2014东直门医院中医内科杂病考题

1、2014东直门医院中医内科杂病考 题2015年考试，建议参考田德禄以下五选四一、试从脏腑相关论述哮喘从肝论治；二、从肝论治胃痛（肝胃气滞柴胡疏肝散，肝胃郁热化肝煎三、消渴并发症的三阴三阳论治及其应用四、化痰通腑法应用的适应症及其注意要点五、从气血方面论述胸痹心痛（厥心痛）的治疗 病 案分析：消渴（伴心悸，伴肢体麻木）论述病 机， 治则方药，及调护名词解释肾风：肾风，中医病名。肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、腰痛、色黑为主证。素问 风论：以冬壬癸中于邪者为肾风。 支饮：支饮（西医病名：渗出性心包炎），支饮 之 病名出金匮要略 ?痰饮咳嗽病脉证并治，曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之 支

2、饮。”饮後水停於胸，欬逆碍息，短气不得卧， 其 形如水肿状，即今之停饮喘满，不得卧之病也。 慢 关格：是指由慢性肾脏疾病及多种肾脏疾病 发展到 晚期，损害肾脏所致的肾体劳衰，肾用失 司，水湿 毒浊内蕴，累及五脏，耗伤气血所致的 一组综合症 候群。 " 关" 指无尿，或浊毒不能排 泄，“格”指呕 吐，或因浊毒影响了气血运行而 出现阻隔，故乏 力、纳差、厌食、恶心、呕吐、 少尿、眩晕等为其 主要临床表现。其病变部位主 要在肾，慢关格主要 指现代医学的慢性肾功能不 全。 风哮：感受风邪，以哮喘反复发作，时发时止， 发 时喉中哮鸣，呼吸急促，不能平卧，止时有如 常 人，咳嗽痰少或无

3、痰，发前多有鼻痒，咽痒， 喷 嚏 ；或精神抑郁，情绪不宁 ；或恶风，汗出 ； 或形 体消瘦，咽干口燥，面色潮红或萎黄不华， 舌淡或 舌红少津，苔薄白或无苔，脉浮或弦细等 为常见症 的哮病证候。痿痹：痿病系指外感或内伤，使精血受损，肌肉 筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不 用， 引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也 , 枯萎之 义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或 其他部位 的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病 范畴。因多 发生在下肢，故又有“痿痹”之称。 痿病的病因很 广泛，外感、内伤均可导致痿病。 正如证治准绳 ?痿所说：“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。” 心下痞：证名。见伤寒

4、论 ?辨太阳病脉 证并治V 指胃脘部满闷,按之柔软不痛的症状。 多由伤寒 表邪未解 , 误用下法 ，以致邪气与痰湿相 结，寒热 错杂。治宜审察病情的寒热 ，选用各种泻 心汤加 减。如因忧郁气结而见心下痞满 ，伴有腹部 微痛 ， 不思饮食等症者 ，宜理气化滞消痞 ，用木香 化滞 汤等 （古今医鉴 ）。培土生金：“培土生金”治法系根据中医五行 相生 关系而确定的一种治疗方法，指用甘温补脾 益气的 方药来补益肺气，促进脾肺功能。因脾在 五行中属 土，肺在五行中属金，土能生金，故名。 又称补脾 益肺法 痴呆：痴呆是一种以认知功能损害为特征的临床 综 合症，其损害的程度足以影响职业和社交活 动，且 与个

5、人以往相比明显下降。1、喘证与痰有关的五个证候，症候特点，如何治疗实喘： 1? 风寒闭肺治法：宣肺散寒。方药：麻 黄 汤。2? 表寒里热治法：宣肺泄热。方药：麻 杏石甘汤。3? 痰热郁肺治法：清泄痰热。方药：桑 白皮汤。4? 痰浊阻肺治法：化痰降逆。方药： 二陈汤合三子养亲汤。5? 肝气乘肺治法：开郁降气平喘。方药 : 五磨饮子。6? 水凌心肺治法：温阳利水，泻壅平喘。 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。虚喘 1? 气虚喘（肺脾气虚） 治法：健脾益肺。 方药：玉屏风散合六君子汤加减。2? 阴虚喘（肺肾阴虚）治法：滋肾养肺 ? 方药：生脉散合六味地黄丸加减。3? 阳虚喘（脾肾阳虚）治法：温阳补肾纳

