肝脏病常用实验室检查

1、肝脏病实验室检查肝脏病实验室检查.2【目的要求目的要求】掌握肝脏病常用的实验室检查的临床意义。掌握肝脏病常用的实验室检查的临床意义。熟悉各类黄疸的实验室检查要点。熟悉各类黄疸的实验室检查要点。【内容内容】蛋白质代谢功能的检查：蛋白质代谢功能的检查：血清总蛋白、白蛋白、血清总蛋白、白蛋白、球蛋白测定，血清蛋白电泳，血清前白蛋白的测定，血球蛋白测定，血清蛋白电泳，血清前白蛋白的测定，血浆凝血因子测定，血氨测定。阻塞性脂蛋白浆凝血因子测定，血氨测定。阻塞性脂蛋白-X测定。测定。胆胆红素代谢的检查红素代谢的检查(血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素，尿内尿胆原、尿胆

2、红素红素，尿内尿胆原、尿胆红素)；正常人及三种黄疸的实；正常人及三种黄疸的实验室检查特点。血清转氨酶验室检查特点。血清转氨酶 (ALT、AST及其同工酶及其同工酶)、碱性磷酸酶及其同工酶、碱性磷酸酶及其同工酶、-谷氨酷转移酶测定。乳酸脱谷氨酷转移酶测定。乳酸脱氢酶及其同工酶、单胺氧化酶、脯氨酷烃化酶、氢酶及其同工酶、单胺氧化酶、脯氨酷烃化酶、型前型前胶原氨基末端肽测定。甲胎蛋白、异常凝血酶原测定。胶原氨基末端肽测定。甲胎蛋白、异常凝血酶原测定。病毒性肝炎病毒性肝炎 (甲、乙、丙、丁、戊型甲、乙、丙、丁、戊型)标志物测定。肝脏标志物测定。肝脏病常用实验室检查的选择。病常用实验室检查的选择。丙氨酸

3、氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶ALT/ASTv肝脏是人体内的最大腺体肝脏是人体内的最大腺体v基本功能有基本功能有: : 物质代谢功能物质代谢功能 分泌、排泄、分泌、排泄、 生物转化生物转化 合成凝血因子及纤溶因子合成凝血因子及纤溶因子( (一一) ) 代谢功能代谢功能蛋白代谢蛋白代谢糖代谢糖代谢脂类代谢脂类代谢维生素及激素代谢维生素及激素代谢9090以上的蛋白质及全部白蛋白、以上的蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成部分球蛋白也由肝脏合成( (二二) )分泌与排泄功能分泌与排泄功能v肝细胞分泌胆汁

4、，肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物排泄代谢产物( (如胆固醇、胆如胆固醇、胆素红素红) )以及药物、解毒产物。以及药物、解毒产物。 ( (三三) )生物转化作用生物转化作用 肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。加其水溶性以利排出体外。 除除球蛋白球蛋白以外的大部以外的大部分血浆蛋白，如分血浆蛋白，如白蛋白白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种多种凝血因子凝血因子、抗凝因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当白等均由肝

5、脏合成，当肝细胞受损时这些血浆肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成蛋白质合成减少。减少。球蛋白系免疫球蛋球蛋白系免疫球蛋白，由白，由B B淋巴细胞及淋巴细胞及浆细胞所产生，浆细胞所产生，当肝当肝脏受损脏受损，尤其是慢性，尤其是慢性炎症时，刺激单核炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，吞噬细胞系统，球蛋球蛋白白生成生成增加。增加。严重肝病血浆严重肝病血浆凝血因子凝血因子合成合成减少减少，临床上出现，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，尿素合成减少，血氨升血氨升高高，临床上表现为，临床上表现为肝性肝性脑病。脑病。通过通过血浆蛋白含量，血浆蛋白含量，及及蛋白组分蛋白组分的分析的分析 ，凝血

