技能大赛内护部分案例答案 文档

1、 病例1病历摘要 ，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率120次/分，律齐，肝肋下3cm，双下肢可见凹陷性水肿。问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率32次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （乏力） 6潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC问题2 针对该患者的首优

2、护理诊断，列出主要护理措施。答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例2病历摘要：，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清

3、音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （活动后气急） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不

4、得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化6心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例3病历摘要 刘先生，男，78岁，咳嗽反复发作15余年，近一个周以来病情加重，病人出现发热

5、，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。查体：体温38，血压128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）1. 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感）2.体温过高（发热，体温38）3. 睡眠形态紊乱（夜间不能平卧）4. 焦虑（情绪烦躁）5. 营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容）问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得

6、分，护理措施按值得分）1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效护理措施：（1）改善环境，保持室内温（1822）湿度（50%60%）（2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日23次，15min / 次，同时协助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有效咳嗽。（3）遵医嘱低流量氧气吸入，12L / min，氧浓度维持在25%29%左右。（4）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难（5）用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。病例4病历摘要：，呼吸34次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音，肺动脉听

7、诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）1气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率34次/分） 2清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰）3体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4活动无耐力 （活动后气急） 6. 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒）7.焦虑（烦躁不安）8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：气体交换受损护理措施

8、：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化6心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例5病历摘要：，脉搏90次分，呼吸30次分，血压ll0/80mmHg，病人情绪紧张，大汗淋淋，语不成句，喘息貌，口唇发绀，在肺部可闻及广泛哮鸣音。自述每年

9、春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）（1）低效性呼吸型态（哮喘发作，呼吸困难，呼吸频率30次/分，语不成句）（2）清理呼吸道无效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）知识缺乏（每年春天都会发作，喜欢鲜花，吸烟）（5）潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态护理措施：1休息和环境 卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。避免讲

10、话2体位 病人采取半卧位或端坐卧位。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，湿化气道，指导有效咳嗽。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮6观察病情 观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。7用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。病例6病历摘要：.患者女性，24岁。因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周，门诊以“支气管扩张”收住院。每日咯血500ml，病人情绪紧张，睡眠不佳，失眠。病人幼时曾患过百日咳问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）（1）有窒息的

11、危险（2）清理呼吸道无效（咳大量的脓痰稠）（3）焦虑（情绪紧张）（4）睡眠形态紊乱（睡眠不佳，失眠） 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：有窒息的危险护理措施：（1）休息：病室保持安静，小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。大量咯血者绝对卧床休息，协助病人取患侧卧位或平卧位，头偏向一侧。 （2）饮食护理：大咯血者暂时禁食水，小量咯血者可进少量温凉的流质食物，避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。（3）保持呼吸道通畅 清除痰液，指导有效咳嗽，可采用超声雾化吸入，胸部叩击及震荡，遵医嘱给予祛痰药物（4）心理护理

12、 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮（5）观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。（6）氧疗 给予中流量（24Lmin）持续吸氧嘱用药。（7）用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应病例7 病历摘要 ，脉率102次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg，贫血貌，肺部叩诊呈浊音，局限性哮鸣音，心律齐。初步诊断：肺癌（晚期）问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分1. 有窒息的危险（病人咳整口鲜血）2. 恐惧（病人极度恐慌）3.清理呼吸道无效（咯血、咳黄色脓痰）5. 疼痛（胸痛：呈

13、钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）6.营养失调 低于机体需要量（自觉体重下降，由原来的65kg减到55kg）7.预感性悲哀（肺癌晚期）问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1休息和体位 绝对卧床休息，侧卧位或平卧位，同偏向一侧。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应

14、。病例8病历摘要: 刘小姐，23岁，因乏力、低热、盗汗半年，寒战、高热一周，咯血一天入院。患者2年前不明原因出现乏力、午后低热，盗汗，未加注意，自认感冒，服用药物（药名，计量不详），症状时好时坏，一周前受凉后出现寒战、高热，体温高达40，持续不退，伴有咳嗽，咳大量的脓痰，胸痛，气促。一天前出现咯血，一次约200ml鲜血×109/L，N 0.65，L 0.35。血沉：45mm/h。问题1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分1. 有窒息的危险（咳整口鲜血200ml）2. 体温过高（体温40）3. 清理呼吸道无效（咯血、咳大量脓痰）4.