6、气方药：金匮肾气丸，参蛤散加减，喘证危候 1 心肾阳衰治法：扶阳固脱，镇摄肾 气。 方药：参附。2? 气阴将竭治法：益气救阴防脱。方 药：生脉散1 支气管哮喘从肺肝论治 支气管哮喘 （简称哮喘 ）是临床常见呼吸系统疾 病，同时又是内科难治病之一，属中医“哮证”、 “喘证”的范畴。一般认为，哮喘因肺脾肾三脏 功 能不足，痰伏于内，遇新感引动而触发，痰随 气 升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣 肃， 故咳嗽气喘，气之出入能引积痰而作哮鸣。 对哮喘 的治疗，治标多以宣肺祛痰为主，治本多 从肺、 脾、肾着手。但临床在诊治本病过程中， 还应该注 意到肝在本病发病中的作用。肝与肺关系密切。盖肝属木，

7、肺属金， 金 本克木，而一旦肺金病变，则又常易受木气反 侮， 慢性反复的肺病患者，尤其如此，或木郁化 火，克 伐肺金；或肝阴不足，下吸肾水，子盗母 气，肺失 清润。因此，生理上肝肺相关，主要表 现在以下 5 个方面：即共司气机升降，共主气血 调畅，共主卫 表而御邪，相克互制，经络相联。 其次，病理上肝 肺相因，主要表现在以下 6 个方 面：即枢机不利， 木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑 金，风摇钟鸣，虚火 灼金。故临证每于一般常用 治疗哮喘方法基础上， 配合以清肝、疏肝、柔肝、 养肝之法。武老师认为，外风引动内邪是哮喘发作的始动环 节，痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、 气逆是哮喘发作的病机关

8、键，气虚、阴虚、气阴 两 虚是哮喘发病的内在条件。3 中风痰热腑实证治法方药及加减症舌脉 半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不 语， 感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩， 咯痰 或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫 侧弦滑 而大。素体气弱痰盛之人，加之饮食不节，更伤中 气，治痰浊壅滞，瘀而化热，痰热互结而生风， 流 窜经络而见半身不遂，肢体强痉，言语不利， 口舌 涡邪，中焦失运，痰湿内停，岂不滑进则见 口粘痰 多，；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传化失 司，腑气 不通而腹胀便秘，；杨明湿热则见午后 潮热，心烦 面赤等，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑 或弦滑而大， 为痰热壅盛，阳明腑实之征象。 治法：通腑

9、泻热化 痰 星蒌承气汤：全瓜蒌 30g 胆 南星 6g 生大黄 10g （后下）芒硝 10g （冲服） 瓜篓胆星清热化痰，大 黄芒硝荡涤肠胃、通腑泻 热。本方已大便通泻，痰 热积滞涤除为度，适时 减量或停药以免过量伤正。方中大黄用量以 10? 15 克、芒硝用量以 6? 10 克为宜；口干口苦热象明显者，加黄苓 10g、山 梔 6g;年老体弱津亏者，加生地 20g、麦冬10g、玄参 10g;痰多者加天竺黄6g、浙贝母10g;腹 胀明显 者加枳实10g、厚朴6g腑气通后 治以清热化痰，活血通络。午后热 盛：加黄苓、石膏、梔子。头晕头痛目眩耳鸣为热动肝风之象，平肝息风潜阳：天麻、钩藤、菊花、珍珠母

10、、石决明。口干舌燥苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，滋阴液：生地玄参麦冬。化痰通腑法应用一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复；二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品肿瘤中医药治疗趋势特色及基本病机中医对肿 瘤转移的认识（1）“传”，指癌毒自原发部位发生播散。（2） “舍”，即扩散的癌毒停留于相应的部形成转移瘤。（3）转移瘤也可继续发生“传舍”，即所谓“邪气淫溢，不可胜论”

