乳酸性酸中毒-1116

1、1乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 不都是缺氧惹的祸不都是缺氧惹的祸安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院急诊医学科急诊医学科 郑郑 云云病史摘要病史摘要 患者卢某，女，患者卢某，女，5858岁，因岁，因“被发现意识不被发现意识不清清2020小时小时”就诊我院。患者于入院就诊我院。患者于入院2020小时前出小时前出现嗜睡，伴有头晕、呕吐，不伴有肢体活动障现嗜睡，伴有头晕、呕吐，不伴有肢体活动障碍及发热，在外院就诊过程中出现意识障碍进碍及发热，在外院就诊过程中出现意识障碍进行性加重，伴有血压进行性下降至行性加重，伴有血压进行性下降至70/50mmHg70/50mmHg，予以升压药静脉输液治疗，

2、后转入我院就诊，予以升压药静脉输液治疗，后转入我院就诊，病程中有少尿。病程中有少尿。 既往：有糖尿病史既往：有糖尿病史7 7年。年。体格检查体格检查 查体：浅昏迷，深大呼吸，压眶反射存在，双侧查体：浅昏迷，深大呼吸，压眶反射存在，双侧瞳孔直径瞳孔直径3mm3mm，对光反应稍迟钝，对光反应稍迟钝，BpBp：80/60mmHg80/60mmHg（升压药维持中）（升压药维持中）, ,双肺呼吸音稍粗，无啰音，心双肺呼吸音稍粗，无啰音，心率率126126次次/ /分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，全腹未扪及包块，双下肢无水肿。双侧病平软，全腹未扪及包块，双下肢无水

3、肿。双侧病理征（理征（- -）。）。辅助检查辅助检查 血气分析：血气分析：PH 6.75 POPH 6.75 PO2 2 101mmhg PCO101mmhg PCO2 2 18.2mmhg 18.2mmhg BE -23 mmol/L HCOBE -23 mmol/L HCO3 3- - 5.3mmol/L LAC 18.86 5.3mmol/L LAC 18.86 mmol/Lmmol/L 血常规：血常规：WBC 23.91WBC 23.91* *10109 9/L/L N 89.34%N 89.34% Hb 124g/LHb 124g/L PLT 224PLT 224* *10109 9

4、/L/L 尿常规：尿常规：KET(1+) KET(1+) PRO (1+) PRO (1+) GLU(4+)GLU(4+) RBC 0RBC 0个个/UL/UL 血酮：血酮：0.6mmol/L0.6mmol/L BNP BNP ：36 pg/ml36 pg/ml辅助检查辅助检查 炎症指标：炎症指标：CRP 1.45mg/L PCT 0.05ng/mlCRP 1.45mg/L PCT 0.05ng/ml 生化常规：生化常规：ALT 60U/L AST 132U/LALT 60U/L AST 132U/L Cr154umol/LCr154umol/L CO2-CP 5.2mmol/L GLU 29

5、.19mmol/LCO2-CP 5.2mmol/L GLU 29.19mmol/L K K+ + 5.50mmol/L5.50mmol/L NA 144mmol/L CL NA 144mmol/L CL- - 102mmol/L CK 102mmol/L CK 534U/L CKMB 20U/L TnT0.05ng/ml534U/L CKMB 20U/L TnT 18mmol/L18mmol/L以上，死亡率高达以上，死亡率高达80%80%Duwei,Liu dawei，Chinese Journal of Clinical Nutrition，June2011，Vol.19,No.3乳酸生成增

6、多乳酸生成增多组织低灌组织低灌注注动脉氧含量降低中毒性缺氧123 真相通常只有一个！真相通常只有一个！ 200片二甲双胍中毒片二甲双胍中毒乳酸氨基酸 丙酮酸 乙酰辅酶A葡萄糖糖酵解 LDHNADH+HCO2 +H2OHanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.三羧酸循环NAD+ 糖异生 乳酸的生成来自丙酮酸的转化乳酸的生成来自丙酮酸的转化, ,因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。因此乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。 4h4h8h8h16h16h24h24hMAP:75mmHgMAP:75mmHg浅昏迷浅昏迷- -嗜睡状态嗜睡状态 尿量尿量2-3ml/kg.h2-3ml

7、/kg.hMAP:75mmHgMAP:75mmHg去甲肾减停去甲肾减停神志转清神志转清MAP:75-80mmHgMAP:75-80mmHg心率下降至正常心率下降至正常范围范围患者开始进食患者开始进食生命体征平稳生命体征平稳尿量尿量5ml/kg.h5ml/kg.h去甲肾减量一去甲肾减量一半半多巴胺减停多巴胺减停 床边床边CRRT治疗治疗尿量尿量5-8ml/kg。h指标指标入室入室1212小时小时2424小时小时4848小时小时WBCWBC21.9321.9315.8615.8610.0210.023.863.86NEUTNEUT% %89.3489.3482.1282.1279.1679.165

8、7.257.2PTPT18.118.117.617.615.515.514.114.1APTTAPTT60.460.449.349.335.735.740.340.3PHPH6.756.757.347.347.427.427.437.43乳酸乳酸18.8618.864.864.862.582.580.860.86治疗后再评估治疗后再评估救治体会救治体会 本病例系药物中毒引起严重乳酸性酸中毒，同时叠加了糖尿病酮症酸中毒,因而增加诊断上的复杂性,且该患者合并存在血流动力学不平稳、急性肾损伤等，且因家属未能及时提供病史，故在初始诊断中需与缺氧、低灌注等病因所致乳酸性酸中毒鉴别诊断。受体兴奋剂受体兴奋剂利奈唑胺利奈唑胺立普妥立普妥CRRTCRRT在乳酸酸中毒的作用在乳酸酸中毒的作用Geoffray Keller et al. Management of Metformin-Associated Lactic Acidosis by Continuous Renal Replacement Therapy. PLoS One.2011V6N8:e23200 （8）e23200 CR