第八章医疗保险PPT课件

1、 2依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险。它包括意外保险、疾病保险、医疗费保险以及意外死亡残废保险。第1页/共115页 3医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残，其中，这种疾病或患病系劳动者自身身体所致而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系。第2页/共115页 4医疗保险的特点： （1）保障对象的全民性。 （2）医疗社会保险涉及面广，具有复杂性。 （3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 （4）其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保健则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务。第3页/共115页 5医

2、疗保险制度的模式 （1） 国家医疗保险模式。 （2） 社会医疗保险模式。 （3） 个人储蓄医疗保险模式。第4页/共115页 6医疗保险属于福利性质和救助性质的社会保险。（医疗保险的性质：福利性、经济性、公益性、普遍性、复杂性）作用： 有利于保障劳动者及家属的生活稳定。 有利于提高国民健康水平。 有利于维持劳动力的再生产。 有利于经济发展和社会进步。第5页/共115页医疗保险系统 被保险人医疗保险机构医疗服务提供者 政府 医疗保障需求者医疗保障需求者医疗服务需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗保障供给者医疗服务供给者医疗服务供给者第6页/共115页7. 医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风

3、险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则第7页/共115页 二、医疗保险对象 1医疗保险是一种强制保险。 2医疗保险的范围一般包括所有雇员和其他有关人员。其中，医疗给付范围更广于疾病给付的范围。第8页/共115页 在实行医疗保险制度的国家中，由于各国国民经济的发展程度不同，医疗保险对于国民的适用范围，国与国之间差异很大，但共同之处在于收入低于一定水平的大多数工人是被强制参加保险的，其他劳动者（如独立劳动者）通常允许自愿参加。有些国家还特别规定不让高薪参加疾病补助金保险和健康照顾保险，或只允许参加两者之中的一种。 许多国家对于如海员和公务员几类员中实行特殊疾病制度。第9页

4、/共115页 三、医疗保险的基金来源 1实行医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。 2对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家从一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。 3实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。第10页/共115页 4不同国家雇主、被保险人和政府三方80年代初各自通常负担的保险费比例不同。 英国：雇主负担为工资总额的13.5%，被保险人的负担为收入的7.75%。政府负担社会保险部分的18%和全部经济调查津贴。 美国：雇主负担为工资总额的1.3%，被保险人负担收入的2.8%，年金领取者每月交9.6美

5、元，政府负担未保险的老年人的住院费用并对某些医疗服务费用的差额进行补贴。 瑞典：雇主和政府分别负担费用的85%和15%。 新西兰：政府全部负担。第11页/共115页 四、医疗保险的给付 1含义：医疗保险给付是指被保险人因疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力、无法获得报酬期间由政府和社会给予现金补助和提供医疗服务，以填补被保险人的收入损失，维持其本人及家庭的正常生活的行为。第12页/共115页 2享受医疗保险给付的资格条件 被保险人患病时已从事有收入的工作，而且是非因工患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。 被保险人必须交足规定的最低合格期限内的保险费。如英国有此规定。 被保险人必须达到规

6、定的工作期限，如法国有此规定，另外，还有少数国家规定被保险人事先必须获得基金会会员的资格，才能享领疾病保险给付。如卢森堡。对非投保型国家，如日本则不规定这样的“合格期”，只要因病伤失去工作能力，即可按有关规定享受疾病保险给付。第13页/共115页 3医疗保险的给付方式和标准 （1）医疗社会保险的支付方式 按服务项目付费。 按人头付费。 总额预算制。 定额付费。 按病种分类付费。 按服务付费。 “以资源为基础的相对价值标准”(RBRVS)支付制。第14页/共115页 疾病给付 （2）给付方式 现金给付 残废给付 死亡给付 医疗给付第15页/共115页 现金给付。它是补偿被保险人因疾病或因病所致残

7、废、死亡而无法工作时的费用。 1）疾病给付。它是补偿被保险人因疾病而无法工作时的生活费用。 第一，等待期。许多国家有此规定。 如英德、规定，给付从被保险人不能工作的第四天算起，法国规定为第6天开始计算，若被保险人有未成年子女3人以上者，可从第4天开始。第16页/共115页 第二，给付标准。主要有比例给付方式和均等给付方式。 比例给付，一般规定疾病现金给付的标准为被保险人平均工资的50%-75%，如西班牙规定，开始发给基本工资的60%，3周以后发给基本工资的75%。 英国采用均等给付方式，被保险人患病时，每周支付18.5英镑外，还对抚养眷属另加给付。第17页/共115页 第三，给付期限，1969