11、 固摄培本解毒法与中医药抗转移 一方面是通过 固摄正气，防止正气的耗散， 纠正正虚失固的 状态；另一方面是通过固摄癌 毒，防止或减少 癌毒的扩散与转移。正气虚损是恶性肿瘤发生的内伤基础，外邪侵 袭、 七情失调、饮食所伤外在条件 六淫外侵，气血凝 结。七情内伤，脏腑亏虚。饮 食劳伤，正虚邪留。 先天不足，禀赋异常。 初期以邪实为主，痰湿、气 滞、血瘀、郁热与毒 互结。中期正虚邪实并见，晚 期以正衰为主，但 毒瘀仍留。6 肿瘤形成的基本病机“基本病机“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础“耗散”是癌的病机转化关键，体现在两个方面即正气耗散与邪毒扩散趋势，在不同肿瘤及 肿瘤 的不同阶段（病程）中有不同程度

12、的体现。肿瘤病机的本质性特征。一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程。 一是癌 毒本身具有易于扩散转移的特性。 气滞血瘀痰凝 是“癌”病机的外在表现。 5 血管性痴呆的治法及中 医特点 血管性痴呆：凡与血管因素有关的痴呆，统称血 管性痴呆。血管性因素主要指脑血管，即颈动 脉 与椎基底动脉两大系统。分期辨证治疗 延长平台期，控制缩短波动期，从而防止病情下 滑 入手 平台期通补兼施，注重“通”、“调”补虚以补肾为中心，或兼以益气、养阴、柔 肝、 填精等；“通”之治，包括通络活血，化痰 降浊， 通畅腑气，泄热熄风、开窍醒神 一补以 助通，通中 寓补；“调”是以调理气机，调节脏 腑功能，

13、调和 阴阳，和解疏导一以通助调，以调 为宗旨 波动期一 “通”、“调”为主 化痰醒神开窍、清心涤痰、通 腑泄热、平肝熄风、 通络化痰为法。旨在祛除壅滞 之痰浊郁热，以调 畅气机，防止浊毒酿生为害 下滑 期急治其标 解毒降浊、化瘀通络、解毒散结、醒神开窍， 调 理三焦气机。“解毒护脑”、“扶正护脑” 以静脉 制剂为主。中西结合积极救治。 平台期是基础，波 动期是关键，下滑期重在解毒 降浊，防生诸变； 波 动期及时改善脑缺血、保护脑细胞、减轻或防止 可 能出现的继发神经元损伤抗感染、抗凝、扩管、调节血压、血糖等治 疗“化痰通腑”、“化瘀通络”以及“清热化 痰 解毒”等口服及静脉制剂结合 血管性痴呆

14、的病因病 机分析病位在脑，与心肾肝脾密切相关 病性为本虚标实，本虚以肾精气虚，肝肾精 亏， 脾肾不足为主，标实则为痰瘀风火毒，虚痰 瘀互结 阻络贯穿疾病始终。在疾病相对平稳的平 台期，以 虚夹痰瘀阻络为主。至病情波动期则痰 浊、痰热、 风痰诸邪壅滞，络脉结滞之势加重。 下滑期，则以 痰瘀浊毒滞伤络脉为主 。1、哮病急性发作期征候治法方药（举三个）寒哮：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞 , 舌质淡， 苔白滑，脉弦或浮紧一一温肺散寒，化 痰平喘（射 干麻黄汤） 热哮：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高 胁胀，舌 质红，苔黄腻。脉滑数或弦滑。清热 宣肺， 化痰平喘。（定喘汤） 风哮：哮喘反复发 作，时

15、发时止，发时喉中哮鸣 有声，呼吸急促，不能平卧，止有如常人。舌质 淡 或舌质红少津，苔薄白或无苔。脉浮或弦细。 疏风 宣肺，化痰平喘（华盖散）2、哮病缓解期证候特点 治法方药 肺虚：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度 哮 鸣音，每因气候变化而诱发。舌质淡，苔薄白 , 细弱 或虚大。一一补肺固卫（玉屏风散） 脾虚：气短不 足以息，少气懒言，每因饮食不当 而引发。舌质 淡，苔薄腻或白滑脉细软。 健 脾化痰（六君子汤） 肾虚：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳 累 后喘哮易发。舌质淡胖嫩，苔白；或舌质红， 苔 少。脉沉细或细数。一一补肾摄纳。（金匮肾 气丸 或七味都气丸）3、喘证哮病肺痨转化成肺

