外科病人的营养代谢(大本)

1、 第十二章第十二章 外科病人外科病人 的营养代谢的营养代谢 外科学教研室外科学教研室三、代谢性酸中毒病人主要临床表现是什么？三、代谢性酸中毒病人主要临床表现是什么？四、代谢性酸中毒者如何治疗，用什么药纠正？四、代谢性酸中毒者如何治疗，用什么药纠正？复习思考题：复习思考题：一、人体血清钾的正常值是多少？一、人体血清钾的正常值是多少？ 什么是低血钾？什么是高血钾？什么是低血钾？什么是高血钾？二、低血钾病人静脉补钾的注意事项有哪些？二、低血钾病人静脉补钾的注意事项有哪些？一、正常血清钾为一、正常血清钾为3.5-5.5mmol/L二、补钾原则及注意事项：二、补钾原则及注意事项： 轻者口服；重者静脉补钾

2、轻者口服；重者静脉补钾 静脉补钾时要作到四个不宜静脉补钾时要作到四个不宜1、不宜过早：、不宜过早：2、不宜过快：、不宜过快：3、不宜过浓：、不宜过浓：4、不宜过量：、不宜过量：三、呼吸深而快，伴有酮味三、呼吸深而快，伴有酮味 口唇颜面潮红口唇颜面潮红 神经肌肉表现：重者神志不清或昏迷伴有对称性肌神经肌肉表现：重者神志不清或昏迷伴有对称性肌 张力减退，腱反射减弱张力减退，腱反射减弱 消化系统表现：恶心、腹胀，肠鸣音减弱或消失，消化系统表现：恶心、腹胀，肠鸣音减弱或消失， 肠蠕动减慢肠蠕动减慢 化验改变：化验改变：PH值正常或值正常或 ； HCO-3 PaCO2(代偿性代偿性 )， 尿呈酸性尿呈酸

3、性四、碳酸氢纳需要量四、碳酸氢纳需要量(mmol)=(HCO3-正常值正常值HCO3- 测测 得值得值)体重体重(Kg)0.4 5%碳酸氢钠每碳酸氢钠每100ml中含中含HCO3-60mmol 如：测得值为如：测得值为14mmol，体重体重60Kg，酸中毒酸中毒 计算：计算：(2414)600.4=240mmol 24060=4(400ml)本次授课内容要点：本次授课内容要点：第一节：人体的基本营养代谢第一节：人体的基本营养代谢一、营养物质的内容一、营养物质的内容二、蛋白质及氨基酸代谢二、蛋白质及氨基酸代谢三、能量储备及需要三、能量储备及需要第二节：营养不良原因、诊断、及病理第二节：营养不良原

4、因、诊断、及病理一、外科病人营养不良的原因一、外科病人营养不良的原因二、病人营养不良的估价二、病人营养不良的估价(诊断诊断)三、饥饿、创伤后的代谢变化三、饥饿、创伤后的代谢变化第三节、外科病人的营养疗法第三节、外科病人的营养疗法一、胃肠外营养一、胃肠外营养(PN)二、肠内营养法二、肠内营养法(EN)关于外科病人的营养问题关于外科病人的营养问题在外科疾病治疗过程中，其营养状况的好坏，在外科疾病治疗过程中，其营养状况的好坏，直接关系到人体的抗病能力、对麻醉和手术直接关系到人体的抗病能力、对麻醉和手术的耐受性，以及术后的康复。外科病人中，的耐受性，以及术后的康复。外科病人中，有的不能进食或虽能进食，

5、却消化吸收不良，有的不能进食或虽能进食，却消化吸收不良，有的呈高代谢或高分解状态。有的呈高代谢或高分解状态。因此，合理补充营养，尤其是对危重病人的因此，合理补充营养，尤其是对危重病人的营养支持，己成为综合疗法的重要组成部分营养支持，己成为综合疗法的重要组成部分而包括而包括全胃肠外营养全胃肠外营养与与要素饮食要素饮食在内的近代在内的近代营养治疗，目前亦被列为二十世纪后半期临营养治疗，目前亦被列为二十世纪后半期临床医学上最重要的成就之一。床医学上最重要的成就之一。第一节：人体的基本营养代谢：第一节：人体的基本营养代谢：机体代谢所涉及的方面很广，机体代谢所涉及的方面很广，从营养治疗角度，最重要的从营

