脊神经后支痛的诊疗及进展

1、脊神经后支痛的诊疗及进展脊神经后支痛的诊疗及进展脊神经后支性疼痛脊神经后支性疼痛 脊神经后支区域脊神经后支区域 慢性非特异性颈肩腰背痛研究趋势慢性非特异性颈肩腰背痛研究趋势 后支疼痛，受到重视后支疼痛，受到重视 脊神经组成脊神经组成 前支、后支前支、后支 脊膜返支、交通支脊膜返支、交通支 脊神经总计脊神经总计31对对前支较粗前支较粗后支较细后支较细分支交织成网分支交织成网保持脊柱活动协调性保持脊柱活动协调性定位不精确定位不精确 应用解剖应用解剖 脊神经后支示意图脊神经后支示意图背部肌肉和神背部肌肉和神经经右侧头颈部解剖右侧头颈部解剖脊柱全貌脊柱全貌颈部脊神经概况颈部脊神经概况C C1 17 7

2、神经干从上方椎间孔传出神经干从上方椎间孔传出 C C8 8神经干于神经干于C C7 7下方椎间孔传出下方椎间孔传出颈神经干较短，出孔即分前、后支颈神经干较短，出孔即分前、后支均为混合神经均为混合神经 颈脊神经后支颈脊神经后支C C1 1无分支无分支C C2 28 8分内、外侧支分内、外侧支 C C2 25 5内侧支支配皮肤内侧支支配皮肤其他后支支配肌肉其他后支支配肌肉 颈脊神经后支颈脊神经后支特点特点C C1 1后支后支枕下神经枕下神经 头部作回旋运动头部作回旋运动C C2 2后支最粗后支最粗 外侧支外侧支项肌项肌 内侧支内侧支枕大神经枕大神经颈后神经丛颈后神经丛 枕大神经、枕大神经、C C1

3、 1、3 3后支内侧支后支内侧支颈脊神经后支特点颈脊神经后支特点C C3 3后内侧支分布项部后内侧支分布项部 第第3 3枕神经至项部、枕外隆凸附近枕神经至项部、枕外隆凸附近C C4 48 8后支绕过椎间关节分出内外侧支后支绕过椎间关节分出内外侧支C C4 45 5内侧支至项部皮肤内侧支至项部皮肤余内、外侧支为肌支余内、外侧支为肌支颈脊神经后支特点颈脊神经后支特点颈部神经皮支颈部神经皮支枕大神经颈枕大神经颈2 2后支后支 枕小神经、耳大神经、颈皮神经颈枕小神经、耳大神经、颈皮神经颈2 2、3 3后支后支 锁骨上神经颈锁骨上神经颈3 3、4 4后支后支 胸神经胸神经神经概况神经概况神经干从同序椎骨

4、下方椎间孔发出神经干从同序椎骨下方椎间孔发出出椎间孔后分出前、后支出椎间孔后分出前、后支前支肋间神经，特点不成丛前支肋间神经，特点不成丛后支分内、外侧支后支分内、外侧支胸神经后支特点胸神经后支特点T1T16(7)6(7)后内侧支后内侧支 沿正中线两侧穿斜方肌至皮下沿正中线两侧穿斜方肌至皮下 T1T16(7)6(7)外侧支外侧支 支配胸髂肋肌、胸最长肌支配胸髂肋肌、胸最长肌 T2T2后外侧支最长，沿椎旁降至后外侧支最长，沿椎旁降至T6T6再上再上 行，可远达肩峰行，可远达肩峰 T7T7后外侧支沿椎旁降至后外侧支沿椎旁降至T11T11、1212，分布于分布于 T11T11、1212肋角内后侧皮肤肋