16、胀的病机转归 内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾病是 引 起肺胀的原发病。肺病迁延失治，一方面引起 宣降 失常，津液不布，或久病肺气虚损，气不布 津，津 液凝聚为痰浊，或肺阴虚火旺，灼津为痰 , 痰浊潴 留，伏于肺间，肺气雍滞，久则气不肺间， 肺气胀 满，不能敛降，而成肺胀。另一方面痰浊 滞留日 久，气滞血瘀，或肺虚不能助心主治节而 血行不 畅，致痰浊与淤血互结，痰淤滞留于心肺， 进一步 加重肺气胀满，不能敛降，而成为肺胀。4、胸痹心痛（厥心痛）及瘀血有关的症候特点 治法 及方药5、心痛三个实证证后特点 治法方药。 心血淤阻 主症胸部刺痛，固定不移， 入夜 加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止

17、，日久 不愈， 或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象： 舌质紫 暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。 脉沉 涩，或弦涩，或结、代。 治法：活血 化瘀，通 脉止痛。 痰浊内阻主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。 疲 乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、 灼 痛。舌质淡，或紫暗，苔厚腻。脉或弦滑，或 滑 数。一一 通阳泄浊，豁痰开结。栝楼薤白半 夏汤。 阴寒凝滞 主症：胸痛如绞，时作时止， 感 寒痛甚。胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢 不 温，或心痛彻背，背痛彻心。舌质淡红，苔白。 脉 沉细，或沉紧。一一辛温通阳，开痹散寒。 栝 楼薤 白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。6、肾脏病微型瘕学说要点

18、 糖尿病肾脏病发病与体质因素、饮食失宜、情志 郁 结、失治误治等有关。乃糖尿病治不得法，迁 延不 愈，邪热伤阴耗气，痰、有 E、热、瘀互相胶结，积 聚于肾之络脉，形成 " 微型癥瘕” , 由" 瘕 聚" 渐成 “癥积 " 的过程。久病损伤肾元，虚损 老衰不断加 重，肾元虚衰，湿浊邪毒内生，进一 步损伤气血， 败坏脏腑，阻滞气机升降，即成 " 关 格”危候。 早期：1 气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀 证 同见），治法：益气养阴，补肾化瘀，推荐方 药： 参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。口 阳气虚 血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）， 治法

19、： 益气温阳、补肾化瘀。推荐方药：参苓白 术散、胃 苓汤、水陆二仙丹加减。皿阴阳俱虚血 瘀证（气虚 证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）， 治法：补肾 培元，滋阴助阳，益气固本。推荐方 药：玉屏风 散、肾气丸、五子衍宗丸加减。晚期气阴虚血瘀湿浊证 （气虚证、血虚证、阴虚证、 血 瘀证、湿浊证同在 ）- 益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾兀 止 消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等 阳气虚血瘀湿浊证 （气虚证、血虚证、阳虚证、 血 瘀证、湿浊证同在 ）- 益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾兀 止 消温肾 宁、虫草制剂金水宝、新清宁等 气血阴阳俱虚血瘀 湿浊证 （ 气虚证、血虚证、阴 虚证、阳虚证、血瘀 证、湿

20、浊证同在 ）- 益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元一一止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等7、消渴病三个常见并发症及机理，症候特点， 治 法，方药 脱疽：多因消渴阴伤气耗，阴寒下注，阻 滞 经脉所致一一益气养阴（温经驱寒）淤血明显 者加 活血 痈疽：消渴并发痈疽，阴液枯涸，燥热炽 盛；亦有气阴两虚，正不胜邪者，外因则为疮毒 侵 袭所致。一一热毒炽盛（清热解毒一五味消毒 饮加 减）兼顾热结大肠（梔子金花丸化裁） 并合以 益阴生津，气阴两虚兼顾扶正托脓之法为 治（黄芪 六一汤和犀黄丸） 肢体麻木：消渴日久则伤精耗血，气阴两 虚，经络两虚，不能濡养肢体肌肉，故肢体疲软 乏 力，麻木不仁。 益气养