6、因子含量凝血因子含量及及血氨血氨浓度检验，借以了解浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其肝细胞有无损伤及其损伤程度。损伤程度。9090以上的血清总以上的血清总蛋白蛋白(serum total protein(serum total protein，STP)STP)和全部的血清白蛋白和全部的血清白蛋白(albumin)(albumin)由肝脏合成，因此由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白检测是血清总蛋白和白蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。反映肝脏功能的重要指标。白蛋白是正常人体白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白血清中的主要蛋白质组分。质组分。 正常成人血清：正常成人血清： 总蛋白总蛋白 6080gL

7、 白蛋白白蛋白 4055gL 球蛋白球蛋白 2030gL AG 1.52.5 : 主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。功能减退等。 （1 1）肝脏疾病：）肝脏疾病：急性或局灶型肝损害急性或局灶型肝损害 急性重症肝炎、亚急性重症肝炎急性重症肝炎、亚急性重症肝炎慢性肝病慢性肝病 慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 白蛋白减少常伴有白蛋白减少常伴有球蛋白增加球蛋白增加。白蛋白含量与有。白蛋白含量与有功能的肝细胞数

8、量呈正比，持续下降，提示肝细胞功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。提示肝细胞再生，治疗有效。 总蛋白总蛋白60g/L60g/L或白蛋白或白蛋白25g80g80gL L或球蛋白或球蛋白35g35gL L，称为高蛋白血症，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以中又以球蛋白球蛋白增高为主，常见原因：增高为主，常见原因： 慢性肝脏疾病：慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。

9、球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 M M蛋白血症：蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。蛋白血症等。 自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、系统性红斑狼疮、风湿热、 慢性炎症与慢性感染：慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾及慢性血如结核病、疟疾及慢性血吸虫病等。吸虫病等。 主要是合成减少，主要是合成减少， 生理性减少：生理性减少：小于小于3 3岁的婴幼儿；岁的婴幼儿； 免疫功能抑制：免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；或免疫抑制剂； 先天性低先天性低球蛋白

10、血症。球蛋白血症。 A/G A/G比值倒置（比值倒置（A/GA/G1 1）。）。 可以是白蛋白降低或球蛋白增高。可以是白蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损害及见于严重肝功能损害及M M蛋白血症，如慢性肝炎、蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。球蛋白血症等。5AG倒置倒置白蛋白白蛋白 0.62 0.71 (62 71)1球蛋白球蛋白 0.03 0.04 (34)2球蛋白球蛋白 0.06 0.10 (6 10)球蛋白球蛋白 0.07 0.11 (7 11)球蛋白球蛋白 0.09 0.18 (9 18)醋酸纤维素

11、膜法醋酸纤维素膜法1.1.肝脏疾病肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。白蛋白减少、白蛋白减少、 11、 22、 球蛋白也减少；球蛋白也减少；球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。特征。 2 2其他疾病：其他疾病：浆细胞病：浆细胞病： 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度降低，蛋白轻度降低，球蛋白明显升高。球蛋白明显升高。 肾病综合征、糖尿病肾病肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可致由于血脂增高，可致球蛋白球蛋白( (是脂蛋白的主要成分是脂蛋白的主要成分) )增高，增

12、高，白蛋白及白蛋白及球蛋球蛋白降低白降低 。 （三）血清前白蛋白测定（三）血清前白蛋白测定（四）血浆凝血因子及凝血抑制因子测定（四）血浆凝血因子及凝血抑制因子测定 （五）脂蛋白（五）脂蛋白XX测定测定 原理 来源：1. 氨基酸脱去氨基生成氨。 2.肾血管上皮细胞分泌的氨 3.肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生的氨、肠道尿素经肠道细菌尿素酶水解产生的氨。 去路：肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，其次以铵盐形式由肾脏排出。严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。血氨血氨 参考值参考值 谷氨酸脱氢酶法谷氨酸脱氢酶法 111135 mol35 molL

13、 L【临床意义临床意义】 1.1.升高升高 生理性增高：见于进食高蛋白饮食或运动后；生理性增高：见于进食高蛋白饮食或运动后； 病理性增高见于严重肝损害病理性增高见于严重肝损害( (如肝硬化、肝癌、如肝硬化、肝癌、重症肝炎等重症肝炎等) )、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。分流形成等。 血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。2.2.降低降低 低蛋白饮食、贫血等。低蛋白饮食、贫血等。 胆红素是血液循环中胆红素是血液循环中衰老红细胞衰老红细胞在肝、脾及在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红骨髓中分解破坏的产