6、养治疗角度，最重要的是是蛋白质代谢及能量代谢两蛋白质代谢及能量代谢两方面方面一、营养物质的内容：一、营养物质的内容：(一一)、广义的营养物质、广义的营养物质 包括六大营养素：包括六大营养素：水水蛋白质蛋白质脂类脂类无机盐无机盐糖糖维生素维生素微量元素微量元素-铁、碘、铜、锌、铬等均应适当补充铁、碘、铜、锌、铬等均应适当补充(二二) 营养物质的需求量：营养物质的需求量：蛋白质蛋白质-1g/kg/日日热热 量量-25kcal/kg或或1800kcal(大卡大卡)维生素维生素-C：50100mg； B1：2mg； B2：3mg； k：3mg/日日无机盐：钾、钠、氯、钙、镁等无机盐：钾、钠、氯、钙、镁

7、等二、蛋白质及氨基酸代谢：二、蛋白质及氨基酸代谢：(一一)氨基酸的作用：氨基酸的作用：是蛋白质的基本单位，分为必需氨基酸是蛋白质的基本单位，分为必需氨基酸(EAA) 非必需氨基酸非必需氨基酸(NEAA)氨基酸氨基酸可剌激胰岛素和生长激素的释放，从而可剌激胰岛素和生长激素的释放，从而 促进蛋白质的合成促进蛋白质的合成氨基酸氨基酸是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合 的细胞等很好的能源的细胞等很好的能源(二二)、蛋白质的合成：、蛋白质的合成：吸收的氨基酸主要用于合成蛋白质，约吸收的氨基酸主要用于合成蛋白质，约250g/日日合成的蛋白质中主要有：合成的蛋白质中主要有：

8、肌肉蛋白：肌肉蛋白：50g；血浆蛋白血浆蛋白20g；血红蛋白血红蛋白8g；白细胞白细胞20g等。等。正常机体的蛋白质正常机体的蛋白质(氨基酸氨基酸)需要量为需要量为1g/Kg/日日相当于氮量相当于氮量0.15g/Kg/日日应激状态、创伤时蛋白质需要量明显增加可达应激状态、创伤时蛋白质需要量明显增加可达1.21.5g/Kg/日日(约为氮约为氮0.20.25g/Kg/日日)(三三)、影响蛋白质代谢的因素：、影响蛋白质代谢的因素：1、促进蛋白质合成的因素有：、促进蛋白质合成的因素有： 氨基酸输入的多少氨基酸输入的多少 胰岛素的作用胰岛素的作用 生长激素的作用生长激素的作用2、影响蛋白质分解的因素：、

9、影响蛋白质分解的因素： 胰高糖素、皮质激素、肾上腺素胰高糖素、皮质激素、肾上腺素 白介素白介素-1及及6、肿瘤坏死因子等、肿瘤坏死因子等作用加强均可促作用加强均可促进蛋白质的合成进蛋白质的合成上述因素均可刺激蛋白质分解上述因素均可刺激蛋白质分解三、能量储备及需要：三、能量储备及需要：机体的能量储备主要包括：糖原、蛋白质和脂肪机体的能量储备主要包括：糖原、蛋白质和脂肪糖原：糖原：供能仅约供能仅约900Kcal，只占一日正常需要量只占一日正常需要量 的的1/2左右左右蛋白质：蛋白质：体内无储备，均是各器官、组织的组成体内无储备，均是各器官、组织的组成 成分，如若作为能源来消耗成分，如若作为能源来消

10、耗(饥饿或应激饥饿或应激 状态下状态下)必然会使器官功能受损，故不作必然会使器官功能受损，故不作 能源考虑。能源考虑。脂肪：脂肪：为体内最大的能源库，贮量约为为体内最大的能源库，贮量约为15Kg，饥饥 饿时则脂肪消耗供能饿时则脂肪消耗供能机体能量需要消耗量的计算：机体能量需要消耗量的计算：基础能量消耗基础能量消耗(BEE)(按按HB公式计算公式计算)男性：男性：BEE(Kcal)=66.5+13.7W+5H6.8A女性：女性：BEE(Kcal)=655.1+9.56W+1.854.68AW-体重体重(Kg)，H-身高身高(Cm)，A-年龄年龄(年年)举例：男性，举例：男性，40岁，体重为岁，体