21、阴养血为主（黄芪 六 一汤、四物汤合方化裁。）若郁久化热加凉血 清 热。&论血管性痴呆的诊断依据及中医治疗思路及 特色9、 写出三个内科中可能出现痰饮上阻的病证、 方药 特点（自行发挥）10、 痰、瘀可形成那些内科疾病？临床表现及治 法 （喘证：痰瘀阻肺，胸痹，中风，眩晕，癌症）中医学所说的痰”,是指人体脏腑气血失和，津液运化失常而产生的有形之病理产物。其中包括可咳、吐而出的肺。胃之痰；位于体内外的疾病、瘻、瘤，岩（癌）、流痰、痰核，痰块、痰 包等聚 而有形之痰；位于脏腑、经络、肌肤、筋骨。器官、血脉之中的难以直观之痰。体内一旦有痰生成，而且达到一定程度而不能消除时，便 可直接或间接地

22、引起包括多种常见病、多发病，疑难病和急危重症在内的错综复杂的病变，中医 学将这些病变统称为痰病，并根据中医学的病因 病机理论及辨证 方法，将其区别为不同的证型 血瘀证主要是由于络 脉通路出现障碍，自 我调节功能发生紊乱所致，其 中瘀血阻络”是血 瘀证发生的主要病理基础。络病 的产生主要是指 邪入十五络、孙络、浮络而发生的 疾病，从而影 响络中气血的运行及津液的分布，致 使络失通畅或渗液失常，导致瘀血阻络。瘀证是由于血液运行不畅，瘀积凝滞，或离 经 之血停积体内，或久病人络等所致的多种病证的总称。临床以疼痛固定、瘀斑、肿块、岀血、 肌肤甲 错等为主要特征。西医的冠心病、肺心病、肝脾肿大、类风湿性

23、关节炎、肿瘤、肝硬变等，当表现有瘀血症候时，均可参照本证辨证论治。瘀血的产生多因外伤或感受外邪、各种出 血、 情志内伤、久病正虚等，影响气血或血脉的 正常功 能，使血行不畅，甚则瘀塞不散，而形成 瘀血之 证。由于瘀血是病理产物，可以引起一系 列病理变 化，故临床可出现各种各样的症状。胃痛的脏腑辨证 中焦蕴热（湿热）和肝胃郁热（湿热）是当今“胃 痛" 发病的主要病理变化1? 在 胃痛”中医病机中，中焦蕴热（湿热） 和肝胃郁热（湿热）在胃病发病中具有重要地位2? 在 胃痛”发病病因中，目前主要涉及： （ 1） 饮食不节：肥甘厚味及烟酒的过量摄入； （ 2 ）社 会生活节奏加快对精神压力的

24、影响3? 中焦蕴热（湿热）的证候特点：胃中疼痛 ; 口干，口臭，恶心，暧气，倒饱，暧腐，大便干 或 排便不畅、粘滞不爽，脘腹胀满或疼痛，舌质 黯红 苔黄或黄腻，脉滑。4? 肝胃郁热（湿热）的证候特点：胃中疼痛 灼热，口干，口苦，心烦易怒，眠差，脘胀累及 胁 肋撑胀，便干或排便不畅，舌质黯红或边尖红， 苔 黄或黄腻，脉弦滑。脏腑辨证注重肝、胃、脾（肾）的相互关系 脾 胃不和 调理脾胃 半夏泻心汤 肝脾胃 不和者调理肝脾胃乌梅丸 肝脾不和者 调和肝脾 逍 遥散 脾胃肾 不和者益气温阳和胃温脾汤 肝脾肾不和者养阴柔肝 理脾黑逍遥散 清降理论在胃痛病治疗中的具体应用 1? 中焦蕴热（湿热）的治疗治法：