14、物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素血红素经氧化经氧化作用，生成作用，生成胆绿素胆绿素，进一步被催化而还原为，进一步被催化而还原为胆红胆红素素。黄疸的分类黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性）溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性）肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 （肝后性）（肝后性）( (一一) )血清总胆红素与结合胆红素定量试验血清总胆红素与结合胆红素定量试验 【原理原理】【参考值参考值】 成人成人 总胆红素总胆红素 3.4 3.4 17.1 mol17.1 molL L 结合胆红素结合胆红素 0 06. 8 mol6. 8 mo

15、lL L 非结合胆红素非结合胆红素 1.7 1.7 10. 2 mol10. 2 molL L【临床意义临床意义】 1 1判断有无黄疸、黄疸程度判断有无黄疸、黄疸程度 STB17.1 STB17.1 但但34.2 mol 342 mol 342 molL L 为重度黄疸。为重度黄疸。2 2根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常溶血性黄疸通常 85.5 mol 342 mol 342 mol L L。3 3判断黄疸类型判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸。总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸。 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸。总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸。

16、三者均增高为肝细胞性黄疸。三者均增高为肝细胞性黄疸。 4.4.根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：类型： CBCBSTB20STB5050 为胆汁淤积性黄疸。为胆汁淤积性黄疸。 ( (二二) )尿胆红素定性试验尿胆红素定性试验 【原理原理】肾阈值肾阈值34.2/34.2/结合胆红素升高结合胆红素升高【参考值参考值】 成人尿中含微量胆红素成人尿中含微量胆红素, ,定性为阴性。定性为阴性。【临床意义临床意义】 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 碱中毒碱中毒 ( (三三) )尿胆原检查尿胆原检查 【原理原理】肠肝循环肠肝

17、循环【参考值参考值】 定性为阴性或弱阳性反应。定性为阴性或弱阳性反应。【临床意义临床意义】 增高：增高：1.1.溶血性黄疸溶血性黄疸 2. 2.肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 3. 3.其他相对增加其他相对增加 减少：减少：1.1.阻塞性黄疸阻塞性黄疸 2. 2.新生儿及抗生素等新生儿及抗生素等 血血 粪粪 尿尿 非非 结结 （颜色）（颜色） 尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原 正常正常 + - + - 黄黄 - + - + 溶黄溶黄 增增 不变不变 加深加深 - - 增增 肝黄肝黄 增增 增增 变浅变浅 + + 不定不定 阻黄阻黄 不变不变 增增 变浅白色变浅白色 + + 减少减少 .42v （四）胆

18、汁酸代谢检查（四）胆汁酸代谢检查 胆汁酸的肝肠循环胆汁酸的肝肠循环【参考值参考值】总胆汁酸（酶法）：总胆汁酸（酶法）：010010molmolL L【原理原理】三、肝脏病常用的血清酶及同工酶检查三、肝脏病常用的血清酶及同工酶检查 肝脏是人体含酶最丰富的器官肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的约占肝总蛋白含量的2/32/3。但常用于临床诊断不。但常用于临床诊断不过过1010余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流细胞内的酶释放

19、入血流，使血清中酶活性升高，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶如丙氨酸氨基转移酶( (ALTALT) )、天门冬氨酸氨基转、天门冬氨酸氨基转移酶移酶( (ASTAST) )、醛缩酶、乳酸脱氢酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)。有些酶。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。如凝血酶。( (一一) )血清氨基转移酶及其同工酶测定血清氨基转移酶及其同工酶测定用于肝功能检查主要有用于肝功能检查主要有2 2种种 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases(alanineaminotran