11、重为50Kg，身高身高170Cm，每日基础能量消耗是多少？每日基础能量消耗是多少？BEE=66.5+13.750+5.01706.840 = 66.5+685+850272 =1601.5(Kcal)静息能量消耗静息能量消耗(REE)：(应用近代的代谢仪测定应用近代的代谢仪测定) REE值应是值应是BEE的的110%，在计算出，在计算出BEE 值后扣去值后扣去10%，就是病人的实际，就是病人的实际REE值。值。 简易估计热量需要的方法是：简易估计热量需要的方法是： 每公斤体重每日每公斤体重每日25Kcal四、外科病人营养不良的原因：四、外科病人营养不良的原因：1、禁食或消化吸收障碍、禁食或消化

12、吸收障碍2、损伤、损伤3、感染、感染4、恶性肿瘤、恶性肿瘤五、病人营养不良的估价五、病人营养不良的估价(诊断诊断)病人的营养是否缺乏，营养补充是否适当，病人的营养是否缺乏，营养补充是否适当，要根据有关的人体测量，生化和免疫功能要根据有关的人体测量，生化和免疫功能进行综合的判断，估价方法有以下几种：进行综合的判断，估价方法有以下几种：(一一) 体重下降：体重下降：低于标准体重低于标准体重20%以下为轻度营养不良以下为轻度营养不良低于标准体重低于标准体重20-30%以下为中度营养不良以下为中度营养不良低于标准体重低于标准体重30%以下为重度营养不良以下为重度营养不良正常：男性大于正常：男性大于10

13、mm；女性：大于女性：大于13mm如减至：如减至：4050%为轻度为轻度3039%为中度为中度小于小于30%为重度营养不良为重度营养不良(二二)、三头肌皮皱厚度：、三头肌皮皱厚度：(为间接为间接 测定人体脂肪贮存的方法测定人体脂肪贮存的方法)(三三)、内脏蛋白测定：、内脏蛋白测定：血清转铁蛋白测定：正常为血清转铁蛋白测定：正常为22.5g/L1.82g/L为轻度为轻度1.61.8g/L为中度为中度低于低于1.6g/L为重度营养不良为重度营养不良 血清白蛋白测定：正常值血清白蛋白测定：正常值35g/L2834g/L为轻度为轻度2127g/L为中度为中度低于低于21g/L为重度为重度1000100

14、02000/2000/mmmm3 3 为轻度为轻度900-1119/900-1119/mmmm3 3 为中度为中度低于低于900/900/mmmm3 3 为重度为重度(四四)、周围血液中的淋巴细胞计数：、周围血液中的淋巴细胞计数： 正常为：正常为：2000/mm3(五五)、氮平衡试验：、氮平衡试验：通过测定尿中尿素氮含量：通过测定尿中尿素氮含量：出氮量：出氮量：(精确收集精确收集24小时尿液并记量小时尿液并记量)+23g，入氮量：是静脉输入的氨基酸液的含氮量入氮量：是静脉输入的氨基酸液的含氮量由此可测得病人是处于正氮或负氮平衡状态由此可测得病人是处于正氮或负氮平衡状态六、饥饿、创伤后的代谢变化

15、六、饥饿、创伤后的代谢变化机体在饥饿或创伤的情况下，则受机体在饥饿或创伤的情况下，则受神经神经内分泌的调控，可发生一系内分泌的调控，可发生一系列病、生理变化，其中包括物质代列病、生理变化，其中包括物质代谢及能量代谢的变化。在营养支持谢及能量代谢的变化。在营养支持治疗时，则需要适应这些变化。治疗时，则需要适应这些变化。(一一)、饥饿时的代谢变化：、饥饿时的代谢变化：1、内分泌及代谢变化、内分泌及代谢变化饥饿状态饥饿状态血糖下降血糖下降胰岛素分泌胰岛素分泌胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺蛋白分解蛋白分解肝糖异生增加肝糖异生增加糖生成增加糖生成增加供给机体能量供给机体能量脂肪分解脂肪

16、分解2、饥饿时机体组成的改变、饥饿时机体组成的改变饥饿状态饥饿状态水分丢失水分丢失脂肪分解脂肪分解蛋白质分解蛋白质分解组织器官组织器官重量减轻重量减轻功能下降功能下降严重时可严重时可导致死亡导致死亡(二二)、创伤、感染后的代谢变化、创伤、感染后的代谢变化1、神经、神经内分泌系统反应内分泌系统反应创伤因素刺激创伤因素刺激下丘脑下丘脑通过神经、内分泌系统通过神经、内分泌系统交感神经交感神经兴奋兴奋胰岛素胰岛素分泌分泌肾上腺素、去甲肾上腺素、胰肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮激素、肾高糖素、促肾上腺皮激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素上腺皮质激素、抗利尿激素2、机体代谢变化、机体代谢变化创