5、角内后侧皮肤胸神经后支特点T T(6)7(6)71212后内侧支后内侧支 分布于多裂肌及胸最长肌分布于多裂肌及胸最长肌 分布于背部正中线附近的皮肤分布于背部正中线附近的皮肤T T(6)7(6)71212后外侧支分布于背部皮肤后外侧支分布于背部皮肤 T T1212后外侧支越髂嵴至臀外侧部皮肤后外侧支越髂嵴至臀外侧部皮肤腰神经概述腰神经概述L L1-41-4前支组成腰丛前支组成腰丛L L4-54-5前支组成腰骶干参与骶丛前支组成腰骶干参与骶丛后支较细后支较细腰神经后支特点腰神经后支特点从脊神经分出部位从脊神经分出部位 上腰段在椎间孔外侧上腰段在椎间孔外侧1.51.5cmcm 下腰段在椎间孔外侧下腰

6、段在椎间孔外侧2.02.0cmcm主干长约主干长约0.50.51 1cmcm主干走行主干走行 下位椎体横突上缘、上关节突下位椎体横突上缘、上关节突 外侧向后下走行外侧向后下走行呈呈6060角分出内、外侧支角分出内、外侧支腰神经后支特点腰神经后支特点内侧支紧贴横突根部骨纤维孔下行，沿内侧支紧贴横突根部骨纤维孔下行，沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间的骨纤维管附突之间的骨纤维管(3(3mm)mm)出管后即发出细小分枝，支配同位及下出管后即发出细小分枝，支配同位及下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突棘突内侧支主干继续向

7、下、内、背侧行走，内侧支主干继续向下、内、背侧行走，下行下行3 3个椎体平面后在后正中线附近穿个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下深筋膜至皮下腰神经后支特点腰神经后支特点内侧支前段位置恒定内侧支前段位置恒定 下位椎骨上关节突外侧下位椎骨上关节突外侧该处是阻滞内侧支最理想部位该处是阻滞内侧支最理想部位腰神经后支特点外侧支沿横突背面下行外侧支沿横突背面下行沿途向同位及下位小关节发分支沿途向同位及下位小关节发分支在骶棘肌深面向下、外、背侧穿行在骶棘肌深面向下、外、背侧穿行外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜束之间出筋膜腰神经后支特点腰神经后支特点外侧支在骶棘肌

8、外侧束表面再下降两个锥外侧支在骶棘肌外侧束表面再下降两个锥体平面至皮下体平面至皮下L L1 13 3、4 4外侧支与外侧支与T T1212外侧支组成臀上皮神经，外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤越过髂嵴抵过臀部皮肤临床应用临床应用L L1 13 3后支内侧支阻滞后支内侧支阻滞 L L2 24 4棘突外侧棘突外侧2 23 3cmcm处穿刺处穿刺L L4 45 5后支内侧支阻滞后支内侧支阻滞 L L5 5棘突与髂后上棘连线中点穿刺棘突与髂后上棘连线中点穿刺临床应用临床应用L L1 14 4后支外侧支阻滞后支外侧支阻滞 L L2 25 5棘突外侧棘突外侧3.53.54 4cmcm处处 穿刺深

9、度约穿刺深度约4 45 5cmcmL L5 5后支外侧支阻滞后支外侧支阻滞 紧贴髂后上棘内侧面扇形注射紧贴髂后上棘内侧面扇形注射 穿刺深度约穿刺深度约3 34 4cmcm腰神经后支临床定位腰神经后支临床定位后支干后支干椎间孔处椎间孔处内侧支内侧支上关节突外侧面或其内下方上关节突外侧面或其内下方外侧支外侧支横突背面横突背面骶神经后支骶神经后支S S1 14 4后支出骶后孔后支出骶后孔S S5 5后支出骶管裂孔后支出骶管裂孔S S1 13 3后支分内、外侧支后支分内、外侧支S S4 45 5后支无分支后支无分支骶神经后支骶神经后支S S1 13 3后支外侧支后支外侧支 在骶骨背面结合成袢，发分支至