20、sferases，ALTALT，GPT)GPT) 天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate (aspartate aminotransferases aminotransferases ，ASTAST，GOT)GOT) 1血清氨基转移酶血清氨基转移酶 ( (一一) )血清氨基转移酶及其同工酶测定血清氨基转移酶及其同工酶测定【原理原理】 ALT ALT 主要分布在肝，其次在骨骼肌、肾脏、心肌主要分布在肝，其次在骨骼肌、肾脏、心肌 非线粒体中非线粒体中 AST AST 主要分布在心肌，在肝脏、骨骼肌和肾脏主要分布在心肌，在肝脏、骨骼肌和肾脏 线粒体内线粒体内 ALTALT与与A

21、STAST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的通透性增加，胞浆内的ALTALT与与ASTAST释放入血浆，使血清释放入血浆，使血清ALTALT与与ASTAST活性升高。在中度肝细胞损伤时，活性升高。在中度肝细胞损伤时，ALTALT漏出率远大于漏出率远大于AST,AST,此外此外ALTALT的血浆半衰期为的血浆半衰期为4747小时而小时而AST AST 仅为仅为1717小时，因此小时，因此ALTALT反映肝细胞损伤的反映肝细胞损伤的灵敏度灵敏度较较ASTAST为为高高。 ASTAST在肝细胞中有两种同工酶在肝细胞中有两种

22、同工酶线粒体线粒体 线粒体线粒体ASTAST（ASTmASTm）线粒体以外胞浆中线粒体以外胞浆中 上清夜上清夜ASTAST（ASTsASTs）【参考值参考值】 ALT 5 ALT 540U/L40U/L AST 8 AST 840U/L40U/L ALTALTAST1AST【临床意义临床意义】1.1.转氨酶升高：转氨酶升高：(1)(1)肝脏疾病：肝脏疾病： 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：ALTALT与与ASTAST均显著升高，可达正常的均显著升高，可达正常的20205050倍，倍，甚至甚至100100倍，倍，ALTALT升高更明显，升高更明显，ALTALTAST1AST1，是诊断病毒性肝炎，

23、是诊断病毒性肝炎重要检测手段。重要检测手段。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以急性重症肝炎初期转氨酶升高以ASTAST明显，如在症状恶化时，黄明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离胆酶分离”，提示，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。肝细胞严重坏死，预后不佳。 感染后感染后1 12 2周，转氨酶达高峰，周，转氨酶达高峰，3 3周到周到5 5周逐渐下降。恢复周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。 慢性病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升转氨酶轻度上升(10

24、0(100200u)200u)或正常，或正常，ALTALTAST1AST1，若，若ASTAST升高较升高较ALTALT显著，即显著，即ALTALTAST1AST1，提，提示慢性肝炎进入活动期。示慢性肝炎进入活动期。 肝硬化：肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。硬化转氨酶正常或降低。 胆汁淤积，胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。转氨酶正常或轻度上升。 酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病病 转氨酶轻度升高或正常，且转氨酶轻度升高或正常，且ALTALTAST1AST

25、1。 酒精性肝病酒精性肝病ASTAST显著升高，显著升高，ALTALT几近正常，可能因为几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。 (2)(2)急性心肌梗死急性心肌梗死: : 6 6 8 8小时，小时，ASTAST开始增高，开始增高，4848 6060小时达高峰，可达正常上限的小时达高峰，可达正常上限的4 41010倍，与心肌坏死倍，与心肌坏死范围和程度有关，范围和程度有关，4 4 5 5天后恢复。天后恢复。(3)(3)其他疾病：其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、如骨骼肌疾病、肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性

26、单核细胞增多症，转氨酶轻度升高休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50(50200u)200u)。2.AST/ALT2.AST/ALT比值比值v3.AST3.AST同工酶同工酶 v轻中毒急性肝炎轻中毒急性肝炎 ASTsASTs升高为主，升高为主，ASTmASTm正常。正常。v重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病时重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病时 ASTmASTm升升高高v氟烷性肝炎、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心氟烷性肝炎、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心肌梗死时肌梗死时 ASTmASTm升高升高( (二二) )碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶及其同工酶测定1 1碱性磷酸酶碱性磷酸酶(a