17、伤、感染因素创伤、感染因素 抗利尿激素抗利尿激素 醛固酮作用醛固酮作用水、钠水、钠潴留潴留保持血容量保持血容量相对稳定相对稳定水、电解质水、电解质酸碱平衡失调酸碱平衡失调交感神经致交感神经致高代谢状态高代谢状态机体静息能机体静息能量消耗增加量消耗增加蛋白质分蛋白质分解增加解增加尿氮排尿氮排出增多出增多负氮负氮平衡平衡体重体重下降下降第二节、外科病人的营养疗法第二节、外科病人的营养疗法营养支持疗法的一般原则营养支持疗法的一般原则 安全有效：补给途径有安全有效：补给途径有胃、肠道胃、肠道(口服口服)胃、肠外胃、肠外(静脉静脉)临床上按具体病情选择临床上按具体病情选择 营养全面：原则是以热量为主，蛋

18、白质为辅营养全面：原则是以热量为主，蛋白质为辅 掌握补给时机掌握补给时机 不断进行调整不断进行调整 胃肠外营养：胃肠外营养：(PN)一、适应症：一、适应症：凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过57天者。天者。外科角度常用于：外科角度常用于：1、营养不良者的术前应用；、营养不良者的术前应用； 2、消化道瘘；、消化道瘘；3、急性坏死性胰腺炎；、急性坏死性胰腺炎； 4、短肠综合征；、短肠综合征；5、严重感染与脓毒症；、严重感染与脓毒症； 6、大面积烧伤；、大面积烧伤；7、肝、肾功能衰竭等、肝、肾功能衰竭等(一一)、葡萄糖液：、葡萄糖液：葡萄糖：来源丰富，价格低，临床最常用，葡萄糖：来源丰

19、富，价格低，临床最常用，补充补充100g/24h有显著节省蛋白质的作用有显著节省蛋白质的作用缺点是：缺点是： 25%-50%的高渗糖，不能经周围静脉输入的高渗糖，不能经周围静脉输入 机体利用葡萄糖的能力有限，机体利用葡萄糖的能力有限，5mg/Kg/min 过量、过快输入时则可引起高血糖，糖尿过量、过快输入时则可引起高血糖，糖尿 临床上很少单独使用作为能源供应临床上很少单独使用作为能源供应二、常用的静脉营养液：二、常用的静脉营养液：(肠外营养制剂肠外营养制剂)(二二)、脂肪乳剂：、脂肪乳剂：脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为：脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为：长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)中链

20、甘油三酯中链甘油三酯(MCT)10%溶液为等渗液，含热量溶液为等渗液，含热量1Kcal/1ml，可经周围静脉输入可经周围静脉输入单独输注时速度应慢，开始时单独输注时速度应慢，开始时1ml/min500ml输入需时输入需时5-6h(三三)、复方氨基酸溶液：、复方氨基酸溶液：复方氨基酸有两种剂型：复方氨基酸有两种剂型：平衡型：溶液含平衡型：溶液含EAA8种，种，NEAA812种，种， 符合正常代谢需要，适用于大多数病人符合正常代谢需要，适用于大多数病人特殊型：溶液含特殊型：溶液含EAA8种，仅含少数非必需氨种，仅含少数非必需氨 基酸，适用于特殊的病人，基酸，适用于特殊的病人，(肾病、危肾病、危 重

21、病人、严重创伤者重病人、严重创伤者)(四四)、无机盐：、无机盐：需补充的电解质有：需补充的电解质有：钾：钾：10%氯化钾氯化钾钠：钠：10%氯化钠氯化钠钙：钙：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙镁：镁：25%硫酸镁硫酸镁(五五)、微量元素：、微量元素：(六六)、维生素：、维生素：复方注射液：复方注射液：每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素每支含正常人一日需要量每支含正常人一日需要量复方制剂：复方制剂：每支含正常人一日各种维生素的需要量每支含正常人一日各种维生素的需要量三、全营养混合液三、全营养混合液的基本组成的基本组成全量配方：全量配方：25%葡萄糖葡萄

