单病种管理汇总

1、关于印发共青新市医院单病种质量管理实施方案的通知各部门、科室：为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗 工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价 标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级 综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青 新市医院单病种质量管理实施方案。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执 行。附件 1单病种质量管理组织及其工作职责附件 2部分单病种质控指标标准值附件 3单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件 4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院 单病种质量管理实施方

2、案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作 效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标 准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综 合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新 市医院单病种质量管理实施方案。一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转 归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量 管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提 高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。二、实施计划1. 建

3、立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导 评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医 疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单 病种质量管理的病种； 协调单病种质控实施过程中遇到的问题； 组织相关的培训； 审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单 病种质量管理实施小组的职责（附件 1）。单病种质量管理实行院科二级管理， 并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。2. 病种选择2.1 单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种； 选择最能代表临床科室医疗特色的病种；

4、病种能对应一个明确的 ICD-10 编码或 一定的编码范围。2.2 单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病 引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和 治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规 定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则 须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。2.3 单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后 48 小时内死 亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出 院的病例。2.4 目前实施单病种管理的病种：根据

5、卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、 心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死”、手术相关 “围手术期预防感染” 作 为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。3. 确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的 终末质控指标，达标率为 90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转 率的标准值（附件 2）为 2015年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出） ， 余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件 3、附件 4 中 的质量管理措施项目。4. 单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总 体的评价指标，即评估各质控指

6、标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反 映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率二单病种达标指标数/单病种总指标数X 100%5. 单病种质控流程5.1 单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准， 按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按 规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查 房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工 作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病 人出院后一周内，科室指定专人及时上报单病种质量指标信息。对

7、在实施过程中 因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告5.2 单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检 查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床 科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的 单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措 施。定期追踪改进措施的效果。5.3 医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协 调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措 施。6. 保证措施6.1 组织培训：医疗质量管理委员

8、会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科 室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。6.2 信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临 床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。6.3 奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单 病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件 1单病种质量管理组织及工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长： 杨礼勇成员： 姜节安 李秀文 淦克波 熊晓兰 刘江北 余国雄 范丁丁 宫艳 王艳 周 淼华 何美萍 陈婷婷 陈声兰 张火兰单病种质量管理指导评

9、价小组工作职责（一）制订单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存 在的流程不畅等进行改进；（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施；（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量管理实施小组组 长：科主任 副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量管理实施小组工作职责（一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报；（二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题;（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。 附件2单病种平均住院日

10、平均费用药品比例%治愈好转率备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎梗脑 死剖宫产围手术期预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：121.0-121.3,121.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001 ）、急性前壁心肌梗死（I21.002 ）、 急性前隔心肌梗死（I21.003 ）、急性前间壁心肌梗死（I21.004 ）、冠状动脉闭 塞（I21.903 ）、冠状动脉破例（I21.904 ）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905 ）、 冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906 ）、急性多壁心肌梗塞（I21.907 ）、室 间隔穿孔

11、（I21.908 ）、心脏破裂（I21.909 ）、心脏卒中（I21.910 ）、亚急性 心肌梗死（I21.911 ）、心肌梗塞（急性）NOS（ 121.951 ）。除外病例：1由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的 病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401 ），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402 ）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403 ），8.非冠心病心肌梗死（I21.901 ）。（供参考）基本信息:患者姓名性别年龄岁，诊断病案号发病时间年月日 时分，到达医院时间：年 月日时分,入院途径住院日期年月日 时，出

12、院日期年月日，住院标准时间：7-14 天。质量标准执行（在相应项目"）说明（一）至V达医院后即刻使用阿 司匹林（有禁忌症者应给以氯 吡格雷）即刻 < 10mi n< 30mi n<60mi n< 90mi n <24h>124h未使用（二）入院24h内和出院前均< 30mi n< 90mi n<头施左心至功能评价（包括胸24h>24h片、心室内径、射血分数），未评价结果记录病历中。（三）再灌注治疗（仅适用于<30min < 1h <2h < 4h >4hST段抬高型心肌梗死）。未实施1到院30分

13、钟内实施溶栓治<30min <60min < 90mi n未疗；转院2转院；（四）到达医院后即刻使用B即刻< 10mi n<30min受体阻滞剂（有适应症，无禁<60min < 90mi n <忌症者）24h >124h未使用（五）有证据表明住院期间使阿司匹林B受体阻滞剂用ACEI或 ARB（适应症或禁忌症详细记录他汀类未使用在病历）（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林B受体阻滞剂ACEI或 ARB他汀类未使用（七）血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理无评价，无管理只评价，无管理只管理，无评价（八）为

