姑息性手术联合索拉非尼治疗肝癌

1、.1姑息性手术联合索拉非尼治疗肝癌.2外科手术是早期肝癌治疗的首选外科手术是早期肝癌治疗的首选Couinaud分段法示意图 2020世纪中叶，肝脏解剖研究世纪中叶，肝脏解剖研究初步解决了肝切除平面等问题，使初步解决了肝切除平面等问题，使肝癌治疗第一次获得实质性进展，肝癌治疗第一次获得实质性进展，由此确立了外科手术在肝癌治疗中由此确立了外科手术在肝癌治疗中的主导地位。的主导地位。Digestive Surgery, 2002,1(1):1-6.J Shandong Med Univ 2000;3:20-3.3消融术消融术 0期期PST 0, ChildPugh A级级极早期（极早期（0） 1 H

2、CC 2cm原位癌原位癌早期早期 (A)1个个 HCC或或3个结节个结节2, ChildPugh C级级HCC中期中期 (B)多结节，多结节，PST 0AC期期PST 02, ChildPugh AB级级手术切除在肝癌治疗中的实际应用手术切除在肝癌治疗中的实际应用多吉美多吉美 .4姑息性肝切除在晚期肝癌治疗仍具价值 对既不能作姑息性切除,又不适宜作肝动脉栓塞化疗或肝动脉栓塞化疗效果不良的晚期肝癌,如果切除主病灶不会导致病人死亡或发生严重的并发症,不应放弃手术,作主病灶切除后加上积极的综合治疗,作为姑息性的减体积手术对部分病人仍有裨益姑息性手术疗效存在争议，需要开展随机对照研究Arch Surg

3、. 2003;138:100-104. .5姑息性手术后患者存在隐忧 病理证实肝外转移； 合并脉管癌栓主干和/或一级分支 病理证实淋巴结转移； 术后DSA造影有残存阳性病灶； 病理切缘阳性病灶；这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗.6肝癌手术切缘缺乏公认标准肝癌手术切缘缺乏公认标准作者文献出处观点MasutuniArch Surg1994直径小于2cm的小肝癌，肝切缘应大于1cmLechnertWorld J Surg 1995肝切缘应距肿瘤1cmLau WYCancer 1996肝切缘应距肿瘤大于1cmY aijunCh

4、in J Pra Surg 2001小肝癌肝切缘应大于1cm，大肝癌肝切缘应大于2cmL xuChin J Onco 2006门静脉血流远端2cm，近端1cm.7手术切除边缘严重影响患者预后手术切除边缘严重影响患者预后中华肝胆外科杂志 2005,11（8):515-517.8病理切缘阳性患者生存病理切缘阳性患者生存时间短、复发率高时间短、复发率高Ann Surg 2000 April; 231(4): 544551. P=0.0041年3年5年切缘阳性切缘阴性生 存 率中位生存时间（月）73%83%33%61%29%50%1754P=0.004.9肝癌术后肝癌术后DSA阳性者常见阳性者常见Ac

5、ta Academiae Medicinae Sinicae 2008,30(4):1141-7.94例肝癌手术后例肝癌手术后DSA阳性患者复发率阳性患者复发率87.2%.10肝癌术后DSA阳性者常见Acta Academiae Medicinae Sinicae 2008,30(4):1141-7.94例肝癌肝切除术后患者行DSA检察，并观察复发状况肝癌术后DSA阳性比例41.5%DSA阳性者复发比例87.2%.1171例肝癌术后经DSA检查阳性患者中63例（88.7%）复发HCC术后复发的DBA典型特征（多病灶）HCC术后复发的DBA典型特征（单一病灶） J Surg Onco,2009,

6、100:488-493.肝癌术后肝癌术后DSA阳性患者复发率高阳性患者复发率高.12肝癌合并脉管癌栓的治疗肝癌合并脉管癌栓的治疗 中国原发性肝癌规范化诊治专家共识推荐对肝癌合并脉管癌栓患者行姑息性肝切除 吴孟超等将癌栓分型并制定治疗策略：分型癌栓累及范围手术切除中位生存时间I型二级以上门静脉分支适应证10.1月II型一级门静脉分支适应证7.2月III型门静脉主干相对适应证5.7月IV型累及肠系膜上静脉或下腔静脉禁忌证3.0月Chin Clin Oncol 2009;14(3):259-69.13合并脉管癌栓的肝癌患者合并脉管癌栓的肝癌患者术后易出现复发或癌栓残留术后易出现复发或癌栓残留78.5

7、7%12.5%12.5%肝癌合并脉管癌栓患者术后复发率肝癌合并脉管癌栓患者术后复发率Surgery 2009, 137( 4):403-410.14肝癌切除联合癌栓取出术肝癌切除联合癌栓取出术仍易出现肿瘤复发仍易出现肿瘤复发肝癌切除联合癌栓取出术后患者复发率肝癌切除联合癌栓取出术后患者复发率30%World J Surg 1992,16(6):1172-76.15肝癌合并脉管癌栓显著降低肝癌合并脉管癌栓显著降低患者术后生存率患者术后生存率分组癌栓位置例数5y生存率Vp0未累及门静脉52250%Vp1门静脉二级以上分支19231%Vp2门静脉二级分支4026%Vp3门静脉一级分支4612%Vp4