15、疼痛（胸痛：呈钝痛及隐痛，呼吸咳嗽时加重）6. 恐惧 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：有窒息的危险措施：1休息和体位 绝对卧床休息，右侧卧位。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药，镇咳药，抗结核药，抗生素。止血首选脑垂体后叶素，观察药物疗效和不良反应。病例9病历摘要：患者张某，男61岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现

16、咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分） 护理诊断：1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效

17、3.焦虑 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分） 答案：首优护理诊断：气体交换受损 护理措施：1休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸

18、氧。7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例10病历摘要：，P：102次分。急性病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部x线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。×1012×109/L 问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）2.气体交换受损 3.体温过高 4.焦虑 5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）

19、答案：1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效2.护理措施：（1）遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入，每日23次，15min / 次，同时指导病人有效咳嗽。（2）遵医嘱低流量氧气吸入，23L / min，氧浓度维持在33%左右。（3）协助病人采用端坐位，缓解喘憋症状，有效改善呼吸困难。（4）配合药物治疗。给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。病例11病历摘要：，P:100次分，R: 24次分，BP22. 0/16. 0kPa。急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。心率100次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及

20、，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：胸透：肋间隙增宽，双肺透过度增强。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）护理诊断：1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.恐惧 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：低效性呼吸型态护理措施：1休息和环境 卧床休息，保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气体吸入。避免讲话2体位 病人采取半卧位或端坐卧位。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，湿化气道

21、，指导有效咳嗽。4氧疗 给予低流量（12Lmin）、低浓度（2529）持续吸氧。5心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定，遵医嘱给予地西泮6观察病情 观察病人呼吸状况，神志等，注意有无并发症。7用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应。病例12病历摘要：患者李×，男性，70岁，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余，该患于三天前因气候突变而受寒，全身肌肉酸痛，服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转，突然出现咳嗽、右胸痛，伴呼吸困难，今晨起咳两口“铁锈色痰”×1012×l09/L，中性粒细胞85%，胸透右下肺野片状阴影，模糊不清。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主

22、要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断是：组织灌注量改变措施：1.一般护理：病人平卧，头部抬高15°，给予高流量氧气吸入（68L/min），注意保暖，但不宜用热水袋。 2.建立静脉通路：尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素控制感染、糖皮质激素 3.密切观察病情：治疗反应（抗休克有效的指标为表情安静，神志逐渐清醒，脉搏变慢而有力，呼吸平稳而规则，血压回升，皮肤转红，尿量增多），预防心衰发生。 病例13病历摘要：患者，女

23、，70岁，患者于入院前6天无明显诱因发热，体温高达39，咳嗽，咳少量白色黏痰，无寒战，无胸痛。给予克林霉素口服后，上述症状未见改善。入院前两天咳嗽加重，咳黄色黏痰，量较多，且不易咳出。×109/L，N：80%。痰培养示：肺炎球菌。胸部X线检查示：右下肺叶可见密度均匀的阴影。入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗，患者目前精神良好，睡眠无异常，但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾，要早日出院照顾孙女。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 5.潜在并发症

24、：感染性休克问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：清理呼吸道无效 护理措施： 1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸56次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。 2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。 3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。病例14病历摘要：，P65次/min，R16次/min，BP130/90mmHg。动脉血气分析示：pH7.35，PaCO269.7mmHg，PaO2

25、57.5mmHg，SaO274.9%。肺功能检查提示：FEV1/FVC65%。入院后患者情绪焦虑，白天嗜睡，夜间失眠。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 2.清理呼吸道无效 5. 活动无耐力问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：气体交换受损 护理措施： 1.定期观察患者生命体征，给予有利于患者呼吸的体位，监测患者动脉血气分析值的变化。 2.绝对卧床休息，注意保暖，防止受凉，减少

26、机体耗氧量。 3.保持病室内空气流通及一定的温湿度，给予低流量持续吸氧。 4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼，改善通气功能。答案：首优护理问题：清理呼吸道无效 护理措施： 1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸56次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。 2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。 3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。病例15病历摘要：，P118次/min，R26次/min，BP130/80mmHg。动脉血气分析示：pH7.46，PaCO229.

