐，推荐，C级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见 痫性发作推荐意见：痫性发作推荐意见： 有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，A级证据级证据)； 如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小小时脑电监测的指征时脑电监测的指征(级推荐，级推荐，B级证据级证据)； 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)； 不推荐预防性抗癫痫治疗不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；卒中后卒中后23个

10、月再次发生的痫样发作，按癫痫的常个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗规治疗进行长期药物治疗(级推荐，级推荐，D级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；静脉血栓及肺栓塞的预防； 可早期做可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查等检查(级推荐，级推荐，C级证据级证据)；急性脑出血治疗

11、指南急性脑出血治疗指南 鼓励患者尽早活动，下肢抬高，尽量避免下肢静鼓励患者尽早活动，下肢抬高，尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，级推荐，D级证级证据）；据）； 可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞（II级推荐，级推荐，B类证据）；类证据）； 对于易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停对于易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预止后可考虑小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓，但需注意出血的风险（防深静脉血栓，但需注意出血的风险（II级推荐，级推荐，B类证据）

12、类证据）急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量血，治疗用量(级推荐，级推荐，C级证据级证据)； INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正依赖的凝血因子治疗纠正INR值，可静脉使用值，可静脉使用VitK(级推荐，级推荐，C级证据级证据)； 与新鲜的冰冻血浆（与新鲜的冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物）比较，凝血酶原复合物(PCCs)未

13、显示更好的预后，但并发症少，可以作为未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗的替代治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 尽管重组人活性凝血因子尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此内的凝血功能，因此不推荐常规使用不推荐常规使用rFVa作作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推级推荐，荐，D级证据级证据)；急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关

14、脑出血处理推荐意见：抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见： 是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，风险，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险如缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大，可在脑出血的在脑出血的第第710天重新使用华法林天重新使用华法林(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包

15、括治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子输注凝血因子和和血小板血小板(级推荐，级推荐，B级证据级证据)。急性脑出血治疗推荐意见 外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切外科治疗的效果不确切(级推荐，级推荐，C级证据级证据)。以下为一些特殊情况：以下为一些特殊情况： 1.小脑出血直径小脑出血直径3cm者者，如神经功能继续恶化、，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿清除血肿(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；不推荐单纯进；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级级推荐，推荐，C级证据级证据)； 2.脑叶血肿距离脑表面脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于内且出血体积大于30ml者者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血血(级推荐，级推荐，B级证据级证据)；急性脑出血治疗推荐意见 外科治疗推荐意见：外科治疗推荐意见： 用立体定向和用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