27、lkaline phoshatase,ALP)(alkaline phoshatase,ALP) 【原理】【原理】 ALP ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分盘中，血清中大部分ALPALP来源于肝脏和骨骼，因来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于时由于ALPALP生成增加而排泄减少，引起血清中生成增加而排泄减少，引起血清中ALPALP升高。升高。【参考值参考值】 磷酸对硝基苯酚连续监测法磷酸对硝基苯酚连续监测法(30)(30)： 成人成人 40 40 110U110UL

28、 L 儿童儿童 250U250UL L【临床意义临床意义】1.1.生理性增加：生理性增加：生长中的儿童及妇女妊娠中晚期。生长中的儿童及妇女妊娠中晚期。2.2.胆道阻塞胆道阻塞: :各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALPALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行。明显升高，且与血清胆红素升高相平行。 累及肝实质细胞的肝胆疾病累及肝实质细胞的肝胆疾病( (如肝炎、肝硬化如肝炎、肝硬化) )，ALPALP仅仅轻度升高。轻度升高。3.3.黄疸的鉴别诊断：

29、黄疸的鉴别诊断： ALPALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸，ALPALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；轻度增加； 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALPALP正常或稍高；正常或稍高； 肝内局限性胆道阻塞肝内局限性胆道阻塞( (如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等肿等) )，ALPALP明显增高，明显增高，ALTALT无明显增高，血清胆红素大多无明显增高，血清胆红

30、素大多正常。正常。4.4.骨骼疾病：骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清瘤及骨折愈合期、血清ALPALP升高。升高。（三（三) ) 谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶：谷氨酰转移酶： 【原理原理】 - -谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶( ( glutamyl transferaseglutamyl transferase， GGT) GGT) 。GGTGGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和的代谢。肾脏、肝脏和 胰腺含量丰富，胰腺含量丰

31、富，但血清中但血清中GGTGGT主要主要来自肝胆系统。来自肝胆系统。GGTGGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的在肝脏中广泛分布于肝细胞的 毛细胆毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进肝内合成亢进或或胆汁排出胆汁排出受阻受阻时，血清中时，血清中GGTGGT增高增高。 【参考值参考值】硝基苯酚连续监测法硝基苯酚连续监测法(37(37。C)C)：50U150ng/L 150ng/L为异常为异常( (一一)型前胶原氨基末端肽测定型前胶原氨基末端肽测定【临床意义临床意义】1.1.肝炎肝炎 急性病毒性肝炎时血清急性病毒性肝炎时血清PPPP增高，但在炎增高，但在炎症消退后症消

32、退后PPPP恢复正常，若恢复正常，若PPPP持续升高提示转持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此为慢性活动性肝炎。因此PPPP检测还可鉴别慢性检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，PPPP也明显增高。也明显增高。( (一一)型前胶原氨基末端肽测定型前胶原氨基末端肽测定【临床意义临床意义】2 2肝硬化肝硬化 血清血清PPPP含量能可靠的反映肝纤维化程度和含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血期肝硬化的良好

33、指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清清PPPP明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。程度无相关性。3. 3. 用药监护及预后判断用药监护及预后判断 血清血清PP PP 检测可用于免疫抑制检测可用于免疫抑制剂剂( (如氨甲蝶呤如氨甲蝶呤) )治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。可作为慢性肝炎的预后指标。( (二二) )单胺氧化酶测定单胺氧化酶测定 【原理原理】单胺氧化酶单胺氧化酶(monoamine oxidase(monoamine oxidase，MAOMAO) )为一种含铜的酶，分布

34、在肝、肾、胰、心等器官，为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中肝中MAOMAO来自于线粒体，血清来自于线粒体，血清MAOMAO活性与体内结缔活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用组织增生呈正相关，因此临床上常用MAOMAO活性测定活性测定来观察来观察肝脏纤维化肝脏纤维化程度。程度。( (二二) )单胺氧化酶测定单胺氧化酶测定 【临床意义临床意义】 1 1肝脏病变肝脏病变 8080以上的重症肝硬化及肝癌患者以上的重症肝硬化及肝癌患者MAOMAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时性肝炎时MAOMAO正常，正常， 急性肝坏死时，血清