25、清热和胃，理气止痛（消胀） 方剂：实痞通苏梗、香附、陈皮、焦三仙、 连 翘、炒枳实、生薏仁、清半夏、茯苓加减：胀满甚者，加苏子，莱菔子，薤白， 大 腹皮；疼痛者，加延胡索，炒川楝子；舌红苔 黄腻 明显者，加黄连，炒川朴或黄连，瓜蒌；腑 气不通者，加虎杖；胃中振水声，加用小半夏加 茯 苓；日久化热者，加用苓桂术甘汤； 2? 肝胃郁热 （湿热）的治疗治法：清肝泄热，理气和胃 方剂：实痞通合小柴胡汤或蒿芩清胆汤 柴 胡、炒黄苓、清半夏、苏梗、陈皮、炙香附、炒 枳 实、生薏仁、焦三仙、连翘加减：血虚者，去柴胡，加青蒿或用薄荷、 青 蒿、丝瓜络；心烦不寐者，加酸枣仁汤；腑气 不通 者，加炒决明，芦荟 清

26、降理论的具体应用实痞通土壅木郁：+四逆散肝热移胃：+小柴胡汤、柴苓温胆汤、蒿苓 温胆汤枳术丸枳实1030g威灵仙秦艽黑白丑对本虚的认识与治疗百合乌药汤一一益气养阴香苏散（和剂局方）-实痞通组成：香附、紫苏叶、陈皮、甘草功能：疏散风寒，理气和中 主治：外感风寒， 内有气滞证。 董氏胃苏颗粒 去苏叶改苏梗 伤食者-应用消导药物：焦四仙 化热-加用清热 法1?清热燥湿药：黄连、黄苓、黄柏、大黄常用改善胃动力药物一代：枳术丸二代：威灵仙，秦艽金匮要略枳术丸枳实，生薏仁三代：炒黑白丑组成：枳实白术一倍主治：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作一一气滞脾虚本品对胃肠造痿的人，则使胃肠兴奋，收缩节律有 力。甘

27、遂半夏汤金匮要略痰饮篇甘遂水煎 60°则失去疗效，所以多用于丸 散 剂。二丑与甘遂功能相近，毒副作用较小，民间 多 用于胃脘膨闷胀饱。药典剂量：每日6g,且使用方便本品苦寒峻下，能通利二便，下气行水，消 痰 涤饮。对人体有毒性，但不大，大量除直接引 起呕 吐、腹痛、腹泻与黏液血便外，还可刺激肾 脏，引 起血尿，重者可损及神经系统，发生语言 障碍、昏 迷等。肺纤维化中医治疗1 明确治疗总则 针对本病病机特点，治疗上当补虚祛实，以通补 为 大法，我们以益肺肾、化痰瘀、通肺络为其治 疗总 则。益肺肾重在补肺肾之气阴而固本，化痰 瘀要宣 畅肺络而止咳喘。2 坚持辨证论治（1）先辨病期；（ 2

28、）再析诱因；（ 3）注意病邪 特点；（ 4）分析邪正主次；（ 5）证之寒热及其转 化。1. 夹感发作期（1）气虚风寒犯肺候：症见咳嗽喘息，咳声重 浊，痰稀色白，咽痒鼻塞，胸膈满闷，伴恶寒发 热，头痛流涕，苔薄白脉浮，病机为肺气不足， 卫 外不固，风寒束肺，肺失宣降，治宜疏风散寒， 宣 肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减。咳重加 旋覆 花、炙款冬花、杏仁；痰粘难咯，咽痒音哑， 苔薄 腻脉数，为风寒有化热之势，可加炒牛蒡子、 蝉 蜕、浙贝母。（2）阴虚燥热伤肺候：症见咳嗽喘息，咳声高 亢，痰粘色黄，咽燥声嘶，气短胸憋，伴发热口 干，头痛胸痛，舌红苔黄而干，脉浮数，病机为 肺 燥津伤之体，风热或燥热范

29、肺，津伤气耗，痰 热互 结，肺失宣降，治宜清肺化痰，疏风润燥， 方用清 燥救肺汤或桑杏汤加减。热盛汗出口渴； 常加黄 芩、鱼腥草、连翘、蒲公英；痰少难咯或 夹血丝， 加黛蛤散、白及、三七粉；热伤气津， 音哑口干， 乏力气短，常加玄参、百合、生地； 有瘀血征象见 面唇紫绀加丹参、地龙、桃仁等。 2? 慢性迁延期（1）气阴两虚痰喘候：症见喘息气短，胸闷咳 嗽，咯吐白粘痰，呼多吸少，动则喘憋气短加重， 舌暗红苔白腻，脉细滑。病机为肺肾气阴两虚， 痰 浊阻肺，治宜补肺益肾，化痰平喘，方用金水 六君 煎加减，方中熟地黄“熟则性平，禀至阴之 德，气 味纯静，故能补五脏之真阴”（景岳全 书）， 故为君药，伍