27、7mmHg，PaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/L，SaO288.8%。入院后给予吸氧，氨茶碱，氢化可的松，盐酸氨溴索，纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳，烦躁，饮食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、气喘，主诉痰液不易咳出。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 5.水、电解质紊乱问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：气体交换受损 护理措施： 1.监测患者动脉血气分析值的

28、变化，及时评估呼吸型态。 2.绝对卧床休息，予以半坐卧位或端坐卧位，注意保暖，防止受凉，减少机体耗氧量。 3.保持病室内空气流通及一定的温湿度。 4.患者发作时因呼气时间延长且缓慢，造成过度通气，发生呼吸性碱中毒，应给予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。答案：首优护理问题：清理呼吸道无效 护理措施： 1.指导患者有效咳嗽，让患者尽量取坐位或半卧位，先进性深而慢的呼吸56次，然后再深吸气并保持张口，用力进行2次短促咳嗽，将痰从深部咳出，必要时吸痰。 2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。 3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净，注意通风，嘱患者多饮水。病例1

29、6病历摘要：患者，男，73岁，于1月前着凉后出现咳嗽、咳浓痰，量多，且痰量与患者体位改变有关，咯血，约300ml，色鲜红。昨日无明显诱因再次咯血，约30ml，色鲜红。查体：右侧胸廓塌陷，右肺下部闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线示：沿支气管的卷发样阴影。胸部CT示：囊状扩张，多发肺大泡。入院后给予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂体后叶素、酚妥拉明，经纤维支气管镜注入凝血素酶止血。患者目前情绪焦虑，夜间睡眠差，仍反复咯血，食欲不振，消瘦。（呼吸）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不

30、能得分） 5.营养失调：低于机体需要量问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：首优护理问题：咯血 护理措施： 1.保持镇静，安慰患者，以解除恐惧和不安的情绪，指导患者有血或喉头发痒时轻轻将血咯出，切勿憋气。 2.保持呼吸道通畅，宜取患侧卧位，头偏向一侧，观察咯血的颜色、量并记录。 3.加强巡视，警惕窒息的各种症状，密切观察呼吸运动及生命体征的变化。 4.遵医嘱给予吸氧。病例17病历摘要：患者，男，21岁，患者于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，呼吸时疼痛加重，无呼吸困难、咳嗽，休息半天后疼痛缓解。3天前无诱因再次出现左侧胸痛不适，疼

31、痛随呼吸运动加重，患侧卧位时减轻，伴明显胸闷、呼吸困难、咳嗽。查体：左侧胸部隆起，语颤减弱，气管向右侧移位，叩诊鼓音，心肝浊音区消失，左肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。胸部X线检查示：左侧透亮度增强，肺纹理消失，肺压缩70%。入院后给予吸氧、止痛、胸腔闭式引流术等治疗。患者情绪不稳，焦虑，夜间失眠，疼痛反复发作。（气胸，外科？）问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分）问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）答案：

32、首优护理问题：疼痛 护理措施： 1.给予舒适的体位，如端坐位、半卧位或健侧卧位，减少因呼吸引起的胸膜受牵拉而导致的疼痛。 2.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。 3.遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不良反应。 4.与患者多沟通交流，转移其注意力，减轻疼痛。病例18病历摘要：患者张某，男61岁，工人。该患于二十年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，口服消炎药后，好转，自此每逢冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显，喘息逐年加重，一周前受凉后，咳嗽咳痰加重，痰为白色泡沫，伴喘息，不能平卧。体检：一般状态尚可，神清语明，

33、呼吸浅表，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第肋间，双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部CT:肺野透过度增加；双肺炎性改变；右侧胸膜肥厚粘连。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 护理诊断：1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.焦虑 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错误不得分。）病例19病历摘要：，P：102次分。急性