35、中急性肝坏死时，血清中MAOMAO增高。增高。 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎MAOMAO大多正常，中、重度慢性肝大多正常，中、重度慢性肝炎有炎有5050病人血清病人血清MAOMAO增高。增高。 2 2肝外疾病肝外疾病 心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等。进症、系统硬化症等。MAOMAO也可升高。也可升高。.67( (三三) )透明质酸测定透明质酸测定【原理原理】大分子蛋白多糖，细胞外基质的主要成分大分子蛋白多糖，细胞外基质的主要成分之一之一临床意义：主要用于肝纤维化诊断。临床意义：主要用于肝纤维化诊断。.68( (四四) )脯氨酰羟化酶测定脯氨酰羟化酶测

36、定【原理原理】胶原纤维合成早期的一种酶胶原纤维合成早期的一种酶临床意义：见于各种肝纤维组织增生。临床意义：见于各种肝纤维组织增生。病毒性肝炎病毒性肝炎5 5型：型：（一）甲型肝炎病毒标志物（一）甲型肝炎病毒标志物1.HAVAg 1.HAVAg ：急性期类便中，多于：急性期类便中，多于2 2周后消失。周后消失。2.2.抗抗HAV-IgMHAV-IgM：特异性抗体，血中时间长。：特异性抗体，血中时间长。 3.3.抗抗HAV-IgGHAV-IgG：保护性抗体，愈后长期存在。：保护性抗体，愈后长期存在。4. HAV-RNA4. HAV-RNA：血清或类便中，高特异性。：血清或类便中，高特异性。五、五、

37、病毒性肝炎血清标志物病毒性肝炎血清标志物 （二）乙型肝炎病毒标志物检测（二）乙型肝炎病毒标志物检测1.HBsAg1.HBsAg及抗及抗-HBs-HBs测定测定 HBsAgHBsAg（+ +）：表示肝中有）：表示肝中有HBV,HBV,具有抗原性。具有抗原性。 见于：见于：乙型肝炎潜伏期和急性期。乙型肝炎潜伏期和急性期。 慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌。肝癌。 慢性慢性HBsAgHBsAg携带者（携带者（6 6个月以上）个月以上） 。 抗抗-HBs-HBs：保护性抗体，阳性表示对：保护性抗体，阳性表示对HBVHBV有免疫力。有免疫力。2.2.抗

38、抗-HBc-HBc 抗抗-HBc-HBc：反映肝细胞受到：反映肝细胞受到HBVHBV侵害的一种指标，主要包括侵害的一种指标，主要包括IgMIgM、IgGIgG、IgAIgA。非中和抗体非中和抗体 抗抗HBc IgMHBc IgM阳性是最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型阳性是最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人的血液有强肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人的血液有强传染性。也见于慢性活动性肝炎。传染性。也见于慢性活动性肝炎。 抗抗HBc IgG HBc IgG 其阳性滴度高，表明患有乙型肝炎，指正在感其阳性滴度高，表明患有乙型肝炎，指正在感染；低滴度

39、为既往感染指标，体内时间长。染；低滴度为既往感染指标，体内时间长。HBc-Ag:HBc-Ag:血中测不到。阳性提示复制血中测不到。阳性提示复制3.HBeAg3.HBeAg及抗及抗-HBe -HBe ： HBeAgHBeAg阳性：有乙型肝炎，是病毒复制活跃，阳性：有乙型肝炎，是病毒复制活跃，传染性强的指标；持续阳性易转变为慢性肝炎；传染性强的指标；持续阳性易转变为慢性肝炎； HBeAg+HBeAg+和和 HBsAg+HBsAg+可垂直传播。可垂直传播。 抗抗-HBe-HBe阳性阳性 ：出现于急性感染的恢复期，持：出现于急性感染的恢复期，持续时间较长。意味着续时间较长。意味着HBVHBV部分被清除

40、或抑制，复制部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低。减少，传染性降低。但不是保护性抗体但不是保护性抗体4.HBV-DNA4.HBV-DNA定性和定量测定：定性和定量测定：目前定量测定范围为目前定量测定范围为10102 2 10108 8 拷贝拷贝/ml/ml。最直接最直接HBVHBV血清标志物检测阳性的意义血清标志物检测阳性的意义 标志物标志物 阳性意义阳性意义 HBsAgHBsAg 正在或曾经感染正在或曾经感染HBVHBV抗抗-HBs-HBs 曾感染曾感染HBVHBV，HBVHBV的中和抗体（的中和抗体（HBVHBV清除）清除）IgGIgG型抗型抗-HB-HBc c 低效价低效价 过去感染过

