2012年度病历质控季度分析统计表

1、兰坪县中医院临床科室病历质控季度分析统计表寸间：2012年科室：夕卜 科亠外科病历质控季度分析统计表时间：2012年第一季度出院病历数80甲级病历数76乙级病历数4丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%78入院诊断正确率%100治愈45好转30病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%100抗菌药物使用率%55%平均住院天数14床位使用率50出院平均费用（元）2430三日归档率%96.6存在问题：1、病历存在涂改现象；2、 医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误医瞩单上仍然 应用药物商品名等问题；3、上级医师查房录上级医师签名不及时；4、病历存在大量涂改现象。5、归档病历中仍存在漏项、空项

2、问题；6、病历中存在丢失化验单、检查单问题。整改措施：1、 提咼病历质量与提咼医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班；2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量；3、要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况。4、上级医师在查房第二天应及时做到前面，在签名前要对医师书写内容进行审核，切实担负起上级医师的职责，减少医疗安全的发生针推科病历质量控制小组签名外也病历质控季度分析统计表时间：2012年第二季度出院病历数

3、96甲级病历数93乙级病历数3丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%78入院诊断正确率%100治愈40好转49病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%96抗菌药物使用率%512平均住院天数12床位使用率54.5出院平均费用（元）2250三日归档率%95.6存在问题:1、病历存在归档不及时；2、上级医师查房录上级医师签名不及时;3、病历中存在丢失化验单及检查单现象4、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果医嘱单上仍同一病人不同血型结果;5、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误然应用药物商品名等问题。整改措施:1、 科室病历控制小组也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查

4、；对本季 度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量；2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量；3、 加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管 理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的；针推科病历质量控制小组签名：外科病历质控季度分析统计表时间：2012年第三季度出院病历数100甲级病历数95乙级病历数5丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%92.6入院诊断正确率%100治愈70好转23病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%95.2抗菌药物使用率%48平均住院天数11床位使用率58.8出院平均费用（元）2286三日归档率%97.7存在问题:1、

5、涂改病历现象比较普遍，影响了病历的真实性2、医师护士间的填写内容不一致；3、 三、七日上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医师水平，中医药方面指导欠缺；4、病历首页中规范填写的项目未写全 ；5、病程记录和首次病程记录书写不完善；6、查房记录，不规范，记录不完善，不详细。整改措施：1、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量，病历中严禁涂改；2、病案首页必须填写完整、准确，漏项、缺项将给予处罚；3、医护加强沟通，保证书写内容一致性，减少医疗安全的发生。4、 介于上述问题，特别是中医病历书写基本规范，我院又一次组 织病理书写规范的讲课，特邀请医务科科长张金成来院讲座指导学习，我相信通过学

6、习，加上大家的努力，在医疗质量，病历质量方面会更上一个 台阶。5、对多次出现问题的医师，进行院内通报。外科病历质量控制小组签名：处科病历质控季度分析统计表时间：2012年第四季度出院病历数80甲级病历数78乙级病历数2丙级病历数0纯中医治疗率%0中医参与率%85入院诊断正确率%100治愈40好转6病死0抢救次数0成功次数0三日确诊率%94抗菌药物使用率%5.7平均住院天数21.6床位使用率57.7出院平均费用（元）2714三日归档率%97.3存在问题：1、病历存在涂改现象；2、病历中存在上级医师不及时签名现象；3、4、临时医师取消，没有医师签名及取消时间。5、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果同一病人不同血型结果。整改措施：1、 提咼病历质量与提咼医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班；2、 科室病历质量控制小组也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查，对