30、以二陈汤化痰，当归养血， 共奏补肾 化痰之功，临床常加紫苏子、黄芪以增 补气化痰之 力。若痰浊有化热征象，痰多质粘， 加海蛤壳、浙 贝母、皂角；瘀血征象明显，面青 唇紫，舌暗有瘀 斑，加川芎、地龙、水蛭、桃仁 ; 痰阻气滞之征著， 如胸闷痰多，脘痞苔腻，加瓜 蒌、枳壳、郁金、紫 苏梗。（2）气阴两虚瘀喘候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，稍动则气短喘憋尤甚，神倦纳呆，腰 膝酸 软，咯吐少量白粘痰，难以咳出，面唇紫绀 , 舌紫暗 有齿痕，苔白脉细涩或细滑。病机为肺睥 肾气阴两 虚，痰瘀阻络，治宜益气养阴，化痰活 血，方用 丹台玉案保肺汤（人参、麦冬、五 味子、金沸 草、茯苓、紫苑、阿胶、海蛤壳）力

31、口 减，常加丹 参、蛤蚧、地龙。气虚甚加黄芪、党 参，阴虚重加 北沙参、山茱萸，痰热之征著加瓜 蒌、鱼腥草、浙 贝母，瘀血之征显加三七粉、川 芎，或加刘寄奴、 苏木。3 ?重证多变期(1)阳虚水泛候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐清稀涎沫，心悸胸闷，下 肢浮 肿，腰酸肢冷，唇甲紫绀，舌暗淡边有齿痕、 苔白 滑，脉沉细弱，病机为肺脾肾阳虚，瘀血水 泛，治 以温补阳气，化瘀利水，方用真武汤合补 肺汤化 裁。水肿明显加泽兰、车前子，瘀血重加 丹参、益 母草，喘甚重用山茱萸、补骨脂以治本， 麻黄、葶 苈子以治标，阳虚重加仙茅、淫羊藿。( 2)阴阳两虚候：症见喘息进行性加重，呼多 吸 少，

32、动则尤甚，咳吐涎沫，心悸气短，腰酸肢 冷， 五心烦热，咽干盗汗，面唇爪甲紫绀，舌暗 红边有 齿痕、苔白滑或少苔，脉细弱。证属肺睥 肾阴阳两 虚，治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方 以参蛤散合 右归饮加减。阳虚重加冬虫夏草、补 骨脂，阴虚重 加玄参、山茱萸，痰多加半夏、陈 皮，喘甚加白 果、紫苏子。结合辨病论治进行性呼吸困难、呼吸浅表，血氧分压、血 氧饱 和度下降，有肺气阴不足表现，应重用补肺 阴益肺 气的药物，酌情选用西洋参、人参、党参、 黄芪、 沙参、冬虫夏草、百合、白术、茯苓、阿 胶等；如 爆裂性Velcro啰音、X线胸片双肺磨玻 璃影，认为是痰阻肺络之征象，用化痰通络之法， 可选用杏 仁、炒

33、紫苏子、瓜蒌、半夏、天竺黄、 浙贝母、旋 覆花等；又如发绀、杵状指、蜂窝肺 , 可辨证为痰瘀 阻络，可分别选用益气活血、活血 化瘀、化痰通络 之品，选用当归、桃仁、红花、 鸡血藤、水蛭、三 棱、莪术等药物治疗?、喘、咳、痰三症兼顾二、 肺、脾、肾三脏同调三、 痰、瘀、虚标本并治 三、宏观微观相互结合 1 肝肺生理相关 11 共司气机升降肝为刚脏而主疏 泄 ，以升为 常；肺为娇脏而主宣肃 ，以降为顺。肝 居下焦 , 从左而升 ；肺居上焦 ，从右而降。素问? 刺禁论 云：“肝生于左 ，肺藏于右。”而“左右 者，阴阳 之道路也 " （素问 ?阴阳应象大论 ）， " 左主升 而右主