8、年国际劳工大会规定：给付期不得少于52周，并对有希望治愈者继续给付，目前许多国家将给付期延长至39-52周。第18页/共115页 2）残疾给付和死亡给付。 因疾病所致残疾死亡，给付标准与因工伤所致的残废和死亡给付大体一致。第19页/共115页 医疗给付：是指对被保险人提供各种医疗服务。 一般包括各科的普遍治疗、住院治疗、护理服务、必要的药物和病人使用的辅助器具等一切必要的医疗服务。 部分国家有最长期限的限制，比如最多为26周，但有些国家则没有这种限制。 对医疗给付的范围，许多国家将被保险人的眷属也包括在内，如法国、墨西哥等。第20页/共115页 五、医疗社会保险费用分担 医疗社会保险费用分担，

9、是指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。第21页/共115页六、医疗保险基金的分担方式第22页/共115页第二节 中国医疗保险制度 一、中国传统的医疗保险制度分析 1中国的城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，根据劳动者从事的工作性质不同，采用“双轨”制，即医疗保险分为企业单位职工的医疗社会保险（劳保医疗）和国家机关、事业单位工作人员的医疗保险（公费医疗）两种形式。第23页/共115页 2历史沿革 （1）医疗保障体系结构：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗。 （2）劳保

10、医疗卫生制度的改革：社会统筹、大病统筹。 （3）公费医疗制度的改革：定额拔付到个人、定额包干到医院、医疗保险。 （4）医疗保障改革的历程：两江试点、海南模式、青岛模式、深圳模式。 三段直通（两江试点）：个人账户5%个人年工资额社会统筹 板块式（海南）：个人账户 |统筹账户（分道平行运作） 三金市（青岛）： 个人账户 单位调剂金 社会统筹第24页/共115页 3传统医疗保障制度存在的问题 （1）传统医疗保障制度的特点：保障与职业合二为一。 （2）医疗资源的浪费。 （3）医疗费用的过快增长。 （4）财政企业双重困难。 （5）公平太过，影响效率。 （6）覆盖面比较窄，社会化程度低。 第25页/共11

11、5页问题：医疗费用上涨迅速问题：医疗费用上涨迅速 1978年到年到1997年，全国职工医疗费用增长年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递倍，每年递增增19。 20世纪世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人元多，每人次住院费用是次住院费用是400多元，到多元，到1997年，这两项分别提高到年，这两项分别提高到60多元多元和和2300多元。多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元第26页/共115页医疗费用增长的合理和不合理成份医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分合理成分：（1）物价水平上涨物价水

12、平上涨（2）人口年龄结构变化）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。 不合理成分：不合理成分：（1）超前消费）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度）缺乏有效的分级转诊制度第27页/共115页四、19981998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案 1616字方针 基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合第28页/共11

13、5页几个数字：6231446第一个 “6”为单位缴费6%左右 “2”为个人缴费2% “3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分， 从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。第29页/共115页19981998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）职工工资总

14、额的6%6%左右职工本人工资收入2%2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户第30页/共115页第31页/共115页五、城镇医疗保障存在的问题 1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员 2.“看病难、看病贵”现象严重 3.医患关系紧张 一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。 第32页/共115页 中国全民医保的理论与实践 国家发改委于20062006年底下发了医药行业“十一五”发展指导意见。意见表示，新的卫生体制改革目标是：

15、20102010年实现我国对WHO“WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。 根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%44.8%的城镇人口和79.1%79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。第33页/共115页全面医保的理论之争 目标上-人人享有基本医疗保障 费用上-全民免费医疗 范围上-全民有医疗保障 全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居

16、民医疗保险第34页/共115页返回返回第35页/共115页医患关系争论的焦点 争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？ 争论二：医院的药价为何高得离谱？ 争论三：公立医院为什么要盈利？ 争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？ 第36页/共115页医疗保障制度医患关系分析深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度第37页/共115页 医疗消费供求关系的特殊性 医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权 医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价 医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝第38页/共115页 二、医疗保险改革举措 1改革的目标与原则 （1）改革目标：根据财政、企业

