慢性完全闭塞性病变（CTO）导丝技术重点内容

1、慢性完全闭塞性病变(cto )导丝技术重点内容导丝分类为了便于讨论，粗略的将导丝分类：强穿刺能力(high penetration force hpf );中等穿刺能力(ipf)；低穿刺能力(lpf ) o进一步将导丝分为钝头和尖头。穿刺能力主要由头端硬度决定的，低头端硬度但锥形形状也有不错的穿刺能力。table i clastficjiion of ware* into higlt in termed uter «nd low penetration fonce ind blunt vw lapcrcd tip.blunt tiptapered liphi|(h pmcfrtkm

2、iorcrmiracle 12ggm* thirdl (um n<m third, cotm|ur«lor ctxiwmxa fhw 9&8/3), htimrt 14inimnrdhir prfytratwn (nrr* low prnrtralmm liverultmitr fkn» 3gt fmoc 200g*i srcorat gaia not secondfilat 90. rdder fcxt人 xtk xt. h|cmrrmarmftt tmnl. neil thudl ccaqurvf cvcoiaaimbe、1* a/m arm "

3、gau jxnu.gate jouadlbtecr hbt 200. not 50 abbott vmcular« $1 hmt mn. usa. hcrm 14, rjtrr bmkn scwntihc导丝塑形：第一弯:头端1 mm处40-60° (可参照gaia系列导丝预塑形)；第二弯：形状不固定。但对于cto体部导丝通过技术而言，第二弯弧形较折弯更实用，更不易进入内膜下。cto导丝操控哲学：好的导丝控制和穿刺力来源于支撑力。在升级 导丝之前，应先增加导丝的支撑力。hpf导丝如果没有好的支撑力会变得 难以控制且危险。增加支撑力的方法：强支撑力指引导管、边支锚定、延 长导

4、管、微导管。近端纤维帽穿刺导丝选择：锥形残端若伴有残存的微通道,xtr首选;锥形残端不伴有明显微通道，xta首选;钝头残端,若残端附近伴有合适的边支，ivus可准确定位边支开口 , 此时建议使用双腔微导管增加后坐力且可使导丝更好发力穿刺闭塞纤维 帽；血管走行清晰时可放心使用hpf导丝，若血管走行模糊不清，需要在穿刺力与血管走行之间权衡利弊。切记：在升级导丝之前,应先增加支撑力。增加支撑力的方法边支锚定。前向微导管直接冠脉主支内锚定。导丝升级顺序：钝头中等穿刺力导丝钝头强穿刺力导丝锥形高穿 刺力导丝；导丝塑形:导丝双弯塑形最适合近端纤维帽的穿刺：1 mm处第一弯,4-6mm处第二弯。常规塑形导丝

5、塑形由进攻角度所决定(aoa-angle of attack )。如上图所示，aoa较小,导丝第二弯塑形亦较小。上图所示，右冠第一转折处aoa较大，故导丝塑形第二弯亦较大， 且一般第二弯为折弯,这样可以清晰观察到第二弯的位置。前向推送导丝 直到第二弯到达近端纤维帽位置。口第二弯到达近端纤维帽位置后,应避免进一步推送（因为第二弯进入cto节段内后会将前向推送力量转化为横向力量容易进入内膜下）。导丝降级的重要性根据apctoc流程推荐，cto近端纤维帽突破后应及时降级导丝。值得注意的是很多术者在穿刺近端纤维帽时使用双腔微导管，此时降级导丝需首先保留导丝将双腔更换为单腔，保留导丝过程中经常会遇到穿刺

6、导丝后退移位的情况。退双腔微导管技巧助手定边支导丝且用手将之锚定在y阀处 术者固定穿刺导丝后退双腔至指引导管内一个球囊长度的位置； 送球囊锚定。若aoa较小,意味着cto入口较直，穿刺成功后，将双腔更换为单腔然后降级导丝；若aoa较大，如前降支开口部位cto ,单腔微导管往往会突至边支方向。如下图所示:此时应在双腔微导管支撑下撤出已穿刺成功的前降支导丝(hpf), 更换为较低穿刺力的导丝比如xta或pilot200 ,前行一段距离后，更换 双腔为单腔，如下图所示：口cto体部通过技术cto节段内两个空间：斑块内内膜空间和内膜下空间(theintraplaque'intimal'

7、 space and the subintimal space ) o对于斑块内内膜空间导丝通过技术有两种:软组织寻径;硬斑块内穿行软组织内寻径低头端硬度亲水涂层导丝xtao操作方式：低穿透力导丝头端1mm塑形4060。（此塑形有利于旋转 的力量传递至尖端转化为穿刺力量）。操作时旋转多于推送,允许导丝自己寻径。值得注意的是此类导丝应避免过度推送（头端易成祥,成祥后导丝周 围空间急剧变大）。xta导丝疏松组内织寻径无进展可能是因为：进入内膜下、边支或穿出血管外（闭塞段内穿出血管外可能性极小）遇到阻力：遇到阻力说明导丝头端刚好位于硬斑块，更充分说明导丝位于血管结 构内。此时应使指引导管更同轴或深插