34、病容，扶入病室，查体合作。胸部呈桶状，叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁中线第肋间。双肺满布干湿罗音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。辅检：胸部x线片：双肺纹理增强，有点片状阴影，以双肺下野为著。×1012×109/L 问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容，否则不能得分） 护理诊断：1.清理呼吸道无效2.气体交换受损 3.体温过高 4.焦虑 5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。（计5分，首优护理问题错

35、误不得分。）病例20病历摘要：杨某，男64岁，司机。患者于十五年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，既之不久又出现喘息，服用消炎药和氨茶碱后，症状缓解。十年间发作过几次，多在冬春季节，未经过系统入院治疗。五年前因受凉后症状加重，咳痰为黄色脓性，且喘息症状加重明显，夜间平卧困难入院经抗炎、祛痰、平喘治疗后，症状好转。三天前，外出劳累受凉后，咳、痰、症状又加重，并伴有喘息，带有哮鸣音，痰为粘液脓性痰，自觉胸闷，不能平卧。吸烟35年，30-40支日。体检：一般状态欠佳，呼吸急促，口唇略发绀，双侧胸廓对称呈桶状，呼吸幅度浅，叩诊左肺下野叩浊。肺肝界于右锁中线第肋间，听诊左肺可闻及湿啰音，双肺

36、满布哮鸣音，心音纯，心界不大，×l012/L，WBC:11×109/L。2、尿：正常。3、胸片：支气管略有增厚，沿支气管走行略有炎症浸润灶，两肺纹理增粗，尤以左肺明显。护理诊断：1. 气体交换受损2. 清理呼吸道无效 3.体温过高 4.知识缺乏 5.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭病例21病历摘要：，脉搏98次分，咽充血(+)扁桃体不肿大，心肺未见著征。 护理诊断：1.急性疼痛 2. 体温过高 3.潜在并发症：气管-支气管炎、肾小球肾炎、心肌炎病例22病历摘要：，P:100次分，R: 24次分，BP22. 0/16. 0kPa。急性病容，呼吸困难明显，神志清楚，无皮疹及出血

37、点，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，双肺满布呼气末哮鸣音，未闻及湿啰音。心率100次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：胸透：肋间隙增宽，双肺透过度增强。 护理诊断：1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.恐惧 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿病例23病历摘要： 患者女，邹某，52岁。该患半年前出现咳嗽，少许白痰，未引起重视。今年6月无诱因出现喘憋，曾在我院心内科住院，诊断“支气管哮喘、高血压”经抗炎、解痉、对症治疗，症状有所好转出院。但仍时有感到气短，呈发作性，多在精神紧张时发病，轻咳，少许白痰，近两天由于工作繁忙紧

38、张，再次出现喘憋加重，不能平卧。发病过程中无发热，盗汗，无黄痰。二便正常，既往否认肝炎结核病史，否认冠心病、肾脏病及糖尿病史。否认药物过敏史外伤史，过敏性鼻炎病史一年。否认家庭中类似病史。查体：T：36，P：117次分，R: 25次分，BP16/l0kPa。神清语明，检查合作，皮肤粘膜无出血及溃疡，结膜无苍白及充血，颈部对称颈静脉无怒张，气管居中，双肺叩诊过清音。双肺听诊有哮鸣音，肺肝界位于右侧锁中线第肋间，未及湿啰音。心界不大，心率117次/分，节律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 护理诊断：1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.知识缺乏 4.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺气

39、肿病例24病历摘要： 患者女，15岁。1天前因吸入花粉，开始喘息，不能平卧，周身大汗，烦燥不安，当时自服氨茶硷不见好转而急诊入院。体格检查：T370C，P120次/min，R32次/min，血压12.0/8.0kpa。神态恍惚，问话不能回答，呼吸急促，大汗淋漓，端坐位，口唇紫绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动减弱，两肺广泛哮鸣音。呼气延长，心音纯，心律规整，心率120次/min。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿、四肢末稍紫绀。 护理诊断：1.低效性呼吸型态 2.有体液不足的危险 3.焦虑 4.潜在并发症：呼吸衰竭、自发性气胸、酸碱失衡病例25病历摘要：，脉搏：108次分，呼吸：25次分，血压：16