10、骶结在骶骨背面结合成袢，发分支至骶结 节韧带后面，再次形成第节韧带后面，再次形成第2 2列神经袢列神经袢第第2 2列神经袢列神经袢 发出发出2 23 3支皮支构成臀内侧皮神经支皮支构成臀内侧皮神经 分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部分布于髂后上棘至尾骨尖端的臀部 内侧皮肤内侧皮肤骶神经后支骶神经后支S S1 13 3内侧支较细小，分布于多裂肌内侧支较细小，分布于多裂肌S S4 45 5后支无分叉后支无分叉S S3 3S S4 45 5后支及尾神经成袢后支及尾神经成袢 分布于尾骨部的皮肤分布于尾骨部的皮肤尾神经后支尾神经后支 骶管内分出前、后支骶管内分出前、后支 后支经骶管裂孔过骶管下部韧带穿出后支

11、经骶管裂孔过骶管下部韧带穿出 后支不分叉后支不分叉 与最末骶神经后支成袢与最末骶神经后支成袢 分支分布于尾骨部皮肤分支分布于尾骨部皮肤诊断与治疗诊断与治疗 几个重要的疼痛概念几个重要的疼痛概念局限性疼痛局限性疼痛 疼痛部位即为病变部位疼痛部位即为病变部位扩散性疼痛扩散性疼痛 神经一分支受损，疼痛可影响另一分支以神经一分支受损，疼痛可影响另一分支以 及相邻脊髓阶段的神经支配区及相邻脊髓阶段的神经支配区牵涉性疼痛牵涉性疼痛 内脏疾患刺激痛觉传入纤维引起与之相同内脏疾患刺激痛觉传入纤维引起与之相同 或相邻的脊髓阶段所属的相关躯体神经支或相邻的脊髓阶段所属的相关躯体神经支 配区域疼痛配区域疼痛几个重要

12、的疼痛概念几个重要的疼痛概念放射性疼痛放射性疼痛 神经根干或中枢神经系统感觉传导路受损神经根干或中枢神经系统感觉传导路受损 时，疼痛沿受累神经闪电样传至其神经分时，疼痛沿受累神经闪电样传至其神经分 布区域布区域投射性疼痛投射性疼痛 没有周围性刺激而强烈感受到周围部位疼没有周围性刺激而强烈感受到周围部位疼 痛的存在，多见中枢性疼痛痛的存在，多见中枢性疼痛生活指导生活指导注意体位性损伤注意体位性损伤 a a 颈肩部颈肩部 头低位、双臂下垂位头低位、双臂下垂位 b b 胸腰背胸腰背 驼背、侧弯驼背、侧弯 c c 腰骶部腰骶部 久座、曲腰、过负久座、曲腰、过负 D D 高枕有高枕有“忧忧”防止关节松弛

13、防止关节松弛 易引发创伤性骨关节炎，导致易引发创伤性骨关节炎，导致关节周围肌肉痉挛、疼痛。关节周围肌肉痉挛、疼痛。避免有害振动避免有害振动 频率频率 12 12Hz Hz 催眠催眠 20 3 3G G 多器官功能平衡失调多器官功能平衡失调颈神经后支痛颈神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断软组织或骨及骨关节异常，刺激颈神经后支出软组织或骨及骨关节异常，刺激颈神经后支出现相应临床症状现相应临床症状头项肩部疼痛与不适，颈椎活动不利，针刺痛头项肩部疼痛与不适，颈椎活动不利，针刺痛觉减退觉减退疼痛性质疼痛性质 酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散酸麻、僵硬、沉重感，向肩背上肢放散 颈神经后支痛颈神经后

14、支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断 枕大神经痛枕大神经痛 神经放电样疼痛神经放电样疼痛 局部压痛（）局部压痛（） 相应脊神经根部、椎间孔附近压痛阳性相应脊神经根部、椎间孔附近压痛阳性 局部肌紧张局部肌紧张 无上肢感觉运动异常无上肢感觉运动异常 X-线可有或无颈椎退行性变表现线可有或无颈椎退行性变表现颈神经后支痛颈神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断诊断注意：诊断注意： 关节疾病为主上颈段，炎症、滑脱、不稳、关节疾病为主上颈段，炎症、滑脱、不稳、 椎基底动脉供血不足。椎基底动脉供血不足。 退变增生为主下颈段，刺激神经（根）退变增生为主下颈段，刺激神经（根）鉴别注意：鉴别注意： 疼痛区域无明显