14、患者提供急性心肌梗 死的健康教育（护理记录中详 细记录）恢复期康复和锻炼康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用兀， 其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后 排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格经治医师签名 士长签名主任或专家组成员签名心力衰竭质量控制临床表单适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 150）（慢性风湿性心脏病+心力衰竭105-109+150，高血压病+心力衰竭I11-I13+I15，缺血性心脏病+心力衰竭I20-I25+I50病例包括：

15、充血性心力衰竭（150.001 ）、充血性心脏病（150.002 ）、全心衰竭（150.003）、右心衰竭（I50.004） 急性肺水肿伴心力衰竭（I50.101）、急性左心衰竭（I50.102 ）、急性心功能不全（I50.103）、左心房衰竭（150.105）、 左心衰竭（150.106）、左心衰竭合并肺水肿（I50.107）、急性肺水肿合并心脏病（心力衰竭）（150.151）、低心排综合征（150.901）、心功能不全（150.902）、急性心功能衰竭（150.903）、急性心功能川级（150.908）、心功能H - 川级（150.909）、心功能W（ I50.910、心力衰竭NOS （I

16、50.911、心肾衰竭（150.912）、循环衰竭（150.913）、低 输出量心力衰竭（I50.951 ）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院的病例，2.与临床药物与器械试验的病例，3.不包括非源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，4.心功能I级的病例，5.18岁以下的病例，6.同一疾病30日内重复入院，7.心脏外科手术 后或由于心脏假体的存在I79.18,8.新生儿心力衰竭P29.09,产科手术和操作075.410，流产异位妊娠或葡萄胎妊 娠 000-007,008.8。基本信息：患者姓名性别年龄岁，诊断 案号发病时间年_月 日时分，到达医院时间： 年月日时分，入院途径住院日期年月日

17、时，出院日期 年月日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目2）说明（一）入院24h内和出院前均实施左心 室功能评价（包括胸片、心室内径、射 血分数），结果记录病历中。< 30min< 90min< 24h>24h未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾 剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 < 10min < 30min< 60min < 90minw 24h>24h 未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h 未使用（四）到达医院后使用

18、B受体阻滞剂 （有适应症，无禁忌症者）即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 （有适应症，无禁忌症者）即刻 w 10min w 30minw 60min w 90minw 24h>24h未使用（六）有证据表明住院期间维持使用 （适应症或禁忌症在病历中详细记录）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（七）有证据表明出院时继续使用 （适应症或禁忌症在病历中详细记录利尿剂钾剂 ACEI或ARB B受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应症（

19、九）为患者提供心力衰竭的健康教育 （护理记录中详细记录）治疗基础心脏病及瓣膜病建议、控制危险因素、 限盐、适量饮食、控制液体入量、戒烟戒酒、非 药物治疗前后指导与教育（十）住院天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用兀， 其中药品费兀说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表共11项质量环节，每一环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名护士长签名科主任或专家组成员签名肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象 ：第一诊断为肺炎 （ICD-10 J13-J15 ，J18）病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J1

20、3, X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、 肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎（J14 , X01）、 细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702 ）、非典型肺炎等（J15.701）、 喘息性支气管肺炎（J18, 001）、毛细管支气管肺炎（J18.002 ）、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101 ）、 胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节 段性肺

21、炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻 塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951 ）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、 重症肺炎（J18.953）。（供参考）除外病例 ： 1. 外院诊疗后转入本院， 2. 临床药物与器械试验， 3. 肺炎反复门 诊抗菌素治疗无效， 4. 医院获得性肺炎 HAP， 5. 呼吸机相关性肺炎 VAP， 6. 护理 院相关性肺炎HCAP,7同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca矽肺不能除外。基本信息 ：患者姓名

22、性别_年龄_岁，诊断病_案号 发病时间 年_月_日 _时_分，到达医院时间： _年_月_日 _时_分，入院途径 住院日期年_月日时，出院日期年_月日，住院标准时间：7-14天。质量标准执行（在相应项目"）说明（一）符合住院治疗标准，实< 1h < 2h < 4h< 8h<施病情严重程度评估。评估情24h >24h况记录入病例未评估（二）氧合评估< 1h < 2h < 4h< 8h<（评估情况详细记录入病历）24h >24h未评估（三）病原学诊断。痰培养 血培养痰培养+血培1.在首次抗菌药物治疗前养未查2.住院24