17、和个人的承受能力，建立适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 建立合理负担的共同缴费机制。 建立统筹基金和个人账户制度。 建立统账分开、范围明确的支付机制。 建立有效制约的医疗服务管理机制。 建立统一的社会化管理服务体制。 建立完善有效的监管机制。 第39页/共115页 （2）原则： 基本医疗保险的水平要与社会生产力发展水平相适应。 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。 基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第40页/共115页 （3）建立基本医疗保险制度的同时，要发挥补充医疗保险和商业

18、医疗保险的作用，逐步建立包括医疗救助在内的多层次的医疗保障体系。 基本医疗保障社会医疗保险，为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大作用，基本医疗保险规定了医药服务的支付范围，统筹基金设定了起付标准和最高支付限额第41页/共115页 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。 加快医疗救助体系建设。医疗救助是多层次医疗保障体系的必要组成部分，主要为贫困人口提供医疗保障。第42页/共115页 2.保障对象 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私

19、营企业等）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各地政府决定第43页/共115页 3.缴费办法 （1）基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担 （2）用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右 （3）职工缴费率一般为本人工资收入的2% （4）缴费基数的确定：企业缴费基数为职工工资总额；个人工资若高于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；若低于当地职工平均工资的60%，以当地职工平均工资的60%为缴费基数第44页/共115页 4个人医疗帐户 （1）个人医疗帐户

20、的建立 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分，划入个人帐户比例一般为用人单位缴费的30%左右（为什么）。 （2）个人医疗帐户的使用 只能用于医疗费用的支出，何时使用、使用多少由本人自主决定。 （3）个人医疗帐户的管理 个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。第45页/共115页 5统筹医疗基金 （1）统筹医疗基金的建立：用人单位缴费的剩余部分。 （2）统筹医疗基金的使用： 起付标准：当地职工年平均工资的10%左右。 最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左右。 在以上两者之间的医疗费用主要由统筹基金支付，个人也要负担一定的比例，

21、具体比例由各地政府根据收支平衡的原则确定。 起付标准以下的个人自付或由个人医疗帐户支付。 超过最高支付限额以上部分？第46页/共115页 （3）统筹医疗基金的管理 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占；纳入财政专户管理专款专用，不得挪作它用。第47页/共115页 6医疗给付 （1）基本医疗保险用药范围 纳入基本医疗保险药品目录的药品。 临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。 药品目录的药品必需是中华人民共和国药典收载的药品；符合质检标准的药品；被批准正式进口的药品。 甲类目录与乙类目录。 不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：营养滋补品、中药泡

22、制的各类酒制剂、其它。第48页/共115页 （2）基本医疗保险诊疗项目 不予支付的诊疗项目 服务项目类：挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术费等。 非疾病治疗项目类：美容、健美类、非功能性整容、矫形手术类、各种减肥、增胖、增高类等。 诊疗设备及医用材料类：治疗项目类；其它。第49页/共115页 （3）基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准 不予支付的项目：交通费、急救车费、住院空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、陪护费、洗理费、门诊煎药费、膳食等。第50页/共115页7.医疗保险费用的支付方式 第51页/共115页 8医药体系的改革 （1）定点医院管理 （2）定点药店管理 （3）医药分家 （4

23、）医疗服务机构改革 （5）处方药与非处方药管理第52页/共115页 9我国的城镇职工基本医疗保险改革刚刚起步，还要逐步发展完善。已经暴露出来的问题主要有： （1）实行医药分开改革，以提高医疗行业的效率和杜绝医疗腐败和浪费的问题。 （2）有专家对医疗保险的统帐结合模式提出异议。第53页/共115页 （3）覆盖面问题，新制度只适用于城镇职工，“名正言顺”地将原来享受“半劳保”的未成年人和无工作、无收入的老人排斥到制度之外了。所以，至少在这一点上，覆盖范围不是广了，而是窄了。而被排斥的这些社会群体恰恰又是疾病多发群体。第54页/共115页 （4）基本医疗保险的管理存在一定问题，例如基本药品和服务目录

