中国糖尿病血酮监测专家共识

1、LOGO中国糖尿病血酮监测专家共识中国糖尿病血酮监测专家共识2012中华医学会内分泌学分会前言前言v糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病糖尿病 酮酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症, 若未能及时合理救治死亡率较高。若未能及时合理救治死亡率较高。2012年颁布的年颁布的中中 国高血糖危象诊断与治疗指南国高血糖危象诊断与治疗指南,为高血糖危为高血糖危象的临象的临 床诊治提供了重要参考。床诊治提供了重要参考。前言前言v酮体监测是高血糖危象诊疗酮体监测是高血糖危象诊疗 的重要一环的重要一环,随着诊疗随着诊疗技术

2、的发展技术的发展,目前已有多种酮体目前已有多种酮体 监测方法监测方法,这些方法这些方法各有特点或局限性各有特点或局限性,医生需要结合医生需要结合 临床情况更合理临床情况更合理地运用酮体监测手段。地运用酮体监测手段。 为此为此,中华医中华医 学会内分泌学学会内分泌学分会组织全国相关领域专家共同制定了分会组织全国相关领域专家共同制定了 中国糖中国糖尿病血酮监测专家共识尿病血酮监测专家共识,以指导糖尿病酮症以指导糖尿病酮症 及酮及酮症酸中毒的临床诊治。症酸中毒的临床诊治。 共识的主要内容酮体的生成与代谢酮体的生成与代谢12血酮监测的临床适应证血酮监测的临床适应证34糖尿病患者血酮监测的临床意义糖尿病

3、患者血酮监测的临床意义糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程一、酮体的生成与代谢 v酮体(ketonebodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解 代谢的中间产物,包括乙酰乙酸(acetoaceticacid)、-羟丁酸(- hydroxybutyricacid)和丙酮(acetone)(图1)。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在 饥饿状态下的重要能量来源。一、酮体的生成与代谢一、酮体的生成与代谢 v正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态 (如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障 碍,或病理状态(如糖尿

4、病)胰岛素急剧缺乏而使体内 糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏 内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液 转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺 乏相关的酶其自身不能利用酮体。 一、酮体的生成与代谢v当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力, 血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙 酸和-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引 起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮 症。 糖尿病酮症(diabeticketosis,DK)和糖尿病酮症酸 中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是较为常见的病理性 酮症状态,其基本环节是胰岛

5、素缺乏或有效作用减弱, 同时多种反向调节激素,如胰升糖素、儿茶酚胺、肾上 腺皮质激素及生长激素等水平升高。一、酮体的生成与代谢v一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量的 70%,乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾 病的演变过程中有所变化。 在DKA早期或缺氧严重 时,乙酰乙酸转化为-羟丁酸,从而使-羟丁酸/乙酰 乙酸比值从正常的23：1提高到16：1。 给予补液 及小剂量胰岛素治疗, -羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, -羟丁酸/乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。二、糖尿病患者血酮监测的临床意义二、糖尿病患者血酮监测的临床意义v血酮检测主要有以下三方面的临床意义: v酮症诊断酮症诊断:在D

6、K及DKA的诊断过程中,血酮体 水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人 DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南 将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测+ 以上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建 议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血 酮检测,以筛查DK及DKA的状态。 在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即 时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。 二、糖尿病患者血酮监测的临床意义二、糖尿病患者血酮监测的临床意义v治疗监测与疗效评估治疗监测与疗效评估:在DK及DKA治疗中,监 测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮下降决定了

7、DKA的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标, 因此监测血酮值可评估治疗的有效性(表2)。 建议前 46h每小时查血糖及血酮水平,随后每24h检测 一次电解质和血气分析,每4h监测尿素氮和肌酐水 平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频 率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并 发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及 时干预。 治疗监测指标及有效性评估表治疗监测指标及有效性评估表二、糖尿病患者血酮监测的临床意义二、糖尿病患者血酮监测的临床意义v院外预防:在美国血酮检测是患者院外糖尿病管 理的重要手段,一项调查显示,与尿

8、酮体检测相比,院 外患者更容易接受血酮体检测,并通过积极有效的检 测显著降低了酮症入院、急诊次数。 从卫生经济学角 度,及时院外血酮监测是一种节省医疗成本的选择。 三、血酮监测的临床适应证三、血酮监测的临床适应证v糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: v1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的1型糖尿病; v2. 血糖控制不佳:随机血糖13.0mmol/L; v3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等; v4. 严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰 竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的

9、精神刺激 等特殊应激情况时; v5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等;三、血酮监测的临床适应证三、血酮监测的临床适应证v6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥 大症及胰升糖素瘤等; v7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; v8. 饥饿:长期饥饿,出现低血糖时; v9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖 后; v10. 特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴 疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无 力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消 化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时; (5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,

10、甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治 vDK及DKA是糖尿病最常见的急性并发症,需进 行紧急抢救。 v(一)诊断思路 对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因 以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。 对于 未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上 易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体 及尿酮体检查。 四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治v (二)治疗流程 v 1. 评估病情评估病情,建立通道建立通道:迅速评估脱水状态,建立 静脉通道。

11、 同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析 等指标。 根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理。v 2. 补充液体补充液体:(1)第1h 输入等渗盐水,速度为 1520mlkg-1h-1(一般成人11.5L)。 随后补 液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。 (2)补 液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢。 要 在第一个24h内补足预先估计的液体丢失量,监测血 流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析 及临床表现。 (3)对于心功能正常的患者前4个h可 补充总脱水量的1/3 至1/2,如严重脱水的患者可在 第1h内静脉输入1000ml等渗盐水。 对合并心肾功 能不全者,补液过程

12、中检测血浆渗透压,对患者的心、 肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。 (4)血 糖11.1mmol/L时,须补5%葡萄糖注射液并继续胰 岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治v3. 胰岛素治疗胰岛素治疗:(1)首次静脉给予0.1U/kg体重的普通胰岛素负荷剂量,继以0.1Ukg-1h-1速度 持续静脉滴注。每小时血糖下降4.25.6mmol/L 较理想。 (2)床旁监测患者血糖及血酮,当DKA患者 血酮值的降低速度0.5mmolL-1h-1时,则增加胰 岛素的剂量1U/h。 (3)当DKA患者血糖达到11.1 mmol/L,可减

13、少胰岛素输入量至 0.020.05U kg-1h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖。 此后需调 整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在 8.311.1mmol/L之间,血酮0.3mmol/L。 (4)血酮 稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下 注射或胰岛素泵持续皮下注射。四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程四、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程v 4. 纠正水电解质平衡和酸中毒纠正水电解质平衡和酸中毒:(1)积极补钾:补 钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾40ml/h的前提下,应开始静脉补钾;血钾 3.3mmol/L,应优先进行补钾治疗。 (2)纠正酸碱失 衡:原则上不积极补碱,避免过量补碱,仅血pH7.0。 静脉pH应每2h测定一次,维持pH在7.0 以上。 v 5. 严密监测严密监测:密切观察生命体征,记24h出