15、神经根分布现象，深浅感觉、腱反疼痛区域无明显神经根分布现象，深浅感觉、腱反 射正常，肌力正常射正常，肌力正常 前根受刺激前根受刺激肌痉挛肌痉挛肢体近端痛，无定位意义肢体近端痛，无定位意义 后根受刺激后根受刺激肢体远端麻痛，有定位意义肢体远端麻痛，有定位意义 小指、掌侧麻痛小指、掌侧麻痛前斜角肌痉挛颈前斜角肌痉挛颈8 8神经根受压神经根受压 颈神经后支痛颈神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断压压( (激激) )痛点现象痛点现象 若存在压若存在压( (激激) )痛点痛点, ,可引发邻近肢体或躯干可引发邻近肢体或躯干的痛性反应，非沿神经根分布区域传导。的痛性反应，非沿神经根分布区域传导。肩胛提肌

16、止点肩胛提肌止点 上肢、项部、背下方及前胸。上肢、项部、背下方及前胸。斜方肌斜方肌 肩胛带、项部、球后肩胛带、项部、球后肩胛冈上区肩胛冈上区 上臂、拇中指上臂、拇中指肩胛冈下区肩胛冈下区 上臂尺侧、小指无名指上臂尺侧、小指无名指 颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗颈脊神经后支阻滞颈脊神经后支阻滞 缓解疼痛及肌紧张，改善血运缓解疼痛及肌紧张，改善血运 对肌紧张引起的后支卡压症状效果显著对肌紧张引起的后支卡压症状效果显著 相应横突附近穿刺时，触及横突即停相应横突附近穿刺时，触及横突即停 网络丰富，常可引出较大的神经反射区网络丰富，常可引出较大的神经反射区 反复回抽，缓慢注药，量反复回抽，缓慢注药，

17、量5ml穿刺注意：穿刺注意： 寰枢椎横突孔间椎动脉寰枢椎横突孔间椎动脉胸锁乳突肌乳突头后胸锁乳突肌乳突头后 缘深部、枕大神经穿刺点外方。缘深部、枕大神经穿刺点外方。颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗局部痛点阻滞局部痛点阻滞 缓解局部肌紧张、疼痛缓解局部肌紧张、疼痛 多数病人可指出具体多数病人可指出具体“病变病变” 地方地方 此为注射之此为注射之“靶位靶位” 可引出较强的可引出较强的“针感针感” 成功关键在于要注射到位成功关键在于要注射到位颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗颈椎椎旁肌阻滞颈椎椎旁肌阻滞 部位部位 骨质增生明显处骨质增生明显处 痛区及压痛区痛区及压痛区 颈部左右活动时疼痛及不适部位

18、颈部左右活动时疼痛及不适部位 方法方法 先棘上、棘间韧带，后斜向棘突先棘上、棘间韧带，后斜向棘突 旁肌肉，逐层阻滞至椎板旁肌肉，逐层阻滞至椎板 注意注意 一般不进行双侧阻滞一般不进行双侧阻滞颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗项韧带阻滞项韧带阻滞 部位部位 C57C57颈后软组织压痛区颈后软组织压痛区 X X线线C56C56颈后方钙化区颈后方钙化区 棘突中线区棘突中线区 方法方法 常选择常选择C56C56平面处（平面处（ C47C47 ），针尖至），针尖至 棘突上缘及两侧肌筋膜注射，也可至棘突上缘及两侧肌筋膜注射，也可至 椎板浅层椎板浅层颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗钩椎关节注射钩椎关节注射