24、确定和定期调整还需要进一步科学规范化。第55页/共115页三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责案例：中国的医疗费用为何高居不下？第56页/共115页返回返回第57页/共115页 中国医疗费用为何居高不下？ 目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国19781978年城镇职工的医疗费用总额是27.327.3亿元，到19881988年上升到151.2151.2亿元，1010年的时间增长了123.9123.9亿元。而这之后的又1010年，职工医疗费用增长更快，199319

25、93年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8459.8亿元，19951995年达653.8653.8亿元，19971997年增加到774774亿元。从19781978年到19971997年我国职工医疗费用增长了2828倍，年递增约19%19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.66.6倍，年递增约11%11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。 据20042004年卫生部第三次国家卫生服务调查主要结果显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对19

26、1191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144144位。 你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？第58页/共115页 二、我国农村的医疗保障制度 1农村合作医疗的建立。 2农村合作医疗的重建和改革： （1）福利型合作医疗：“保小不保大”，经费负担不重，享受面宽。 （2）风险型合作医疗：“保大不保小”，经费负担重，享受面窄。 （3）福利风险型合作医疗：对重病患者的补偿较少，一般只占患者费用的10%。 （4）合作医疗健康保险：增加预防、保健、环境卫生等项目，如：儿童免疫、妇女产期保健等。第59页/共115页医疗保险与疾病风险 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人

27、通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？ 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。 相比较而言，在我

28、国，健康意识发展较慢。每100100万元理疗费用中，有99%99%用于治疗，只有1%1%用于预防；而在发达国家，其比例为7 7：3 3，这表明国人健康意识还有很大差距。思考：医疗保险与疾病预防的关系？小案例第60页/共115页第三节 外国医疗保险制度 一、德国疾病保险制度 1保障对象 目前有以一般工人及职员为对象的一般疾病保险制度；以农民为保险对象的农民疾病保险，以及分别以矿工、公务员、牧师为对象的特别制度。一般强制保险包括劳工、年收入在一定标准以下的职员，年金受益者、失业者及个体劳动者。第61页/共115页 2疾病保险的给付 被保险人因病丧失工资收入时发给疾病补助金。 医疗补助 家庭补助第6

29、2页/共115页 3德国疾病医疗保险的组织机构 地区疾病基金会，以一定地区居民为对象 企业疾病基金会 同业疾病基金会 农业疾病基金会 海员疾病基金会 矿工共济组织 职工补充基金会第63页/共115页 4疾病保险金的来源，劳资双方所交纳的保险费，通常各负担一半。 5疾病保险费用抑制措施 限制医生诊断报酬的上涨。 统一药剂部分分担额。 限制年金受益者完全不负担医疗费用的范围。 规定医院经营者的负担额占10%，补助投资负担额占5%。 调整各疾病基金会对于年金受益者疾病保险给付所负担的经费差距。 设置医疗保障制度审议会。第64页/共115页 二、英国的国民医疗保健制度 1英国1911年5月国会通过了第

30、一部国民保险法该法是属于强制投保的社会保险，保障对象仅对所有受雇人员及部分低收入者提供免费医疗。 1975年对社会保险制度进行了全面整顿，重新颁布了社会保障条例，其中包括医疗保健制度，这就是现行的立法。第65页/共115页 2英国国民医疗保健制度的适用对象 英国于1911年制定国民保险法，创办健康保险，当时适用对象仅限于一部分国民，1946年改为国民保健服务，1948年正式付诸实施后，其保障对象的范围扩大到全体公民和境内居民。第66页/共115页 3医疗给付 国民保健服务的享受条件及内容。 每一位本国公民都有权享受免费或基本免费的医疗服务，服务范围包括治疗、住院、药品、医疗器械、护理等。第67

31、页/共115页 疾病津贴。 对于每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于950英镑的自雇者，在其因病而丧失工作收入时，可发疾病津贴。 疾病津贴的申请者条件是被保险人必须在1975年以前交足26周保险费，或在1975年4月以后的任何一年交26周保险费，此外，患病前一年有50周交足保险费（只交纳26-49周的，减发补助金额）的，才有资格享受疾病保险津贴。津贴金额为每周20.65英镑加上收入关联部分，受供养的妻子或丈夫每周发给12.75英镑，受供养的子女每周每人1.25英镑，但给付总额不得超过受领人收入的85%，最长给付期为26周，3天等待期后开始支付。第68页/共115页 4英国国民医疗保健制度

