事故树培训-2014

1、事故树分析cause tree analysisn 每个事故都有多种类型的原因造成：设备、行为、管理组织、环境等。n 事故分析的目的不在于追究责任，而是为了找出预防事故再次发生的方法。事故分析的原则组织管理的缺陷人的不安全行为物的不安全状态n 事故树分析法起源于故障树分析法（简称fta），是安全系统工程的重要分析方法之一，是一种演绎的安全系统分析方法。n 图中各原因事件用不同的逻辑门联结起来，这样得到的图形象一棵树。n 主要用途：分析计算可能发生事故的原因和概率，并进行定性定量的计算，制定整改措施。也可用于已发生事故的分析。安全专业事故树n 从顶上事件开始，采取演绎分析方法，逐层向下找出直接原

2、因事件，直到所有最基本的事件为止。每一层事件都按照输入（原因）与输出（结果）之间逻辑关系用符号连接起来。这样得到的图形就是事故树。n 事故树采用的符号包括：事件符号、逻辑门符号、转移符号三大类。五、安全专业事故树n 矩形符号n 矩形符号表示顶上事件和中间事件。顶上事件位于事故树的顶端。中间事件是位于顶上事件和基本事件之间的事件，是需要往下分析的事件。事件符号机动车追尾机动车与自行车相撞建筑工人从脚手架上坠落死亡道口火车与汽车相撞n 圆形符号n 圆形符号表示基本原因事件即基本事件，是不能再往下分析的事件，故位于事故树的底部事件符号照明不好酒后开车疲劳驾驶道路湿滑n 菱形符号n 它表示省略事件，即

3、表示事前不能分析，或者没有再分析下去的必要的事件。事件符号天气不好臆测行车操作不当观察不足n 房形符号n 房形符号表示正常事件，是正常状态下发生的正常事件。事件符号机车或车辆经过道岔因走动取下安全带n 事件符号原则上有上述四种，其中只有矩形符号是必须往下分析的事件，其余三种都是无须进一步分析的事件，故将此三者合称为基本事件或底事件。事件符号n 逻辑门符号是表示相应事件的连接特性符号，用它可以明确表示该事件与其直接原因事件的逻辑连接关系。逻辑门符号n 与门n 可以连接数个输入事件e1、e2、en和一个输出事件e，表示仅当所有输入事件都发生时，输出事件e才发生的逻辑关系。逻辑门符号 火灾可燃物氧化

4、剂点火源n 或门n 可以连接数个输入事件e1、e2en和一个输出事件e，表示至少一个输入事件发生时，输出事件就发生。逻辑门符号点火源 静电火花 雷电火花 撞击火花电火花 明火n 非门n 表示事件e输入就得不到作为结果事件a输出，或者必须不输入e事件，才能得到结果事件a的输出。单独发生时，a事件都可以发生。其表达式为：逻辑门符号n 条件与门：表示输入事件不仅同时发生，而且还必须满足条件a，才会有输出事件的发生逻辑门符号油库爆炸油库爆炸达到爆炸极限达到爆炸极限火源火源油气聚集油气聚集n 条件或门：表示输入事件至少有一个发生，在满足条件a的情况下，输出事件才发生。逻辑门符号应力超过气应力超过气瓶强度

5、极限瓶强度极限+氧气瓶超压爆炸氧气瓶超压爆炸与火源接近与火源接近阳光爆晒阳光爆晒接近热源接近热源事故树 油库火灾可燃物氧化剂点火源 静电火花 雷电火花 撞击火花电火花 明火 使用铁制工具穿戴铁钉鞋我们有更简单的方法吗？n 中法水务以及苏伊士环境所说的事故树要简单的多，不涉及逻辑门和定性定量计算。n 主要用途：用于分析已经发生了的简单的事故，找出事故的最终原因，并制定整改措施。中法水务所谓的事故树中法水务所谓的事故树1名行人死亡救援时间不够医务人员30分钟以后到达事发城市应急救援程序不完善车辆撞击行人现场没有救援人员行人违章穿越公路快车道观察不够制动距离不够没有路灯没有意识行人违章注意力不集中公

6、路上没有明确的人行道标识行人出现在事发路段公路上视线不好隔离带树挡住视线晚上9：00出车以往进行的驾驶安全培训没有效果（驾驶员有合法驾照执照）应急准备不充分可能睡眠不足等等（无法得到证实，作为可能依据存在）交通事故处理机构和保险机构证实车辆性能良好车辆各项性能是否完好事故树分析程序熟悉系统确定顶上事件调查原因事件建立事故树制定整改措施n 了解与事故有关的环境、设备、工艺、操作程序、当事人情况，参考本单位和集团以前发生的事故情况等。n 事故分析需要团队合作： 事故目击者 安全专业人员 当事人 管理决策者 有关的专业人员一、熟悉系统n 所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。n 确定顶上事件时，

7、要坚持一个事故编一棵树的原则且定义明确。二、确定顶上事件氧气钢瓶超压爆炸车辆追尾化工厂爆炸工厂火灾工人从脚手架坠落死亡交通事故n 原因事件是指与事故有关的原因，包括设备等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素。三、列出原因事件n 在事故发生前 一些不明显的原因；n 在事故发生时 事故发生时的事实n 事故后 事故发生后采取的应急措施n 5个w nwho, what, where, when, how, whyn谁？什么？哪里？时间？怎么样发生的？为什么会发生？n 5个mnmaterial, medium, method, manpower, matter n材料、媒介、方法、人力、问题n 事故