22、糖 1000 4180(1000)20%脂肪乳剂脂肪乳剂 250 2090 (500) 10%葡萄糖葡萄糖 500 836 (200) 5%糖盐水糖盐水 500 418 (100)复方氨基酸复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524(1800) 9.4部分量配方：部分量配方：25%葡萄糖葡萄糖 500 2090(500)20%脂肪乳剂脂肪乳剂 250 2090(500)5%糖盐水糖盐水 1000 836(200)复方氨基酸复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200) 4.7ml KJ(Kcal) N(g)四、肠外营养的补给途径：四、肠外营养的补给途径：(一一)、经外周静脉的

23、肠外营养途径：、经外周静脉的肠外营养途径：(PPN) 适宜于用量小，适宜于用量小，PN支持不超过二周者支持不超过二周者(二二)、经中心静脉的肠外营养途径：、经中心静脉的肠外营养途径：(CPN) 采用上腔静脉插管采用上腔静脉插管 (经外周静脉至中心静脉的肠外营养途径经外周静脉至中心静脉的肠外营养途径 可经颈内静脉、头静脉、锁骨下静脉插可经颈内静脉、头静脉、锁骨下静脉插 管管) 适用于长期的肠外营养者适用于长期的肠外营养者五、应用肠外营养的注意事项：五、应用肠外营养的注意事项：1、应用无菌条件下、应用无菌条件下“全合一全合一”混合袋输液混合袋输液2、定期、定期(一般一般12日日)测离子、血糖及肝肾

24、功能测离子、血糖及肝肾功能3、输液速度应恒定，不应突然换用无糖溶液，、输液速度应恒定，不应突然换用无糖溶液， 以防体内胰岛素过多造成低血糖以防体内胰岛素过多造成低血糖4、深静脉插管只用于输营养液，不能给药、输、深静脉插管只用于输营养液，不能给药、输 血、及抽血等血、及抽血等5、每日或隔日检查导管和消毒插管处，更换无、每日或隔日检查导管和消毒插管处，更换无 菌敷料菌敷料六、肠外营养的监测：六、肠外营养的监测：全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸等全身情况：有无脱水、水肿，发热、黄疸等血清电解质、血糖及血气分析：血清电解质、血糖及血气分析：肝功能测定：肝功能测定：营养指标测定：体重、淋巴细胞、血清

25、白营养指标测定：体重、淋巴细胞、血清白 蛋白、蛋白、 转铁蛋白等转铁蛋白等七、肠外营养的并发症：七、肠外营养的并发症：(一一)、技术性并发症：、技术性并发症：1、穿刺性肺损伤，产生气胸；、穿刺性肺损伤，产生气胸；2、穿刺性血管损伤，产生血肿；、穿刺性血管损伤，产生血肿；3、穿刺性神经及胸导管等损伤；、穿刺性神经及胸导管等损伤；4、空气栓塞：可在穿刺置管过程中，、空气栓塞：可在穿刺置管过程中， 液体走空，导管接头脱开时液体走空，导管接头脱开时 发生；最为严重，可致死亡发生；最为严重，可致死亡(二二)、代谢性并发症：、代谢性并发症：1、补充不足：电解质紊乱；微量元素不足；、补充不足：电解质紊乱；微

26、量元素不足； 脂肪酸缺乏；脂肪酸缺乏；2、糖代谢异常：低或高血糖；肝功能损害、糖代谢异常：低或高血糖；肝功能损害3、肠外营养本身：、肠外营养本身： 胆结石形成；胆结石形成； 胆汁瘀积；胆汁瘀积； 肠屏障功能下降肠屏障功能下降(三三)、感染性并发症：、感染性并发症：导管性脓毒症：导管性脓毒症：病因：与置管技术、导管使用及导管护理有关病因：与置管技术、导管使用及导管护理有关表现：寒战、高热；感染性休克等表现：寒战、高热；感染性休克等处理：作液体细菌培养及血培养；去除输液袋处理：作液体细菌培养及血培养；去除输液袋 及管，更换新液体；及管，更换新液体； 观察病情若发热仍不退，应拔除导管并观察病情若发热仍不退，应拔除导管并 作导管头培养，必要时应用抗菌素。作导管头培养，必要时应用抗菌素。肠内营养法：肠内营养法：(EN)凡胃肠道功能正常，或存在部凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时均应选分功能者，营养支持时均应选肠内营养法进行肠内营养法进行一、肠内营养的适应症：一、肠内营养的适应症：1、胃肠功能正常，但营养物质摄入、胃肠功能正常，但营养物质摄入 不足或不能摄入者不足或不能摄入者2、胃肠道功能不良者、胃肠道功能不良者(如消化道瘘、如消化道瘘、 短肠