32、存在的问题及对策 英国国民医疗保健制度的特点： 国民医疗保健制度是由国家统一管理的。 实行全民普遍保障制，保险范围极其广泛。 保险项目设置较完备，保障水平相等。 国家在社会保险财政方面扮演重要角色，国家拨款占国民医疗保险费用的比例高达90%。 英国政府已经面临严重危机，其弊病承受经济状况的恶化日趋严重。第69页/共115页 抑制医疗费用高速增长的对策： 对医生所开的处方进行严格的监督，促使其在同一种类药剂中选择价格最低廉的处方。严格控制制药公司的广告费用等。并减少政府在药剂方面的预算支出。 提高患者部分负担医疗费用的比重，削减国家用于保健的费用。 重组国民保健服务组织。第70页/共115页 设

33、立： 1）保健服务监理委员会。 由政府任命委员，以处理民众的诉讼。 2）医疗咨询服务，处理医院患者的问题，医师与职员工作条件的改善，以及建议医院业务改进等。 3）惩戒委员会，处理有关医师所遇到的问题。 4）设立保健协会。 但重组的结果，人数太多，办事效率低。第71页/共115页 三、美国的医疗保险制度 1强制性的联邦医疗保险制度于1965年社会保障法修正案通过后，于1966年7月间开办。 联邦医疗保险制度包括强制性的医疗保险和辅助性的医疗保险 2联邦医疗保险制度的保障对象 美国于1966年开办老年医疗保险，专为65岁以上的老年人提供医疗保健服务，1973年将保险范围扩及到慢性肾病患者，65岁以

34、下的残疾者及具有领取铁路员工退休给付两年以上资格者。第72页/共115页 3保险给付 给付条件： 被保险人享有医疗保险给付有年龄及身份等限制，而补助性医疗保险为任意措施，凡有资格领取医疗保险给付者，均有资格加入该项保险并申请给付。 给付内容 住院保险 住院保险属于强制保险。第73页/共115页 住院 住院后专门护理服务有三种基本医疗给付 简单的医疗 护理 家庭保健服务 医疗物品 其他社会服务 被保险人每次患病住院治疗90天，90天所有食宿、护理、药品、医疗器械、手术等主项费用，除被保人住院最初60天里自付204美元和以后30天里每天自付51美元之外，其余均由健康保健支付。 病人住院后，还可以享

35、受100天的家庭保健服务。第74页/共115页 辅助医疗保险 它为自愿保险。 全国所有年满65岁的公民都可以自由投保，每位参加者每月交纳9.6美元的保险费，建立医疗保险信托基金，政府对于支出不足的部分提供补贴。 辅助性医疗保险则提供患者医疗强制保险所不包括的一些服务供应，以及协助支付医师服务、医院门诊、家庭保健（1年以100次为限）、辅助器具等费用。第75页/共115页 以上的医疗保险仅仅是向老年人提供患病期间的生活保障，至于其他人，除罗得岛、加利福尼亚、新泽西、纽约、夏威夷5 个州以及波多黎各自由联邦由政府向工商业（有些州也包括农业）雇员实行强制性疾病生育保险外，其余各州的疾病保障仍由民间组

36、织承办，如由医院协会即蓝十字（BLUE CROSS）承包住院保健 尽管美国没有统一的疾病保险制度，其大部分国民仍然能够获得疾病保障。第76页/共115页 4美国医疗保险的经营机构 美国联邦政府主管医疗保险的机构主要为卫生及国民服务部内的社会安全负责。 辅助性的医疗保险给付核发，医师诊疗报酬的规定及会计帐目等事宜均由政府与保险机构订立合同，由保险机构代为处理，这些保险机构包括蓝盾协会（BIUE SHIELD）或民营保险公司或保健维护组织（HMO）第77页/共115页 5美国政府抑制医疗费用上涨的措施： （1）抑制住院费用的措施。 1977年4月美国国会提出医院费用抑制法案，其内主要是规定住院费增