40、10.7kPa。神志清，呼吸急促，唇发绀，浅表淋巴结不肿大，未见出血点。桶状胸，右侧呼吸运动减弱，右侧语颤增强，右侧肺部可闻及支气管呼吸音及细小啰音，心尖搏动于左侧锁骨中线内侧，心界不扩大。心率：108次分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾来触及，双下肢无浮肿，神经系统查体未见异常。辅检：RBC：3.85 X1012/L，Hb：120g/L, WBC：13×109/L。 护理诊断：1.体温过高 2.急性疼痛（胸痛） 3.清理呼吸道无效 4.潜在并发症：休克型肺炎 病例26病历摘要： 患者张××，同时出现咳嗽，咳少量白色痰，右侧胸部刺痛，呼吸时加剧。患者既往键康，否认

41、结核、肝炎病史，吸烟二十年，每日30支，未到过传染病流行地区。查体：T39.9C，P108次分，R34次分，BP14. 7/8. 5KPa，急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇疮疹，右胸呼吸运动减弱，右侧中部语颤增强，叩诊浊音，右胸腋下及肩胛下角区可闻及小水泡音及管状呼吸音，心率108次分，心音纯，律整，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾未及余无著征。实验室检查：RBC3. 94×1012/L，WBC20×109/L，中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。X线检查：右肺中野大片状致密阴影护理诊断：1.体温过高 2.气体交换受损 3.急性疼痛（胸痛） 4.清理呼吸道无效 5.潜在并发症：

42、休克型肺炎病例27病历摘要： 患者李×，男性，70岁，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余，该患于三天前因气候突变而受寒，全身肌肉酸痛，服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转，突然出现咳嗽、右胸痛，伴呼吸困难，今晨起咳两口“铁锈色痰”×1012×l09/L，中性粒细胞85%，胸透右下肺野片状阴影，模糊不清。病例28病历摘要： 患者祁×，男性，47岁，司机，发热、咳嗽、咳痰二月余，该患者四月前因“感冒”×1012/L, Hb120g/L，WBCI1x109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞17%，X线平片示左肺中野片状阴影。病例29病历摘要： 患者宛某

43、，男，26岁，汉族，干部。该患于9个月前无明显诱因出现痰中带血丝，未重视，2个月前在广州学习时咯血，量为200-300ml，当时在第一军医大曾诊断为“右下支气管扩张症”。经抗炎、止血治疗10天好转后出院。今晨静坐时突然咯血30-50ml，鲜红色，今晚又咯血约300ml，无胸痛，无发热，无头晕，气急及鼻衄，不咳黄痰。10年前体检时发现右肺陈旧性肺结核。家族史无特殊。体检：T36，P：80次分，R: 20次分，BP: 120.0/8 .0kPa，神志清，无贫血外貌，消瘦，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，结膜无苍白，双肺呼吸音清晰，右下肺有少许细小水泡音，无干罗音。心率：80次分，律齐、无杂音。腹平软

44、，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统检查未见异常。辅检：血尿常规、肝功、心电均正常。病例30病历摘要：患者杜某，男，56岁。该患于五年前因受凉后出现咳嗽、咳大量脓痰，与体位变化无关，自己口服土霉素后，咳嗽略有缓解，其后常于气候变化时复发，冬重夏轻，且有黄痰。三天前，病人于活动后出现咯血，鲜红色约20ml，伴有咳嗽，咳大量脓痰，无喘息，无胸痛，二便正常，食欲尚可，无发热，查体：一般状态尚可，呼吸平稳，自由体位，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结无肿大，双肺对称，触觉语颤双侧对称存在，叩诊呈清音，肺肝界于右锁中线第肋间，双肺未闻及干湿罗音；心音纯，心率78次分，律齐，腹部查体未见异常。护理诊断：1.清理

