临床营养科建设与管理实施细则及考核标准

1、临床营养科建设与管理实施细则及考核标准“临床营养科建设与管理指南”实施细则i级标准化临床营养科建设示范基地一、临床营养科的业务范围（一）临床营养科负责诊治以下患者：1可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营 养失调的患者。例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消 耗引起肥胖病等。2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特 殊牛理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致 摄食过少、过多或偏食等。（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短 肠综合征或某些药物如新霉素、考

2、来烯胺等所致。（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白 蛋白血症等。（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创 伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿 可致低白蛋白血症等。3 可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者:（1）蛋口质代谢障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白 血症等；先天性代谢缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。（2）糖代谢障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症 等；先天性代谢缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。（3）脂类代谢障碍：主耍表现为血脂或

3、脂蛋白异常的疾病，可为原 发性代谢紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。（4）水、电解质代谢障碍：多为继发性。（5）矿物质代谢障碍：如铜代谢异常所致肝豆状核变性、铁代谢异 常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代谢异常所致骨质疏松症等。（6）其他代谢障碍：如卩票吟代谢障碍所致痛风、吓卩林代谢障碍所致 血口卜卩林病等。（二）临床营养科通过参与院内、外营养会诊，或在有条件的医院组 织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查 出患冇营养病（营养失调）和代谢病的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者, 临床营养科应积极采取营养治疗。（三）临床营养科应对采取营养治疗的住院患

4、者实行查房制度，并参 加医院质量查房、重点病人营养治疗病例讨论。（四）临床营养科应开设营养门诊，负责门诊病人的营养评估、诊断 和治疗。（五）临床营养科的营养治疗制备部门应遵照营养治疗医嘱，负责营养治疗膳食和肠内、外营养制剂的统一制备。（六）制订临床营养科各功能区的规章制度并督促检查。（七）开展临床营养新技术项冃及科研工作。（a）承担临床营养专业教学工作。（九）对脂肪乳剂等营养治疗药品的处方应由临床营养专科用药、专 科管理；对非药品类营养治疗产品的处方应进行专科管理和建议。二、临床营养科的工作制度（一）营养查房工作制度（1）营养医师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立 营养病历的住院患

5、者实行三级查房制度。（2）营养医师每日按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读 和书写病程录、营养病历，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗 方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。（3）营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的 问题。（4）营养医师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作 行为规范，保持医务人员的职业道德。（二）营养门诊工作制度（1）临床营养科每周应至少开设营养门诊5个半天。（2）营养医师应做好开诊准备工作，按时出诊，坚守岗位。（3）营养医师应规范书写营养门诊病丿力，耐心解释患者提出的有关 营养治疗及预防保健等方面的问题。（4）营养医

6、师在营养门诊时着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行 为规范，保持医务人员的职业道德。（5）营养门诊内的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作， 并进行fi常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。（6）指定专（兼）职人员或院内相关部门负责门诊处方的非药品类 营养治疗产品的发放，做到有规范、有记录。（7）营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。（三）营养治疗医嘱执行工作制度（1）营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案 的制定，开具营养治疗医嘱。（2）营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱 分发至营养治

7、疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠内、外营养制剂。（3）营养技师根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食 食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理；营 养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。（4）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的治疗膳食和肠 内、外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。（5）营养技师应至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、外营 养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。（四）肠外营养配制室工作制度（1）肠外营养配制室应负责肠外营养制剂的配制工作。（2）肠外营养配制室应建立严格无菌制度。工作人员进入配制室前 需严格洗手、戴帽子口罩并二

8、次更衣，禁止无关人员进出、逗留。（3）营养护士应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠 外营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。（4）肠外营养制剂的配制应在消毒后的层流净化台内进行，严格执 行无菌操作规范，定期抽检细菌培养。（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂 的质量、发放对象检查确认后方可分发。（6）肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明 日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。（7）营养技师应根据药品、食品等管理规范进行营养治疗产品的管 理和储存，注意仪器设备的维护与保养。（五）肠内营养配制室工作制度（1）肠内营养配制室应负

9、责肠内营养制剂的配制工作。（2）工作人员应做好个人卫生，进出肠内营养配制室吋应更衣，清 洁双手或使用无菌手套进行操作。（3）营养技师应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠 内营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规范。（4）肠内营养制剂的配制应遵守食品卫生和安全的要求，实行留样 制度。配制好的肠内营养制剂应分装入专用消毒过的容器中。（5）营养技师应遵导营养治疗核对制度，对配制好的肠内营养制剂 的质量、发放对象检查确认后方可分发。（6）肠内营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明 日期。分发至各病区肠内营养制剂的数量及配制时间应有记录等。（7）营养技师应根据药品、食品等管理规范进行

10、营养治疗产品的管 理和储存，执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养。（六）治疗膳食配制室工作制度（1）治疗膳食配制室负责治疗膳食食谱的编制以及治疗膳食、实验 膳食、代谢膳食的制作和分发工作。（2）治疗膳食配制室应严格执行中华人民共和国食品安全法等 相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建 立健全各项工作的规章制度及岗位责任制。（3）营养技师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既耍 考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择 以减少营养素损失。（4）专业操作人员应按营养技师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食 的称重、调配和烹制等工作。

11、（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质 量、发放对象检查确认后方可分发。（6）专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。（7）营养技师应根据食品管理规范进行营养治疗膳食的管理和储存, 执行空气、物品清洁消毒规范，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳 食的质量监控。（8）临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。（七）营养代谢实验室工作制度（1）营养代谢实验室应保持卫生清洁，实验台及地面应随时保持干 燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结朿应及时进行清理，做好实验室安全工 作。（2）实验人员操作前后应清洁双手。（3）实验