37、加幅度每年不得超过上年度的9%。 1979年再度提出医疗费用抑制法案其重要内容包括住院上升需依据服务价格的实际上涨情形、人口变动及医疗服务品质的提高而定。（但未执行）第78页/共115页 （2）设置专业基准审查委员会。 1972年成立、宗旨：预防不必要的住院，提供切实有效的医疗服务。第79页/共115页 （3）提高患者部分负担医疗费的比率。 （4）设置保健维护组织（HMO）。 （5）指定国民保健计划及医疗资源开发法。 医院的新设立，医疗设施的扩大等，均须事先接受保健机构的建议和各洲卫生局长的认可，防重复投资。第80页/共115页 四、日本的健康保险制度 1922年日本首先制定健康保险法案，实施

38、健康保险计划。1938年建立国民健康保险制度，以后陆续开办了其他项目的社会保险，1961年起实施全民健康保险。第81页/共115页 1保障对象 国民健康保险 （医疗待遇） 日本健康保险包括 公务员健康保险 （医疗期补助和医疗待遇） 企业雇员健康保险 一般雇员（健康保险） 保障的对象 特殊职业的雇员（ 如船员保险） 非被雇佣者（国民健康保险）第82页/共115页 2日本健康保险给付条件和给付内容（一般民众） 给付条件： 离职的受益人在丧失被保险人资格的一年内仍可继续享有一年给付，其他人只要是参加此项保险无论是由企业或个人缴纳了保险费均可享有申请保险给付的权利。第83页/共115页 给付内容： 疾

39、病津贴。被保险人因病停工时可获得相当于其月标准工资收入60%的疾病津贴，3天等待期，最长期限18个月。 丧葬费。被保人死亡，其遗属可以得到相当于死者月标准收入的丧葬费，最低7万日元，其家属死亡同等享受。 医疗补助。到有协议的医疗机构就医，可享受。（否则有差别）被保险人除就诊时支付800日元和住院治疗头一个月每天支付500日元以外，其余费用均不负担。第84页/共115页 医疗服务范围包括诊断、药品、医疗器械、手术、住院、疗养、交通等费用。第85页/共115页 3日本国民健康保险的享受条件及享受内容：（非被雇佣者） 只要缴纳了国民健康保险税的被保险者，都有资格享受国民健康保险所提供的医疗服务。 采

40、用提供医疗服务的方式。 服务范围：诊断、治疗、药品、器械、住院、交通等。 被保险人需负担全部费用的30%，（每月不超过3.9万日元负担额）另外，在被保险人生病、受伤、生育或死亡时给予现金补助。第86页/共115页 4管理 日本健康保险的最高行政监督机关为厚生省健康保险局，由社会保险厅负责对全国的业务管理，各都、道、府、县的保险分部由全国的1600个健康保险组织自行管理。 国民健康保险，在中央一级由健康保险部行使监督权，地方政府保险部负责管理，各城镇乡的保险基金和国民健康保险组织从事具体业务。第87页/共115页 5日本抑制健康保险费上涨的对策 （1）调高保险费率措施。规定政府健康保险8%提高到

41、9.1%，组合健康保险由9%提高到9.5%。 （2）补助财务困难的组合。 1975年起开始采取高额医疗费共同负担制，即健康保险组织联合会根据医疗费超过一定数额的案件予以补助。第88页/共115页 （3）增加受益患者部分负担额。 本人初诊费自负部分从1966年100日元，提高到1981年800日元，住院每日自负额从1960年30日元提高到1981年500日元。第89页/共115页 （4）老年人医疗保险财源对策 日本专家们建议采用总合保障方式，即老人医疗保险财源由年金保险财源支付。 1981年5月老人保健法案主要内容：加强实施综合性医疗保健，尤其是预防方面的机能训练等。 增加部分负担自负额。第90

42、页/共115页 （5）全面修正药价基准。 日本医疗保险改革后的问题：医疗保险制度杂乱无章，给付标准无法统一，医疗营运欠缺合理化等等。第91页/共115页第四节第四节 医疗保障模式分析医疗保障模式分析掌握当前世界上主要的几种医疗保障模式以及它们的代表国家，并了解中国的补充医疗保险的建立与发展过程。第92页/共115页一、国外医疗保障模式 社会医疗保险模式 以德国为例 全民健康服务制模式 以英国为例 商业性医疗保险模式 以美国为例 储蓄医疗保险模式 以新加坡为例第93页/共115页社会医疗保险模式德国 社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，