34、降” （类经附翼 ），说明肝升于 左，肺降 于右 ，左右为阴阳上下之道路 ，肝肺是升 降之外 轮，是升降的周转 ，如同两翼。肝升肺降 ， 如此 周转运行 ，方可使气机调畅 ， 气血流行。又人 身 之气 ，虽然其主在肺 ， 其根在肾 ， 但其调在肝 ， 气之有调有主 ， 有纳有出 ，有降有升 ，方可不 郁、 不逆、不滞、不壅 ，使脏腑功能得以正常发 挥，气 机升降自如 ，由此而脏腑安和 ，体健身 强。1. 2 共主气血调畅 肺主气，其性肃降；肝藏血，其 性升发；肺主治 节 周身之气 . 肝司调节全身之血；肺调节垒身之气 的功 能需靠血的濡养，而肝向周身各处输送血液之功 又 赖气的推动。人之周身气

35、血流行，实赖肝肺气机 调 畅。肝肺二脏，一升一降，一温一凉，一主血一 主 气， 对人身气血调畅至关重要。1. 3 共主卫表而御邪 肺主气属卫，外台皮毛。灵枢 ?决气所言“上 焦开发，宣五备味，熏肤、充身、泽毛，若雾露 之 溉 . 是 谓气”，即说明了肺具有宣发卫气，温养肌肤， 抵 御外邪的作用、灵枢 ?师传指出“肝者主为将，使之候 外”，则说明了肝具有升卫固表，捍护机体，免 受 邪侵之功能。正如张介宾所说： " 肝者将军之官，其 气刚 强?故能捍御而使之候外。 " 肺主皮毛，肝主候 外，二者共同抵御外邪的入侵。14 相克互制 在五行之中，肝属木，肺属全，金能克木，木能 生

36、火，火又能克金，如此相克互制，从而使木火不 燃，术 气升发，繁茂自荣；而盎亦不亢不衰 . 清肃自润， 宣 降 如常。1. 5 经络相联 肝妊循行，其脉“布胁肋，循喉咙之后，上八颃 额 其支者，复从肝别贯隔，上注肺”灵枢 -经 脉。肝与肺不仅努络相联，且皆循咽喉，使得二脏关 系 更为密切：2 肝肺病理相因2I 枢机不利 肝胆互为表里，由开阔之抠机。少阳框机通利， 开 闽有序，则气钆出入升降由然无碍；抠机不利， 开阉失序 rjl4 肺气出纳即遣而受阻，肝肺气机遂升 降 失 调，肝气不得升发，肺气难以肃降，气逆于上而 作咳喘。枢机不利多缘由：邪侵：外邪袭表，壅滞少阳，表里之气不得相通，术气不达，枢机

37、失利。气郁：肝喜象达面恶抑郁，忧思抑郁，情志不遂，使肝 气 郁结，气机阻滞而枢机不利。此李东垣所谓“肝郁 而 力不得舒”也。正如明 ?李梃医学 人门所云： “惊忧气郁，恸惕闷闷，引息卑张气喘。”敲读医随笔 曰：“凡病之、结-?哮喘皆肝气不能舒畅所致也。痰阻：气结燕凝，痍气互阻，也司致根机不利。 血癌：肝为藏血之脏，肝气郁滞，血行不畅 ?或趺 仆损伤，皆叮导致瘀血内阻而致枢机不利。故素 问? 脉 爱精微论曰：“当病坠若搏，圈血在胁下，令 人喘逆。”素问 - 经盼别论所谓“有所多恐，喘出 于 肝”亦寓此意。唐容川血证论 ?攘血亦明确指出： “瘀血乘肺，咳适喘促，.”肝虚：肝体阴而用阳.肝 血 不肝气无力而舒，也使气郁而枢机不利。此季 东堰 所谓“肝虚而力不能舒”也。故血证论 - 喘皂 臼：“敲失血家，未有不喘息者。”2 2 木叩金鸣 肝气久郁，或暴怒伤肝，肝气兀旺，币黄金制， 反来侮金，肝气上逆于肺，使肺失肃降之能，升多 降，步，气逆而