12、工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保 证实验工作顺利进行。（4）指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实 验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过负责人同意。（5）指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒， 建立使用、维修档案，定期进行质量控制。（6）实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及 时，并妥善保留以备查考。（7）实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告 日期后及时发放。三、临床营养科的工作职责（一）临床营养科主任职责（1）负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临 床营养科诊疗质量和学科建

13、设的第一责任人。（2）负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量 检查标准等。（3）负责组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参与疑难病例的 营养会诊，参加营养查房口每周不少于2次以及组织科室病例讨论等。（4）负责指导、检查营养医师的营养诊疗工作。（5）负责组织开展临床营养科学研究，带领全科学习和应用新知识、 新技术，提高业务水平。（6）示范基地医院还应承担教学、指导实习和进修带教，组织在职 人员业务培训与技术考核等专业教育工作。（7）对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品有索证确认的责任。（二）临床营养科更师职责（1）在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：对患 者进行营

14、养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效 果，书写营养病历。（2）参加营养查房：初级医师每日营养查房2次，中级职称医师每 fi查房1次，副高级职称以上医师每周查房23次。（3）参与营养会诊：院内科间会诊须具备中级职称以上资格，院外 会诊须具备副高级职称以上资格。（4）完成营养门诊工作：营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周。（5）参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开 展患者和院内医务人员的营养宣教工作。（三）临床营养科技师职责（1）在营养医师的指导下，协助营养诊疗工作。（2）负责对患者进行营养检测和评价的具体操作：体格测量，实验 室生化指标的

15、检测、营养素摄入量的计算、营养食谱编制等工作。（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱 等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。（4）根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠内、外 营养制剂的质量、发放对象市核确认。（5）负责至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠内、外营养制剂 的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。（6）负责对本科室内各种仪器设备进行fi常维护保养和消毒，建立 使用、维修档案，定期进行质量控制。（7）负责对本科室内采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等 管理规范进行管理和储存。（8）负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管

16、理。（9 ）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。（四）临床营养科护士职责（1）在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。（2）负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医 嘱至营养治疗各制备部门。（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。（4）负责科室的医院感染预防与控制工作。（5）参与科研工作，完成继续教育和专业培训耍求。（五）治疗膳食配制室专业操作人员职责（1）根据营养技师编制的治疗膳食食谱和加工要求制备各类治疗膳 食。（2）完成专业知识学习和培训的耍求。（3）严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。（4）严格遵守劳动纪律和操作常规。四、临床营养科的业务流

17、程（-）营养查房工作流程（1）营养医师进入所负责病区查看采取营养治疗的患者，根据病历 中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治 疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调 整内容详细记录在病程录和/或营养病丿力屮。（2）营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统，再将营养治疗医嘱分 发至营养治疗各制备部门。（二）营养门诊工作流程（1）营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。（2）营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规范对患者进行营养检测 和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。（三）营养治疗医嘱

18、执行工作流程（1）开具营养治疗医嘱。（2）营养治疗医嘱汇总、录入后分发至营养治疗各制备部门。（3）根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。（4）在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。（5）经核对后分发。（四）肠外营养配制室工作流程（1）清洁消毒配制室，物品准备。（2）配制肠外营养制剂。（3）经核对后发放。（4）做好房间、物品清洁、消毒工作。（5）填写工作记录，定期汇报工作。（五）肠内营养配制室工作流程（1）清洁消毒室内环境、物品准备。（2）配制肠内营养制剂。（3）经核对后发放。（4）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。（5）填写工作记录，定期汇报工作。（六）治疗膳食配制室工作流程（1）清洁消毒

19、室内环境、物品准备。（2）根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗 牌变更以及食品称量工作。（3）治疗膳食制作。（4）经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。（5）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。（6）填写工作记录，定期汇报工作。（七）营养代谢实验室工作流程（1）实验室内卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。（2）各项营养生化指标测定。（3）记录实验结果、出具实验检测报告书。（4）录入患者化验费用等。（5）做好室内环境卫生、物品清洁、消毒工作。（6）填写工作记录，定期汇报工作。五、临床营养科的质量管理和考核标准（见附表1）六、临床营养科的标准化文书模板（一）标准营养病历（见附表2

20、）（）营养医嘱单（1）标准营养医嘱单（见附表3）（2）标准肠内营养医嘱单（见附表4）（3）标准肠外营养医嘱单（见附表5）（三）标准营养治疗评价单（见附表6）附表1医疗机构临床营养科质量管理和考核标准（2009）151617181920满分：100分，其中基木分96分，加分4分;试点期间（09年10月10年3月）达标分数：达到90分为合格,95分及以上为优秀。21附表2标准营养病历（）病区：科室：床号：姓名：住院号:姓名：性别：年龄：民族：职业：婚姻：现住址：入院h期：营养治疗fi期：基础病情摘要：主诉：现病史：临床诊断：临床诊治过程概要：营养筛查结果及营养诊断：营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。（患者签名：）22标准营养病历（）病区：科室：床号：姓名：住院号:营养体格检查一般状况身高：cm实际体重： kg标准体重：kg体质指数（bmi）:意识：清 不清发育：良中差 体重：胖一般 差食欲：佳中差精神：愉快一般 忧郁营养状况皮肤 弹性：正常差出血点：无少多黄疸：有无干 燥：有 无毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎头部 毛发：正常 疏密 有无禿发 有无光泽鼻腔鼻鲍：有无眼：