19、 部位部位 C4C46 6常用常用 方法方法 针尖触及椎体骨面即可针尖触及椎体骨面即可 药量药量 5 5mlml 注意注意 交感神经激惹引发心血管反应交感神经激惹引发心血管反应颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗一般原则一般原则颈枕部颈枕部C C1 1、2 2 项部、肩背部项部、肩背部C C2 25 5 肩背外侧部、项部肩背外侧部、项部C C5 5 项部、拇指项部、拇指C C6 6 颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗星状神经节阻滞疗法星状神经节阻滞疗法 具有显著疗效具有显著疗效 特别适应伴植物神经功能失调者特别适应伴植物神经功能失调者颈神经后支痛颈神经后支痛 治疗治疗经皮电刺激经皮电刺激 改善僵

20、硬感改善僵硬感 解除肌肉、末梢血管痉挛状态解除肌肉、末梢血管痉挛状态其他其他 药物、针灸药物、针灸胸神经后支痛胸神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断软组织软组织/ /骨性改变激惹胸神经后支骨性改变激惹胸神经后支疼痛部位疼痛部位 背部、肩胛间，累及前支可向肋间、腹背部、肩胛间，累及前支可向肋间、腹 部等放射，活动、咳嗽、用力可加重部等放射，活动、咳嗽、用力可加重性质性质 钝痛、酸困、沉重感、烧灼样疼痛，钝痛、酸困、沉重感、烧灼样疼痛， 可有压迫感可有压迫感胸神经后支痛胸神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断棘突及椎旁压痛，叩击可出现自发痛，受累区棘突及椎旁压痛，叩击可出现自发痛，受累区域痛

21、觉减退或过敏域痛觉减退或过敏X X线可有或无胸椎改变，部分有胸椎侧弯、线可有或无胸椎改变，部分有胸椎侧弯、生理弯曲加深生理弯曲加深/ /变直变直胸神经后支痛胸神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断 几个临床特点几个临床特点: :胸椎退行性关节炎胸椎退行性关节炎 多发部位：颈胸段、胸多发部位：颈胸段、胸2 24 4、胸腰段、胸腰段 疼痛表现：棘突（偏斜）、棘间、背部、肩疼痛表现：棘突（偏斜）、棘间、背部、肩 胛间及前胸痛（与心绞痛鉴别）胛间及前胸痛（与心绞痛鉴别）肋椎（横突）关节病变肋椎（横突）关节病变 多发部位：胸多发部位：胸2 24 4、6 68 8、11111212 疼痛表现：胸背不适、

22、胸闷、酸痛、肋间痛、疼痛表现：胸背不适、胸闷、酸痛、肋间痛、 心前区痛心前区痛胸神经后支痛胸神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断 几个临床特点几个临床特点: :T1 T1 前支入臂丛，肋间小分支分布前胸、腋窝前支入臂丛，肋间小分支分布前胸、腋窝 T2T2前支部分为感觉神经，连接上臂内侧及挠神前支部分为感觉神经，连接上臂内侧及挠神 经后臂皮支经后臂皮支 T4T4前支可至锁骨部位皮肤前支可至锁骨部位皮肤脊神经后支也可导致上肢痛！脊神经后支也可导致上肢痛！胸神经后支痛胸神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断 几个临床特点几个临床特点: :bT2T2病变（病因）病变（病因）T2T2椎旁压痛经后外

23、侧支椎旁压痛经后外侧支肩痛（表现）肩痛（表现）bT7T7病变（原因）经后外侧支病变（原因）经后外侧支T11T11、1212肋区肋区痛（表现）与内脏病变鉴别（肝胆肾等）痛（表现）与内脏病变鉴别（肝胆肾等）bT12T12病变（原因）经后外侧支腹股沟、臀病变（原因）经后外侧支腹股沟、臀外上区痛（表现）与腰骶臀部病变鉴别外上区痛（表现）与腰骶臀部病变鉴别胸神经后支痛胸神经后支痛 治疗治疗一般治疗一般治疗 消炎镇痛药物消炎镇痛药物 激光激光 超激光超激光 TENS TENS、HANSHANS胸神经后支痛胸神经后支痛 治疗治疗神经阻滞神经阻滞 疼痛持续疼痛持续/ /严重者，首选神经阻滞严重者，首选神经阻滞