45、呼吸道无效 2.焦虑（恐惧） 3.潜在并发症：窒息病例31病历摘要：患者于某，男，36岁。慢性咳嗽，咳脓痰，反复咯血10多年，曾多次胸透，心肺未见异常，余检查未做过，未经系统治疗，近2周来高热，脓痰量多；有臭味，咯血；为进一步治疗入院。查体：一般状态欠佳，面容憔悴，消瘦，查体合作，杵状指(+)，呼吸粗尚平稳，口唇无发绀，肺部触觉语颤左侧增强，叩诊音浊，听诊左肺下部湿罗音，有空瓮音，余所未见异常。体温39.5t，P105次分。辅检：WBC: 18×109/L，胸片：左下肺大片浓密影，其中可见透亮区，并有液平面。护理诊断：1.体温过高 2.清理呼吸道无效 3.营养失调：低于机体需要量 4

46、.焦虑（恐惧） 5.潜在并发症：窒息 病例32病历摘要：，脉搏100次/min，呼吸26次/min，血压18.0/12.0kPa，神志清楚，呼吸略促，呈吸气性呼吸困难，消瘦，贫血貌右肺呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，触诊语颤减弱，呼吸音减弱，可听到局限性干罗音，心音纯，心律规整，心率100次min。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，（趾）。辅助检查：X线胸片示右肺上度增高的肿块，边缘毛糙，有分叶，增大。护理诊断：1.体温过高 2.疼痛 3.营养失调：低于机体需要量 4.低效性呼吸型态 5.焦虑（恐惧） 病例33病历摘要： 患者关某，男50岁，公务员。干咳、痰中带血4月余，最近2周来胸闷气短，右侧逐渐加

47、重，该患曾于2月前在门诊行胸部X线检查，右肺下叶前段见密度较大的不规则阴影。近日来右侧胸部胀痛，无发热，为进一步明确诊断而入院。查体：T36.7，P：96次分，R：26次分。一般状态欠佳，呼吸促，口唇无发绀，肺部望诊右侧胸廓较饱满，触觉语颤右肺减弱，叩诊右肺为浊音，听诊呼吸音减弱，右下肺部有少许细小湿罗音，心脏检查正常，腹软，无压痛，肝脾未及。辅检：X线胸片见右侧有大量胸腔积液。气管镜检查：右下叶支气管呈漏斗样狭窄。诊断：右肺肺癌病例34病历摘要：左右咳嗽、咳痰加重，血痰入院。否认肝炎结核病史，药物、食物过敏史，既往无高血压，冠心病史。查体：一般状态尚可，神清语利，呼吸平稳，面部略有潮红，口唇

48、无发绀，双侧扁桃体无肿大，颈静脉无充盈，右肺呼吸运动减弱，右侧触觉语颤减弱，叩诊右肺呈浊音，听诊呼吸音低，肩胛区叩诊音略浊。辅检：胸部X线片：右上肺病灶浸润，出现薄壁空洞。痰结核菌(+)。护理诊断：1.体温过高 2.清理呼吸道无效 3.活动无耐力 4.潜在并发症：窒息病例35病历摘要 王先生，50岁，某企业经理。因头痛、头晕5年加重2天入院。5年前因“头痛、头晕及耳鸣”就医，发现“高血压”后一直服用“硝苯地平、卡托普利”治疗，但经常忘记服药，疲劳时常头痛、耳鸣和胸闷等不适。近日因工作繁忙，经常陪客户吃饭，烟酒过量，每天吸烟20余支，饮酒300500ml，睡眠不足。昨日晚与客户谈判过程中，因情绪

49、激动突感剧烈头痛，烦躁、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、气急及视力模糊，于今日入院。临床初步诊断为原发性高血压、高血压危象。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1. 疼痛：头痛（与高血压有关）2. 有受伤的危险（与头晕、眩晕、视力模糊有关）3. 知识缺乏（烟酒过量，每天吸烟20余支，饮酒300500ml，睡眠不足）4. 焦虑5. 舒适度改变6. 潜在并发症：脑出血 问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分）答案：首优护理诊断：疼痛：头痛2.护理措施：（1）绝对卧床休息，半卧

