社区糖尿病病例管理PPT课件

1、人体血糖的调节 降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂第1页/共69页糖尿病的损害 近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 低血糖 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变第2页/共69页社区2型糖尿病病例管理初诊流程图第3页/共69页社区2型糖尿病病例管理随访流程图第4页/共69页社区糖尿病病例管理流程图说明 病例范围 2型糖尿病 目的

2、早发现 规范治疗 减少并发症 第5页/共69页评估危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。第6页/共69页 评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖

3、，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖20mmol/L），继续以下步骤第7页/共69页注意：对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。 第8页/共69页 评估（2） 询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习

4、惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态第9页/共69页评估（3） 检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等第10页/共69页建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次 随访表每次随访时均应填写第11页/共69页分类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血

5、糖7mmol/L 既往未诊断II型糖尿病的居民 既往诊断II型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖较差：空腹血糖7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常第12页/共69页处理（1） 分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理第13页/共69页处理（2） 未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起

6、血糖升高的原因三天后复查转诊与随访第14页/共69页处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常第15页/共69页处理（4） 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；第16页/共69页处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用

7、解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。第17页/共69页处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访第18页/共69页处理（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性第19页/共69页处理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿

8、病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意第20页/共69页处理（9）特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院

9、就诊第21页/共69页处理（10）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性第22页/共69页第三节 处理告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊第23页/共69页社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗第24页/共69页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖

10、药物或-糖苷酶抑制剂1.磺脲类注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名商品名用法格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特达美康80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪美吡达推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮糖适平推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐

11、渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲亚莫利、伊瑞1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次第25页/共69页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂2. 格列奈类 化学名商品名用法瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg第26页/共69页初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂3. -糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg 3次/

12、日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日第27页/共69页肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名商品名用法注意事项二甲双胍格华止、美迪康、降糖片0.250.85/次，每日23次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用第28页/共69页肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制

13、剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮类 化学名商品名用法罗格列酮文迪雅起始剂量每日4mg,12次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日第29页/共69页肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法阿卡波糖拜糖平50mg 3次/日起，在12周内增至100mg 3次/日伏格列波糖倍欣0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg 3次/日第30页/共69页联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物

14、 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用第31页/共69页与胰岛素联合使用 可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者： 正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/日 正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/日第32页/共69页社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊第33页/共69页转诊原则确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。第34页/共69页转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理意识障

15、碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊第35页/共69页转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊第36页/共69页转出（由社区卫生服务机构

16、转向上级医院） （一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊第37页/共69页转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖16.7mmol/L或500g蛋白？蛋白？脂肪？脂肪？糖糖？第47页/共69页建议饮食结构 谷类为主 300500g天左右 碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上 提供纤

17、维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10% 蛋白第48页/共69页日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果 米、面 类食物 豆类及豆制品 奶类 肉、禽类 蛋类 鱼类 食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康第49页/共69页合理的膳食结构应该是什么第50页/共69页合理分配三餐第51页/共69页高血压患者饮食注意事项限制钠盐摄入限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入限制酒精增加钙摄入第52页/共69页糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的： 纠正代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症第53页/共69页病情运动药物饮食在原热卡需要基础上减少：肥胖者多数能耐受减少50

18、0-600kcal/d的饮食BMI30kg/m2 者，可酌情给予1000kcal/d的低热卡饮食。第54页/共69页劳动（活动）强度劳动（活动）强度消瘦消瘦理想理想肥胖肥胖重体力活动（如搬运工）重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息休息 状态（如卧床）状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）第55页/共69页体重控制 理想体重计算： 标准体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10； 肥胖超过标准

19、体重20 消瘦低于标准体重80 BMI24 kg/m； 腰围 男性85cm（相当于2尺6寸） 女性80cm（相当于2尺4寸）第56页/共69页控制体重的目的 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱 肥胖的糖尿病患者常伴血压升高 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加 肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加 减轻胰岛素抵抗 良好控制血糖 改善脂代谢 合理调整血压第57页/共69页减重措施及目标 介于24 BMI27.9 kg/m者 控制饮食 增加体力活动 BMI28 kg/m 控制饮食 增加体力活动 在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助治疗 减重速度及减重量 因人而异，以每周0.51kg为宜 初步减重不要超过原体重的15%第58页/共69页运动 运动方式 一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好 运动频度 1、3、5、7法 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一第59页/共69页运动的作用 增加胰岛素敏感性 帮助减轻体重 增强患者的体力和心肺功能 促进身