23、小时以内痰培养 血培养痰培养+血培养未查3.若合并胸腔积液请选择胸液常规生化病原学检查未查（四）入院4小时内接受抗菌<4h < 6h < 8h>8h入院前药物治疗已用抗菌药（五）起始抗菌药物选择单病种规定内用药1.重症患者起始抗菌药物选择2. 非重症患者起始抗菌药物 选择3. 目标抗感染药物的治疗选 择其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物） 未评估（七）抗菌药物疗程<3天< 7天<2周>2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒

24、烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7-14天2周（在左侧填写原因）（十）住院天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用兀， 其中药品费元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名 士长签名 主任或专家组成员签名脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10 163）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2 、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同

25、一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死&小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名 别年龄岁，诊断病案号发病时间年 _月日_时 ，到达医院时间：_年_月日时_分，入院途径住院日期年_月日时，出院日期年_月日，住院标准时间： 天质量标准执行（在相应项目"）说明（一）接诊流程。<30min< 60mi n> 60mi n1.按照脑卒中接诊流程；未评估2神经功能缺损评估；CT 检杳时间 < 45min > 60mi n3.完成头颅影像学检查、未查实验室检查。临床检验检杳检杳时间<45min > 60min未查心电图（ECG检杳时间<45

26、min > 60min未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶<3h < 6h > 6h 发病时间不明的评估。（评估情况记录入病历）1. 实施静脉t-PA或尿激酶应 用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治 疗。<3h < 6h > 6h 未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗华法林普通肝素其他全量低（无房颤患者直接进入到下分子肝素步）其他无房颤（四）到院48小时内抗血小 板治疗。1、24h 2、 48h 3、48h6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。48h 2、w 72h 3、 72h 5、未评价管理口 1、无管理 2、有

27、管理（六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水2、w 24h3、48h 4、 48h 5、48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（八）出院时使用阿司匹林或 氯吡格雷。服用未服用未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。1、康复指导 2、戒烟戒酒咨询口 3、脑梗死的健康教育（十）康复评价与实施（评 价与实施情况记录入病历）。A入院时机体无功能障碍B < 24hC < 48h D < 72h E > 7 2h（一）住院期间接受血管功 能评价（评价情况记录入病 历）。1、W 1W 2、 1W 3、未评价（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者

28、口服抗凝剂（如华法口服未口服 无房颤林）的治疗。未服用请说明 原因（九）住院天，转归：治愈 好转 死亡。住院总费用兀， 其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格经治医师签名 士长签名主任或专家组成员签名围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间;

29、（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3: 06.2（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3: 80.6（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3: 68.3（四）剖宫产术 ICD-9-CM-3: 74.0，74.1，74.2（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3: 53.0, 53.1（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3: 51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3: 35.00-35.04（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3

30、: 38.1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3: 81.11-81.18（十-一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3: 01.24（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3: 80.50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表住院号：入院日期：出院日期：手术日期:编码质量监控指标检杳1检杳2检杳3检杳4检杳5检杳6检查7术前术中术后24h48h之内72h之内72h之后出 院 日PIP-1术前预防性抗菌药选择第一、第二、代头孢类其他类药PIP-手术前1h内开始使用2PIP-3追加手术时间3h手术时间w 3h用药术中出血量1500ml出血量w 1500mlPIP-4

31、术后预防抗菌药停止时间PIP-5.1术野皮肤准备方法选择剃刀刮毛剪毛脱毛剂无菌包裹不做备故仅做清洁其他方法PIP-5.2手术切口愈合 I甲DVT-1风险评估DVT-Wells 评估值分低度中度高度DVT-2.1预防措基本预防措术后抬高患肢鼓励尽早主动活动施施尽早离床活动DVT-2.2机械预防措施压力梯度长袜静脉足泵间歇充气加压装置DVT-2.3药物预防措施普通肝素低分子质量肝素维生素K拮抗剂DVT-2.5手术后并发症 DVT感染代谢紊乱无并发症其他实施手术名称：口 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3: 06.2, 06.3 , 06.4 , 06.5 2.半月板摘除术ICD-9-CM-3:

32、80.6 3.子宫摘除术 ICD-9-CM-3: 68.3 , 68.4 , 68.5 , 68.6 , 68.7 4.剖宫产 ICD-9-CM-3: 74.0 , 74.1 , 74.2 , 74.4 , 74.9。 5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3： 53.0，53.1。 6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3: 47.0。 7.乳腺手术 ICD-9-CM-3: 85.4 8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3: 51.23。 9 心脏手术 ICD-9-CM-3: 35.0 , 35.1 , 35.2。 10.血管外科手术 ICD-9-CM-3: 38.0 , 38.1 , 38

33、.3,38.5。 11.关节手术 ICD-9-CM-3: 81.0 , 81.1 , 81.2 , 81.3,81.4 12.颅脑手术 ICD-9-CM-3: 01.2，01.3。填表人签名： 填写日期：附件41. 单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使

34、用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）或血管紧张素H受体阻滞剂（ARB、他汀类药物，有明确适应证， 无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：121.0-121.3,121.4 ,I21.9病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001 ）、急性前壁心肌梗死（I21.002 ）、 急性前隔心肌梗死（I21.003 ）、急性前间壁心肌

35、梗死（I21.004 ）、冠状动脉闭 塞（I21.903 ）、冠状动脉破例（I21.904 ）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905 ）、 冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906 ）、急性多壁心肌梗塞（I21.907 ）、室 间隔穿孔（I21.908 ）、心脏破裂（I21.909 ）、心脏卒中（I21.910 ）、亚急性 心肌梗死（ I21.911 ）、心肌梗塞（急性） NOS（I21.951 ）。除外病例：1由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的 病例，3.18岁以下的病例；4同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死 （121.401），6.急性心内膜下心肌梗死

36、（121.402 ）、7.非ST抬高性心肌梗死 （I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901 ）。（供参考）报告医生：*分报告时间：年 月曰时患者信息式*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性诱壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性诱壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性诱壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性诱壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10 （三位码）：诊断名称：ICD-10 （三位码）：诊断名称：*住院号：*出生日期：年月日姓名：*费用支付方CA公费医疗B

37、基本医疗保险C商业保险D自费E其他*入院途 径A门诊B急诊C院内临 床科室转科D外院转 入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时 间发病时间：年 月 日 时 到达急诊科或门诊时间：年 月分日时分或本院转科时间：年 月日 时分*入院日期：年 月日时分确诊（STEMI或新发LBBB勺时间）：年 月日 时分确诊（NSTEM的时间）：年 月日 时 分溶栓开始时间：年 月日 时分未执行溶栓PCI开始时间：年 月日 时分未执行PCIPCI完成时间：年 月日 时分PCI完成时间：年 月日 时分*出院日期：年 月日时分1.1即服首剂阿斯匹林：年 月日 时分未执行AMI-1 :至U 达医

38、院后 即刻使用 阿司匹林 （有禁忌者 应给予氯1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin乍为预防用药D医师记有不给予阿司匹 林的其他原因吡格雷）1.3或使用氯吡格雷 首剂时间：年 月日 时分1.4或使用其他抗血小板药- 分首剂时间：年 月日 时2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水肿A是B否质量程2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF 测量值：%毫米2.2.2左室舒张末内径测量值：2.2.3左室室壁瘤A是B否AMI-2 :实施左心室 功能评价2.2.4评价时间A入院48小时内B入院48小时后C未执行2.3危险评分方法（STE

39、MI）0-14分 请选择（入院48小时内最高 值！）A 2分：年龄6574岁B 3分：年龄75岁C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D 3 分：入院时收缩压v 100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)E 2分：心率100次/min分级）HW级F 2分：心功能（KillipG 1分：体重67kgH 1分：前壁心肌梗塞或LBBBI 1 分：从发病到再灌注治疗时间4h总分值：请输入数字2.4危险评分方法（NSTEMI）L 7分 请选择（入院48小时内最高 值！）A 1 分：年龄65岁B 1分： 3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血 症，糖尿病，吸烟）C 1分：近7天使

40、用阿司匹林D 1 分：近24小时内发生心绞痛2次E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F 1分：ST段偏离基线0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄50%总分值：请输入数字2.5 NSTEM危险分层请选择A低危险组 B中危险组 C 咼危险组AMI-3.1 :溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）溶栓治疗的适应证请选择AMI-3:再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）I类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体 导联0.1 mV，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分 析），起病时间12小时，年龄 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100mmHg

41、或心率增快（100次/分钟）患者治疗意义更 大。na类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗， AMI死亡的危险性均很大。nb-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大， 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可 考虑溶栓治疗。nb-2类:高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmH§n（或）舒张压110 mmH，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如 应用硝酸甘油静脉滴注、B受体阻滞剂等），将血压降至150/ 90 mmH时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未