8、树的分析最好是从顶上事件（事故的最终结果）向下分析，这样的好处在于：n 不会遗漏原因事件；n 便于检查；n 编写方便。三、列出原因事件n 练习1工程公司老板王总来到了解放路的施工工地。在工地上，有一个工人用四川话大喊了什么，然后打了打手势，往上看了看。之后，他走进了房子里开始涂墙。在走廊边，一个留着胡子的年轻人深情地注视着一个长发飘飘，穿着牛仔服的人，含情脉脉地说着话。n 上面所述皆为事实，100%准确。n 根据上述事实，填写表格，确定阐述内容是正确、错误还是未知？重建事实：不要推测练习1阐述内容阐述内容正确正确错误错误未知？未知？1王总是个老板2在解放路工地只有4个人3王总看到了有一个人在喊

9、4王总的一个员工在涂墙5有一个四川员工在工地上6在喊的员工是为了引起楼上人的注意7他大喊是为了提醒工友老板来了8大喊过后，那个工人开始涂屋子的内墙？练习1阐述内容阐述内容正确正确错误错误未知？未知？9他大喊过后没有回到屋子里10油漆工在涂屋子的墙壁11在走廊上长胡子的工人在休息12那个长胡子的年轻人在深情地同一个穿着牛仔的女人说话13如果那个长发飘飘、穿着牛仔的人不是女人的话，那个长胡子年轻人也许就不会那么深情了14你在回答完这些问题后，你脑海里的场景是不是有变化？x？n 只列出可靠的事实n 不要判断或者推测n 用简单的句型来描述（主语+动词+谓语）n 只在有违反规定或惯例的情况下使用否定句型

10、重建事实的原则错误的描述错误的描述他开车开的太快驾驶员没有集中注意力天气很恶劣救护车在事故发生后很久才来正确的描述正确的描述在限速50公里/小时的地方，他的车速为70公里/小时驾驶员在调整gps导航系统当时在下雨救护车在事故发生半小时后到达针对以下事故将各原因事件按逻辑顺序串在一起：四、建立事故树事故事故原因事件原因事件事故树顺序事故树顺序受伤者脚滑、摔倒并受伤的那天地面是潮湿的那个驾驶员由于他的车坏了所以必须走路上班，结果在潮湿的地面上滑倒了12341. 潮湿的地面2. 受伤3. 摔倒4. 脚滑1. 潮湿的地面2. 车坏了3. 驾驶员滑倒4. 走路3142练习2 事故事故原因事件原因事件事故

11、树顺序事故树顺序新入职的员工，且没有接受培训，在机器运行时为机器加油，结果受伤。大楼的通风系统发生故障，为此叫了一名维修工。由于通风系统里有集聚地有毒气体，维修工没有使用呼吸器，中毒。1. 新入职员工2. 在机器运行时为其加油3. 没有接受培训4. 员工受伤1. 有毒气体集聚2. 通风系统故障3. 维修工中毒4. 呼叫维修工进行维修5. 维修工未使用呼吸器421331245n 从顶上事件其向下一步步往回溯源，并回答下面的问题： 下一层的事件一定会导致上一层事件的发生吗？ 我们是否考虑了所有的因素？（人、设备、环境、管理？）检查我们的事故树n 在某工地脚手架模板制作安装过程中，施工单位操作工吴某

12、（52岁）在支模时（佩戴有安全帽和安全带防护用品），在移动至下一个工作面时，松开已扣紧的安全带，在移动过程中不慎从约6米的高处坠落，太阳穴撞击地面碎石，吴某当场死亡。事后了解到，该员工未按要求使用双钩五点式安全带，穿的鞋不防滑，现场缺少防护网。事故树练习1事故树练习1吴某高处 坠落死亡从脚手架上坠落因走动取下安全带使用单钩安全带工作需要移动工作面防护栏杆未搭设完毕失去重心穿非防滑鞋脚手架高6米无防坠网施工方案未考虑检查发现问题未整改太阳穴撞击地面碎石施工留有大量建筑垃圾现场已两天未清理n 某公司承包商在进行管网开挖作业。上午11时，开挖深度已达2米左右，合作公司安全巡视人员到达现场，查看现场情

13、况后，特别提醒承包商人员“必须增加安全支撑措施，防止坍塌”。之后11:40离开现场。n 承包商在后续施工时，开挖至3米深度时，仅在管道北侧打钢管桩并结合木板作为支护，南侧没做任何防护，就令工人下到坑内作业。下午4时35分，当抢修进行到最后即将结束时，作业坑南侧由于土壤被水长期浸泡，且缺少支护，突然发生塌方,造成坑内南侧作业的一名承包商人员被掩埋。n 现场人员立即报告了120急救中心和119消防，他们分别于10分钟和20分钟后赶到现场进行联合施救。但受制于现场空间狭窄，且不能实施机械挖掘，导致施救进度非常缓慢。19:30受害者被挖出，120医护人员将其送至医院后于20点10分宣布该人员死亡。事故树练习2事故树练习2承包商员工窒息死亡被土埋于深坑内未能及时撤离坑壁南侧坍塌开挖深度达3米南侧缺少支撑或放坡承包商违规施工工期要求当天通水支护设备和物料缺乏合作公司未及时纠正违规情况土壤长期被水浸泡被埋近3小时后送医救援力量20分后达到现场空间狭小无法使用机械设备救援n 为员工配备五点式双钩安全带并进行培训；n 增设安全网；n 为员工配备防滑鞋；n