43、费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为： (1)(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗； (2)(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金； (3)(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移； (4)(4)对月收入低于610610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。1818岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的

44、，可免缴某些项目的自付费用； (5)(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7 7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。 第94页/共115页全民健康服务制模式英国 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费( (或收费) )服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点： （1 1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。 （2 2）覆盖范围一般是本国的全体公民，

45、较好地体现了社会公平原则 （3 3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。第95页/共115页商业性医疗保险模式美国 商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有： 1 1多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保

46、险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。 2 2以市场调节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节。商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者( (医院、医生) )降低医疗服务成本，

47、从而控制医疗保险费用。 第96页/共115页储蓄医疗保险模式新加坡 储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为： (1)(1)保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金； (2)(2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的4040，由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊； (3)(3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的

48、同时，又发挥社会共济、风险分担的作用； (4)(4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。第97页/共115页卫生部：医改不简单照搬他国模式 20062006年1010月份各媒体网站上都流传这这样的消息，说即将出炉的新的医疗卫生体制模式将是英国模式、德国模式以及美国模式的混合体，即：新的医疗卫生体制这个躯体脑袋将是英国的，身体是德国的，而胳膊是美国的。 小新闻小新闻第98页/共115页 针对这一说法，卫生部新闻发言人在卫生部例行新闻发布会上表示，中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬

49、其他国家的模式。 卫生部新闻发言人说，国务院在不久前决定成立了由十多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。小组成立以后，组织对一些重大问题深入调研，在调研的基础上将要拟定下一步改革的方案。卫生部也是参与协调小组的成员之一，作为卫生行政主管部门，卫生部承担着比其他部门更重的任务。卫生部表示，前一段时间有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法和意见，引发了一场关于方案模式的争论。这位发言人说，关于模式之争，本来就是一个不存在的问题，许多卫生领域的专家对国际上有影响的、有一定实际成效的卫生管理体制、医疗保险制度、医疗卫生服务体系都进行了比较系统的研究，但只是学习、借鉴，不等于简单照

50、搬。 第99页/共115页二、中国全民医保的理论与实践 国家发改委于20062006年底下发了医药行业“十一五”发展指导意见。意见表示，新的卫生体制改革目标是：20102010年实现我国对WHO“WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。 根据第三次国家卫生服务调查结果显示，目前有44.8%44.8%的城镇人口和79.1%79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。第100页/

51、共115页全面医保的理论之争 目标上-人人享有基本医疗保障 费用上-全民免费医疗 范围上-全民有医疗保障 全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险第101页/共115页全民医保的实践探索-河南的舞钢市和郑州市 舞钢市是河南省一座工业城市，全市总面积646平方公里，人口32万，其中，城市人口约10万，农村人口约22万。2006年7月1日之前，舞钢市约有6万名城市居民没有参加城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗参合率达到89.5%。而从2006年7月1日开始，该市范围内的4万多名失地农民、下岗职工、学生、幼儿，通过“城市居民合作医疗”开始享有社会医疗保障. 第102页/共1

52、15页舞钢市城市合作医疗保险内容覆盖范围基金筹集基金结构待遇标准管理机构失地农民,失业人员、下岗职工、幼儿、学生等；参保人员每人每年缴纳10元医疗保障金，市政府每人每年40元基金分为住院（大额）医疗基金、门诊（小额）医疗基金和风险储备金：分别占72%、24%和4%.按照规定的比例报销，每人每年可获门诊医疗保险12元，住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，住院医疗补助最高限额每人每年累计1万元。和新型农村合作医疗保险同一机构，实现管理成本零增长。第103页/共115页 2006年12月15日，郑州市城镇居民基本医疗保险办法征集意见稿正式出炉。 将覆盖郑州市6个行政区域内的253.8万城镇居民. 凡具

53、有郑州市城镇户籍(从外地迁入的需满二年)、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报. 从2007年7月1日起，郑州市2538万未参保城镇居民每人每年只要掏280元，就可每年报销最高6万元的医药费。第104页/共115页郑州市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准 人群个人缴纳市财政补助区财政补助 合计筹资数额18周岁以下城镇居民50元30元10元90元18周岁及以上城镇居民250元60元20元330元全日制在校大中专学生50元40元90元享受本市最低生活保障的人员270元60元330元第105页/共115页社会统筹和个人账户 郑州市的