8、微导管来武装”导丝,增加导丝穿 透力，从而使xta通过斑块后继续软组织内寻径。若xta仍遇到阻力，需要前送微导管至阻力位置,升级导丝为中等 穿刺力或高穿刺力导丝,穿刺成功后，若残余闭塞段仍较长，应再次降级 导丝继续寻径；若残余闭塞段不长，可不必再继续降级导丝。使用软组织内寻径的导丝包括：xta、pilot pilot导丝头端稍硬更 不易成祥。斑块穿刺有些cto伴有重的钙化、扭曲或者连续的硬斑块，软组织寻径往往 失败，此时可以尝试斑块穿刺技术（需了解cto段解剖信息可参照ct、 ivus、钙化斑等）。一步一步教你导丝升降级斑块内寻径时导丝遇到阻力往往说明导丝仍位于血管结构内而且紧 邻斑块。这种情

9、况下，推送微导管是安全的。推送微导管至阻力位置，更 换为高穿刺力导丝，此为导丝升级。穿刺成功后，微导管前送些许，更换 穿刺导丝为中等或低穿刺力导丝继续软组织内寻径，此为导丝降级。高穿 刺力导丝使用时时刻需注意血管走行是否清晰，避免穿孔等并发症。 conquest conquest-pro在斑块穿刺中作为第二根导丝往往更有效。gaia系列更容易进入内膜下源理是因为：与conquest conquest-pro 相比，gaia系列核心更软，更适合偏移控制，也更容易脱垂。考虑到时间、 造影剂、放射线等因素，此技术不适合投入过多时间。内膜下寻径技术导丝选择：钝头中等穿透力超滑导丝；操作：内膜下旋转滑向

10、血管远段，避免强力前向推送避免穿孔。knuckle也可迅速在内膜下前进。然而为了远端重入真腔，远端真腔内膜下空间应尽可能缩小：knuckle导丝应伸直、应用crossboss.corsair微导管或小球囊应用。远端纤维帽导丝位于内膜下和斑块内的情况完全不同。在软组织内寻径时,当导丝到达远端纤维冒，继续旋转操控导丝往往能突破远端纤维冒到达真腔。若导丝尖端有明显阻力，很重要一点就是避免过于用力推送导丝，那样的话导丝容易成祥从而扩大导丝周围空间。识别远端坚硬纤维帽有几个特点预测远端纤维帽坚硬：远端残端钝头;远端纤维帽处有较大分支;可见的钙化影；闭塞段以远快速造影剂充盈伴锥形残端。如下图所示:figu

11、re j predictors to tough disul cap. a. a rounded dtsul cap stump b. a large side branch at th at unctotun calcium at the dul op d tapvrcd distal cap stump nith sharp tip. e wireskppingotff upmd disttdirv o r mb <4f other adc <w disu! cap.处理远端坚硬纤维帽导丝选择：conquest/conquest pro9/12/hornet14均能满足需求。g

12、aia next third穿透力强、头端预塑形 适合穿刺,且较好的扭控性，但是其头端较滑不适合穿刺。穿刺导丝一旦突破远端纤维帽应尽快更换为工作导丝,避免再次进入 内膜下。前向导丝失败粗略的讲,三种常用技术:重新穿刺远端纤维帽；平行导丝-stingray。重新穿刺：导丝离真腔较近,且之前没有过多的导丝操作，远端真腔粗大且闭塞段无太多扭曲便于导丝操控。stingray :无明显钙化,管腔较大，导丝距离真腔 500pm。平行导丝:第一根导丝距离真腔较远情况下适用。整体来说，平行导丝技术与stingray技术成功率较重新穿刺更高一止匕 -=-0逆向途径首先lpf锥形导丝,例如xta。中等硬度导丝可选

13、择：pilot200或ub3 ,其具有较硬的支撑段，可以 解决逆向导丝支撑力差的问题。逆向aoa ( angle of attack )较大的话，可以逆向送双腔 sasuke(asahi)ohpf 导丝选择推荐:conquest/conquest 12o逆向导丝通过cto段根据闭塞段长短：短的闭塞段：可尝试逆向导丝通过，首选xtao逆向因为角度原因导 丝不易进入分支血管，且cto远端纤维帽较软。若失败，可换用gaia second or thirdo，long-plus'ctos :长度 20mm且伴有明显钙化、扭曲或走行模糊不清此时逆向导丝应走行于内膜下(knuckle或斑块穿刺技术)。对于非'long-plus'ctos ,目标是正向逆向导丝斑块内连接。逆向导 丝首选xta或类似导丝软组织内寻径。若导丝走行不明，尽早knuckle; 若导丝遇到阻力,可考虑升级。逆向寻径失败准备改