24、常用方法常用方法 黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、椎旁黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、椎旁 软组织、椎旁神经、胸段硬膜外、胸软组织、椎旁神经、胸段硬膜外、胸 交感神经阻滞交感神经阻滞 多点椎旁阻滞建议改硬膜外阻滞多点椎旁阻滞建议改硬膜外阻滞胸神经后支痛胸神经后支痛 治疗治疗胸椎旁神经根阻滞胸椎旁神经根阻滞 部位部位 以疼痛定位穿刺部位以疼痛定位穿刺部位 方法方法 棘突旁棘突旁3434cmcm垂直穿刺，触及横突后向垂直穿刺，触及横突后向 上内以上内以2525角缓慢进针至阻力减小点角缓慢进针至阻力减小点 注意注意 椎间孔位置椎间孔位置 T T1010 上位棘突末端水平上位棘突末端水平 T T1010 同位

25、棘突末同位棘突末 端水平端水平 横突尖至椎间孔距离自上而下依次缩短横突尖至椎间孔距离自上而下依次缩短胸神经后支痛胸神经后支痛 治疗治疗关节突关节椎旁阻滞关节突关节椎旁阻滞 部位部位 以疼痛及体征定位以疼痛及体征定位 方法方法 棘间隙上端中线旁棘间隙上端中线旁0.5-10.5-1cmcm处进针处进针 直刺胸椎关节突，少量浸润后退针直刺胸椎关节突，少量浸润后退针 少许渐向外移至少许渐向外移至阻力减低处阻力减低处 注意注意 针尖不能离开骨面针尖不能离开骨面胸神经后支痛胸神经后支痛 治疗治疗棘突（间）棘突（间） 穿刺随棘突成角方向穿刺随棘突成角方向小关节小关节 a.a.棘间隙上端旁棘间隙上端旁0.5-

26、10.5-1cmcm直刺胸椎关节突直刺胸椎关节突 b.b.棘突根部棘突根部2020斜角穿刺关节突斜角穿刺关节突椎旁肌阻滞椎旁肌阻滞 棘突旁棘突旁0.50.5cmcm直至棘突一侧根部直至棘突一侧根部 边退针边注射至筋膜及筋膜下层边退针边注射至筋膜及筋膜下层 临床表现与诊断临床表现与诊断急、慢性发作的腰骶部疼痛急、慢性发作的腰骶部疼痛可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛不过膝可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛不过膝无下肢感觉、反射及肌力异常无下肢感觉、反射及肌力异常X-X-线无明显异常，可见生理弯曲改变及线无明显异常，可见生理弯曲改变及椎体旋转现象椎体旋转现象腰神经后支痛腰神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊

27、断可有或无腰部受伤史可有或无腰部受伤史可继发于腰间盘术后、椎体压缩骨折可继发于腰间盘术后、椎体压缩骨折排外内脏疾病性腰痛排外内脏疾病性腰痛腰神经后支痛腰神经后支痛 临床表现与诊断临床表现与诊断主诉痛区上方主诉痛区上方2 23 3节段处棘突节段处棘突/ /椎旁压痛椎旁压痛 特征为棘突、痛侧小关节特征为棘突、痛侧小关节/ /横突压痛横突压痛 向主诉区放散向主诉区放散横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义横突根部压痛点（邵氏点）有特殊诊断意义 脊神经后支主干跨过下位椎体横突的脊神经后支主干跨过下位椎体横突的 体表投影点体表投影点腰神经后支痛腰神经后支痛 鉴别诊断鉴别诊断主要鉴别疾病有主要鉴别疾病有 腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎弓峡部腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎弓峡部 裂、椎体滑脱、关节炎、骨质疏松、裂、椎体滑脱、关节炎、骨质疏松、 内脏源性腰痛、肿瘤内脏源性腰痛、肿瘤腰神经后支痛腰神经后支痛 治疗治疗 脊神经后支阻滞脊神经后支阻滞 参照参照X X片