手术期间病人的液体管理

1、 手术期间病人的液体管理山东中医药大学西医外科教研室赵鲁夕体液是内环境的重要组成。是物质代谢和器官功能正常进行的基本保证体液的总量与分布无功能性细胞外液无功能性细胞外液：又称透细胞液或第三间隙液第一间隙液：细胞内液第二间隙液：细胞外液第三间隙液： （1%2%）存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液和前房水等。调解体液平衡的作用极小且慢。细胞内液（24L）细胞外液（12L）红细胞红细胞（2L）血浆血浆（3L）阳离子：K+ Mg2+阴离子：HP4O2- 蛋白质阳离子：Na+ 阴离子：CI- HCO3-细胞内液与细胞外液、电解质构成及交换（以60kg成人为例

2、）水可以自由通过细胞膜,而蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过。血管内外水和电解质可以自由通过，而蛋白质等大分子不能自由转移。体液的组成体液的生理功能：1.调节体温2.溶剂作用3.运输作用4.润滑作用H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O静水压渗透压压力高压力低渗透压高渗透压低H2OH2O水的转移受静水压和渗透压影响 1静水压 相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移，这种促使水转移的压力叫做静水压。 2渗透压 如果相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不

3、同，那么水将由溶质浓度低（渗透压低）的腔隙向溶质浓度高（渗透压高）的腔隙转移，这种现象称为渗透。推动渗透的力称为渗透压。 正常成人每日水的出入量每日入量饮水10001500食物含水700内生水300每日出量尿液10001500呼吸350皮肤500粪便150肾脏是调节水、电解质平衡的主要效应器官。它通过对尿液的稀释和浓缩及对各种电解质的排出与重吸收而发挥调节水、电解质平衡的作用。【 体液平衡的调节体液平衡的调节】 神经调节神经调节 维持正常渗透压维持正常渗透压 缺水或输盐过多缺水或输盐过多 渗透压渗透压 下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器 口渴、饮水口渴、饮水 维持正常渗透压维持正常渗透压 内

4、分泌调节内分泌调节 下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统 失水失水 渗透压渗透压 下丘脑垂体后叶抗利尿激素下丘脑垂体后叶抗利尿激素 远曲小管水再吸收远曲小管水再吸收 维持正常渗透压维持正常渗透压 【 体液平衡的调节体液平衡的调节】 肾素、血管紧张素、醛固酮系统肾素、血管紧张素、醛固酮系统 维持正常血容量维持正常血容量 血容量减少、血压下降血容量减少、血压下降刺激肾小球刺激肾小球 远曲小管致密斑远曲小管致密斑 交感神经兴奋交感神经兴奋压力感受器压力感受器 NaNa感受器感受器 肾小球旁细胞肾素增加肾小球旁细胞肾素增加 血管紧张素原血管紧张素原 维持正常血容量和血压维持

5、正常血容量和血压 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 小动脉收缩小动脉收缩 肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加 远曲小管排远曲小管排K+H+K+H+保保Na+NaClNa+NaCl、水再吸收、水再吸收肾低血压、低血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌增加血浆渗透压升高渗透压感受器兴奋抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压降低循环容量恢复正常心房钠尿肽分泌增加口渴饮水 保钠潴水心房钠尿肽分泌增加脏抑制作用抑制作用体液平衡神经内分泌调节肾低血压、低血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌增加血浆渗透压升高渗透压感受器兴奋抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压降低循环容量恢复正常

6、心房钠尿肽分泌增加口渴饮水 保钠潴水心房钠尿肽分泌增加脏抑制作用抑制作用体液平衡调节途径渗透压肾低血压、低血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌增加血浆渗透压升高渗透压感受器兴奋抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压降低循环容量恢复正常心房钠尿肽分泌增加口渴饮水 保钠潴水心房钠尿肽分泌增加脏抑制作用抑制作用体液平衡调节途径血容量参与水、电解质代谢调节的内分泌因素激素释放部位原因作用部位功能ADH垂体血浆渗透压升高血容量降低远曲集合重吸收水水平衡醛固酮肾上腺皮质血容量降低血钠降低或血钾升高远曲集合重吸收钠排钾电解质平衡ANP心房肌急性血容量升高集合对抗钠水重吸收肾血压、血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌血浆

7、渗透压渗透压感受器抑制抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压循环容量口渴饮水 保钠潴水脏当渗透压与血容量冲突时渗透压血容量？早期由于ADH对渗透压敏感，表现为抗利尿作用肾血压、血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌血浆渗透压渗透压感受器抑制抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压循环容量口渴饮水 保钠潴水脏当渗透压与血容量冲突时渗透压血容量？早期由于ADH对渗透压敏感(渗透压2%)，表现为抗利尿作用晚期血容量的锐减使渗透压对ADH的影响抑制，并使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活(血容量或平均动脉压10%)手术期间的输液以60kg成人，禁食6小时为例。术前失液量为3-5ml/kg/h*60kg*6h=14

8、40ml此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。1、禁食期间失液的补充以60kg成人为例。1、正常维持量=4ml*手术时间h*60kg2、手术创伤失液：小手术2ml/kg/h，中等手术4ml，大手术6ml，腹腔大手术可达15ml。2、手术期间输液5%GS按3/42的比例保留在血浆中0.9%NS按3/14的比例保留在血浆中万汶130按3/5的比例保留，维持6h。佳乐施按3/5的比例保留，维持3-4 h。组织间液在3天后吸收入血管循环负荷3、液体选择围术期液体输注动力学血浆容量扩张的静态动力学血浆扩张量（PEV）=液体输入量*（PV/Vd）Vd=液体分布容积；PV=血浆容量（5%体重）5%GS的Vd=W*0.6；LR的Vd=W*0.2输注平衡液与失血量之比为3:1，胶体液与失血量之比为1:1。如病人失血1000ml，如何输血输液？输血量1000-500=500ml胶体液1000ml晶体液3000-1