41、过去感染过HBVHBV 高效价高效价 正在感染正在感染HBVHBVIgMIgM型抗型抗- -HBc HBc 低效价低效价 急性乙肝恢复期或慢性乙肝恶化期急性乙肝恢复期或慢性乙肝恶化期 高效价高效价 急性乙肝急性乙肝HBeAg HBeAg 血中血中HBVHBV多，感染性强，对肝炎患多，感染性强，对肝炎患 者来说，是肝炎持续者来说，是肝炎持续HBVHBV复制的标志复制的标志抗抗-HBe-HBe 血中血中HBVHBV减少，感染性弱减少，感染性弱HBV-DNA HBV-DNA HBV-DNAPHBV-DNAP 都是都是HBVHBV在复制的表现在复制的表现PHSA-RPHSA-RPre-SPre-S抗原

42、抗原 都是都是HBVHBV在复制的标志物在复制的标志物（P Pre-S1re-S1和和P Pre-S2)re-S2) HBVHBV血清标志物检测结果的临床意义血清标志物检测结果的临床意义HBsAg HBsAg 抗抗-HBs HBeAg -HBs HBeAg 抗抗-HBe -HBe 抗抗-HBc -HBc 临床意义临床意义 过去和现在均未感染过去和现在均未感染HBV HBV + + 曾感染曾感染HBVHBV，急性感染恢复期，急性感染恢复期 + + + + 同上同上 + + HBV HBV感染已康复感染已康复 + + + + + + 既往感染，急性既往感染，急性HBVHBV感染恢复期感染恢复期 +

43、 + 同上同上+ + + + 急性急性HBVHBV感染，慢性携带者感染，慢性携带者+ + + + + + 急性或慢性乙肝，传染性强急性或慢性乙肝，传染性强+ + + + + + 急性急性HBVHBV感染，趋向恢复感染，趋向恢复常见类型常见类型HBsAg HBsAg 抗抗-HBs HBeAg -HBs HBeAg 抗抗-Hbe -Hbe 抗抗-HBc -HBc 临床意义临床意义 + + 急性急性HBVHBV感染早期感染早期 + + + + 同上同上 + + + + + + 急性感染中期急性感染中期 + + + + + + + + 急性感染趋向恢复急性感染趋向恢复 + + + + 同上同上 + +

44、 同上同上 + + + + HBV HBV感染已恢复感染已恢复少见类型少见类型( (三）丙型肝炎病毒标志物检测三）丙型肝炎病毒标志物检测1.1.抗抗-HCV-HCV（ELISAELISA）：具有传染性的标志）：具有传染性的标志 抗抗-HCV IgM-HCV IgM阳性阳性 常见于急性常见于急性HCVHCV感染，是诊断丙肝的感染，是诊断丙肝的早期敏感指标；是早期敏感指标；是HCVHCV活动的指标，是判断活动的指标，是判断HCVHCV传染性传染性的指标。的指标。 抗抗-HCV IgG -HCV IgG 已有已有HCVHCV感染感染2.HCV-RNA2.HCV-RNA检测检测 感染感染HCV1HCV

45、12 2周周 血中即可检出。复制活跃，传染性强，血中即可检出。复制活跃，传染性强，治愈后很快消失。治愈后很快消失。v（四）丁型肝炎病毒标志物检测（四）丁型肝炎病毒标志物检测v HDVAgHDVAg、抗、抗HDV-IgGHDV-IgG、抗、抗HDV-IgMHDV-IgM、HDV-RNAHDV-RNAv（五）戊型肝炎病毒标志物检测（五）戊型肝炎病毒标志物检测v抗抗HEV-IgMHEV-IgM：确诊：确诊HEVHEV感染较为可靠的指标感染较为可靠的指标v抗抗HEV-IgGHEV-IgG：保护性抗体，提示：保护性抗体，提示HEVHEV近期感染。近期感染。肝炎病毒和病毒性肝炎的特征肝炎病毒和病毒性肝炎的