50、位，少搬动、保证充足的睡眠，避免不良的刺激和不必要的活动，安定病人情绪。 （2）限制钠盐的摄入，每日食盐量不超过6g；戒烟限制饮酒，减少脂肪的摄入。（3）保持呼吸道通畅，吸氧每分钟45L。（4）连接好心电、血压和呼吸监护仪，密切观察病情变化。 (5) 建立静脉通道，遵医嘱给予降压药，首选硝普钠，每510分钟测血压1次，使血压缓慢下降并保持在安全范围。（6）避免屏气、用力呼气或用力排便。病例36病历摘要 张先生,65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1h，伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感入院。病人于1h前晨起跑步途中，突然出现胸骨后剧痛，向左前臂放射，伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感，经休息和舌下含服硝酸甘油后不

51、缓解，急来医院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。心电图检查：V1V3导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波。临床初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间壁心肌梗死。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分）答案：1. 急性疼痛：胸痛（突发性胸骨后压榨性剧痛1h ）2. 恐惧（与剧烈胸痛伴濒死感有关）3. 心输出量减少4. 活动无耐力5. 有便秘的危险（与活动少、不习惯床上排便有关）6. 恶心7. 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值

52、得分）答案：首优护理诊断：急性疼痛：胸痛 2.护理措施：（1）休息：绝对卧床休息至少12小时，送入监护病房5-7天。（2）吸氧：持续中流量吸氧，46L / min。（3）心理护理：消除恐惧的心理（4）饮食护理：五低，两高易消化饮食。第一周流质饮食.（5）观察病情：重点监护心律和其他生命体征（6）用药护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意观察有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物，密切监测血压的变化。做好溶栓治疗的护理。（7）预防便秘病例37病历摘要 患者，男性，60岁，高血压病史15年，既往血压控制不稳，近期因工作劳累感头晕、头痛、恶心，今凌晨起突然胸闷、心悸、多汗、呼吸困难，被迫坐起，咳嗽

53、，咳粉红色泡沫样痰，急诊入院。查体：心率120次/分，律齐，心尖区舒张期奔马律，双肺满布湿啰音和哮鸣音。（急性左心衰）问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分） 答案：1. 气体交换受损（呼吸困难，被迫坐起，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰）。2. 心输出量减少（急性左心衰竭)3. 活动无耐力（与心排血量下降有关）。4.清理呼吸道无效 与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。问题2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。（计10分，首优护理诊断错误不得分，护理措施按值得分） 1.首优护理诊断：气体交换受损2.护理措施：（1）立即取坐位，双腿下垂，以减

54、少静脉回流，减轻心脏负荷。 （2）保持呼吸道通畅，吸氧：立即给予68L/min的高流量鼻管吸氧，在氧气湿化瓶加入50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。（3）迅速建立2条静脉通路。遵医嘱正确使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂等药物，首选硝普钠、速尿、西地兰等。观察疗效与不良反应。（4）控制输液速度，2030滴/分（5）密切观察病情变化。注意心力衰竭的临床表现。定期监测水电解质变化及酸碱平衡情况。（6）对症护理 预防呼吸道感染。协助病人在床上活动上下肢，预防血栓形成病例38病历摘要 患者，男，35岁，风心病二尖瓣狭窄及关闭不全、全心衰6年，每年冬季易犯心衰，平日坚持服用地高辛及利尿剂。1周来咳嗽伴黄痰、发热，3天来心跳加速、气短加重入院。体检：T：38，BP：100/70mmHg，R：28次/分，神清，半卧位，口唇、面颊、甲床紫绀，可见颈静脉怒张，心界扩大，心率120次/分，律整，两肺布满干湿啰音，肝肋下3指，脾（-），无腹水，双下肢可凹陷性水肿。（慢性心衰）问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。（计10分，顺序错误扣5分，少一个按值扣分） 答案： 1气体交换受损与急性肺水肿有关。2活动无耐力 与心排血量下降有关。3. 清理呼吸道无效 与肺淤血、