42、得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。皿类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者 或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可再告知患者豕属， 继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进 行介入治疗，若转院，直接进入AMI-3.3）请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或 脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。D可疑主动脉夹层。E入院时严重且未控制的高血压（ 180/110 mmHg或慢性严重高 血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国

43、际标准化比率23）,已知 有出血倾向。G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长 时间（10 min）的心肺复苏。H近期（ 3周）外科大手术。I近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏的患者，不 能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：请选择医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3: 99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1.4再灌注治疗延迟主要原因请选择A全身情况B技术、设备C经济D知情同意E医院管理系统（制度、流程）F

44、其他（>30分钟）3.1.5效果判定（溶栓治疗后720分）请选择A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无 显著回落AMI-3.2 : PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1直接PCI的适应证请选择 I A I B H a II b其他3.2.2 补救性PCI 请选择A对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性 PTC A其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌， 从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提 示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立 即行补救性

45、PTCA使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广 泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更 大。C其他3.2.3 PCI适应症判定医师 请选择 医师 主治医师 副主 任医师主任医师3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置请选择LAD LCXRCA LM3.2.3.2 主要血管狭窄程度请选择<50% 50-75%75-99%完全闭塞3.2.4主施PCI医师 请选择 医师主治医师 副主任医师 主任医师325实施PCI情况请选择36.03,00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04, 36.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由

46、冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插 入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3) 2根00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)3根00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术(ICD-9-CM-3)4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入其他3.2.5.1 PCI主要靶血管请选择LMLM-LAD LM-LCX LM-中间支LCX RCALAD中间支3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 请选择0级1级2 级3级3.2.6 PCI治疗延迟(>90分

47、钟)主要原因 请选择全身情况技术、设备经济知情冋意医院管理系统(包含制度、 流程)其他3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动 脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症328心梗并发症治疗请选择升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3 :需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将 患者转往有条件行PCI的医院3.3.1医院自身原因 一一请选择一一A不具备心脏导管室设置标准B 无床位 C

48、同类患者占用心脏导管室及医师D医院管理系统（包含制度、流程）E其他3.3.2患者自身原因请选择A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时间年 月日 时分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4:住院首次使 用阿司匹 林、B阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药 物有明示 （无禁忌 症者）4.1阿司匹林（无禁忌症者）（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A 是 B 否4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B 否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌请选择1.阿司匹林过敏2.到达医院时

49、或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他原因4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否4.3 B-阻滞剂应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1住院24小时内使用B -阻滞剂 A 是 B 否4.3.2 B受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率 60次/分钟B动脉收缩压 100 mmHgC中重度左心衰竭（ Killip皿级）D一、三度房室传导阻滞或PR间期 0.24秒E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3相对禁忌证为请选择A哮喘

50、病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4.4 ACEI/ARB应用（在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A 是 B 否4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A 是 B 否4.4.3住院后未使用 A是B否4.4.4 ACEI的禁忌证请选择A AMI急性期动脉收缩压 90 mmHgB 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐 265卩mol/L）C 有双侧肾动脉狭窄病史者E 对ACEI制剂过敏者F妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用A 是 B否4.5.2住院24小时之后使用：A 是 B 否4.5.3住院后未使用：A

51、是B否AMI-5:住院期间继 续使用阿 司匹林、B阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药 物有明示（无禁忌 症者）5.1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是B否5.2或氯吡格雷（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A 是B否5.3 B-阻滞剂（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A是 B否5.4 ACEI/ARB （无禁忌症者） 有用药的长期医嘱A 是 B否5.5他汀类药物（无禁忌症者）有用药的长期医嘱A 是 B否AMI-6：出院后使用 阿司匹林、 B阻滞剂、ACEI/ARB他汀类药 物有明示（无禁忌 症者）6.1阿司匹林 出院以后，带药继续使用：A是 B否6.2或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用：A是 B否6.3 B-阻滞剂 出院以后，带药继续使用：A是 B否6.4 ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是 B 否6.5他汀类药物 出院以后，带药继续使用：A是 B否AMI-7:为患者提供 健康教育7.1健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化 的正确处理等）A是B否7.2控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合 症等控制）A是 B否7.3坚持一级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的一级预防”） 请选择A方案（1）阿司匹林（Asp山n ）:如无禁忌，开始并长期连续阿司 匹林75- 325mg/d如有禁忌可使用氯吡格雷