46、特征 病毒特征病毒特征 肝炎特征肝炎特征 类型类型 直径直径(nm) (nm) 核酸核酸 所致肝脏病所致肝脏病 感染途径感染途径 潜伏期潜伏期 急肝死亡率急肝死亡率甲型肝炎甲型肝炎 272732 RNA 32 RNA 急性肝炎急性肝炎 经口经口 3030天天 0.10.10.2%0.2%乙型肝炎乙型肝炎 424247 DNA 47 DNA 急性肝炎急性肝炎 非经口非经口 60607070天天 约约1%1% 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌丙型肝炎丙型肝炎 303060 RNA 60 RNA 同上同上 非经口非经口 5050天天 不到不到1%1%丁型肝炎丁型肝炎 353537 RNA 3

47、7 RNA 同上同上 非经口非经口 7070天天 1 12%2%戊型肝炎戊型肝炎 272734 RNA 34 RNA 急性肝炎急性肝炎 经口经口 4040天天 1 12%2%六种常见肝病的功能改变六种常见肝病的功能改变注注:Alb:Alb白蛋白，白蛋白， BABA胆汁酸，胆汁酸， AmAm血氨血氨轻度增高，轻度增高，中度增高，中度增高，显著增高，显著增高，N N正常，正常，降低降低 肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生 和代和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检偿能力很强，因

48、此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。素。 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功

49、能检查项目，并从具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：肝脏病检查项目选择原则如下：1 1健康检查健康检查 选择选择ALTALT、肝炎病毒标志物、血白蛋白电泳及、肝炎病毒标志物、血白蛋白电泳及A AG G比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，

50、后两者可发现比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。慢性肝病。2 2怀疑为无黄疸性肝炎时怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查对急性患者可查ALT ALT ，前白蛋，前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查加查ASTAST、ALPALP、GGTGGT、血白蛋白总量、血白蛋白总量、A AG G比值及血白蛋比值及血白蛋白电泳。白电泳。3 3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查应查STBSTB、CBCB，尿内尿，尿内尿胆原与胆红素、胆原与胆红素、ALPALP、 GGTGGT、LP-XLP-X

51、、胆汁酸。、胆汁酸。4 4怀疑为原发性肝癌时怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能除查一般肝功能( (如如ALTALT、ASTAST、STBSTB、CB)CB)外，应加查外，应加查AFPAFP、 GGTGGT及其同工酶，及其同工酶，ALPALP及其同工及其同工酶和酶和LDHLDH。 5 5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALTALT、ASTAST、STBSTB、A AG G、蛋白电泳、蛋白电泳、ICGRICGR为筛选检查，此外应查为筛选检查，此外应查MAOMAO、PHPH及及P PP P。6 6疗效判断及病情随访疗效判断及病情随访 急性肝炎可查急性肝炎可查ALTALT、AST

52、AST、前白蛋白、前白蛋白、ICGICG、STBSTB、CBCB；尿内尿胆原及胆红素。；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察慢性肝病可观察ALTALT、ASTAST、STBSTB、CBCB、PTPT、血清总、血清总蛋白、蛋白、A AG G比值及蛋白电泳等，必要时查比值及蛋白电泳等，必要时查MAOMAO、PHPH、P PP P。原发性肝癌应随访。原发性肝癌应随访AFPAFP、GGTGGT、ALPALP及其同及其同工酶等。工酶等。肝脏功能检查的选择肝脏功能检查的选择v现病史现病史 患者孙患者孙，男，男，5454岁，农民。近岁，农民。近1 1个月个月乏力，腹胀，不适；最近乏力，腹胀，不适；最近1 1周皮肤瘙痒，皮肤及眼周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。睛发黄。既往史既往史 有慢性肝炎有慢性肝炎2020余年，时好时坏，未进行系余年，时好时坏，未进行系统治疗。统治疗。体体 检检 T T，P P，R R， BpBp均正常。一般