8、门静脉主干457%Surg Oncol Clin N Am 2003;12:657.16术后淋巴结转移阳性患者与术后淋巴结转移阳性患者与肿瘤复发和死亡相关肿瘤复发和死亡相关 Cancer 2000;88:538-43.17肝癌术中淋巴结清扫价值有限肝癌术中淋巴结清扫价值有限 淋巴结转移很少局限于局部淋巴结，淋巴结清扫术也并不能增加患者的生存时间。因此单独应用淋巴结清扫术不能控制肝癌的转移，也不能改善患者的预后。Br J Surg 2001,88:1463-1466. BCLC分期中，存在淋巴结转移患者属于C期(晚期),多吉美是标准治疗.18姑息性手术后须联合姑息性手术后须联合其它治疗方法提高疗

9、效其它治疗方法提高疗效联合方法参考文献疗 效TACEAnticancer Res;2007,27:4077-81治疗后8例患者中有3例为PR,反应率为37.5%(3/8)DDS置泵化学药物Clin J Gen Surg;2003,18(12):709术后DDS可显著提高生存率（P=0.021)化疗（IFN+5FU)Cancer； 2007,110(11):2493-501治疗后CR6例，PR4例，患者反应率33.3%(10/30).19晚期晚期HCC的标准治疗的标准治疗多吉美多吉美多个国际性权威指南推荐作为晚期肝癌的标准治疗索拉非尼可作为晚期HCC患者的标准用药 推荐索拉非尼为不能手术和晚期H

10、CC患者的标准治疗首选 推荐索拉非尼为BCLC C分期患者的标准治疗索拉非尼成为第一个被证实对晚期肝细胞癌能改善生存的药物亚太地区肝脏学会亚太地区肝脏学会原发性肝癌规范化原发性肝癌规范化诊治专家共识诊治专家共识.20 多吉美多通路抑制肿瘤细胞多吉美多通路抑制肿瘤细胞增殖及血管生成增殖及血管生成RAS内皮细胞或周细胞血管生成:PDGF-b bVEGFVEGFR-2PDGFR-b 旁分泌刺激线粒体细胞凋亡肿瘤细胞PDGFVEGFEGF/HGF增殖存活线粒体EGF/HGFHIF-2自分泌细胞凋亡ERKRASMEKRAF细胞核ERKMEKRAF分化增殖迁移微血管形成多吉美多吉美细胞核Cancer Re

11、s 2004;64:7099-7109.21多吉美抑制肝癌术后残余肿瘤多吉美抑制肝癌术后残余肿瘤复发的理论基础复发的理论基础HCC中Raf激酶过表达，活性增强1；多吉美被证实是晚期肿瘤治疗中唯一的Raf激酶抑制剂2RAF/MEK/ERK信号转导途径在肝脏肿瘤的发生中发挥作用1,3,4；多吉美是多激酶抑制剂，可抑制RAF、VEGFR以及其它激酶的活性 多吉美作为血管生成抑制剂，抑制术后残余肿瘤复发和转移5；在HCC的移植瘤模型中引起细胞凋亡2 1 Hepatol Res 2004,29:113-21. 2 Cancer Res 2006,66:11851-58. 3 Gastroenterolo

12、gy 2006,130:1117-28. 4 Semin Liver Dis 2007,27:55-76. 5 Int J Cancer 1994,57:920-5.22多吉美具有显著获益（Asia-Pacific 和SHARP研究）Asia-Pacific研究研究1SHARP研究研究2OS 的风险比的风险比P 值值OS延长百分比延长百分比0.68(0.50, 0.93)0.69(0.55, 0.87)0.01447 0.00144TTP 的风险比的风险比P 值值TTP延长百分比延长百分比0.57(0.42, 0.79)0.58 (0.45, 0.74) 0.00174 0.001731 La

13、ncet oncol 2009,10:25-34 2 N Engl J Med 2008;359:378-90.23获益人群包括合并脉管癌栓获益人群包括合并脉管癌栓及淋巴结转移者及淋巴结转移者（Asia-Pacific 和SHARP研究）Asia-Pacific (n=226)1SHARP (n=602)2平均年龄（范围），岁51（23-86）67（21-89）性别（男），%8587ECOG体能状态评分（0/1/2），%25 /69/554/38/8大血管侵犯，%3638BCLC分期（B/C），%4/9618/82肝炎病毒（HBV/HCV），%73/818/28肝外转移，%淋巴结3130肺5222肿瘤数目111442353132012435131 Lancet oncol 2009,10:25-34 2 N Engl J Med 2008;359:378-90.24Asia-Pacific :亚组生存分析亚组生存分析Oriental