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文档简介
1、 病例1病历摘要 ,P120次/分,R32次/分,BP130/80mmHg,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,发绀,颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,语颤减弱,两肺叩诊过清音,右肺底有湿罗音,心浊音界略大,心率120次/分,律齐,肝肋下3cm,双下肢可见凹陷性水肿。问题1:请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)答案:1气体交换受损 (呼吸困难、呼吸频率32次/分) 2清理呼吸道无效(咳嗽、咳黄色脓痰)3体液过多 (双下肢可见凹陷性水肿) 4活动无耐力 (乏力) 6潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC问题2 针对该患者的首优
2、护理诊断,列出主要护理措施。答案:首优护理诊断:气体交换受损护理措施:1休息和环境 保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。合理休息,可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位,可使用枕头或跨床桌支撑物,以便病人舒适,可伏桌休息,减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液,做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况,呼吸类型,血气分析变化5心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量(12Lmin)、低浓度(2529)持续吸氧。7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例2病历摘要:,呼吸34次/分,病人,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清
3、音,双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音,肺动脉听诊区第二心音亢进,双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰”入院治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)答案:1气体交换受损 (呼吸困难、呼吸频率34次/分) 2清理呼吸道无效(咳嗽、咳黄粘痰)3体液过多 (双下肢可见凹陷性水肿) 4活动无耐力 (活动后气急) 6. 睡眠形态紊乱(昼睡夜醒)7.焦虑(烦躁不安)8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不
4、得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断:气体交换受损护理措施:1休息和环境 保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。合理休息,可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位,可使用枕头或跨床桌支撑物,以便病人舒适,可伏桌休息,减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液,做好口腔护理。4氧疗 给予低流量(12Lmin)、低浓度(2529)持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况,呼吸类型,血气分析变化6心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例3病历摘要 刘先生,男,78岁,咳嗽反复发作15余年,近一个周以来病情加重,病人出现发热
5、,咳嗽加重,咳大量黄脓痰且痰液粘稠,目前患者咳喘加重,有憋闷感,情绪烦躁,睡眠不佳,不能平卧;自患病以来食欲不佳,消瘦。查体:体温38,血压128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)1. 清除呼吸道功能失效(痰液粘稠,咳喘加重,有憋闷感)2.体温过高(发热,体温38)3. 睡眠形态紊乱(夜间不能平卧)4. 焦虑(情绪烦躁)5. 营养失调:低于机体需要量(食欲不佳,消瘦面容)问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得
6、分,护理措施按值得分)1.首优护理诊断:清除呼吸道功能失效护理措施:(1)改善环境,保持室内温(1822)湿度(50%60%)(2)多饮水;遵医嘱给与超声波雾化吸入,每日23次,15min / 次,同时协助病人翻身拍背,胸部叩击和震荡,指导病人有效咳嗽。(3)遵医嘱低流量氧气吸入,12L / min,氧浓度维持在25%29%左右。(4)协助病人采用端坐位,缓解喘憋症状,有效改善呼吸困难(5)用药护理:遵医嘱使用抗感染、止咳化痰等药物治疗。观察药物不良反应。病例4病历摘要:,呼吸34次/分,病人,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清音,双肺呼吸音减弱有哮鸣音、肺底散在湿啰音,肺动脉听
7、诊区第二心音亢进,双下肢水肿。以“慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期”入院治疗。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)1气体交换受损 (呼吸困难、呼吸频率34次/分) 2清理呼吸道无效(咳嗽、咳黄粘痰)3体液过多 (双下肢可见凹陷性水肿) 4活动无耐力 (活动后气急) 6. 睡眠形态紊乱(昼睡夜醒)7.焦虑(烦躁不安)8潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC。问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断:气体交换受损护理措施
8、:1休息和环境 保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。合理休息,可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位,可使用枕头或跨床桌支撑物,以便病人舒适,可伏桌休息,减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液,做好口腔护理。4氧疗 给予低流量(12Lmin)、低浓度(2529)持续吸氧。5观察病情 观察病人呼吸状况,呼吸类型,血气分析变化6心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例5病历摘要:,脉搏90次分,呼吸30次分,血压ll0/80mmHg,病人情绪紧张,大汗淋淋,语不成句,喘息貌,口唇发绀,在肺部可闻及广泛哮鸣音。自述每年
9、春天都会发作,喜欢鲜花,吸烟。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)(1)低效性呼吸型态(哮喘发作,呼吸困难,呼吸频率30次/分,语不成句)(2)清理呼吸道无效(咳痰,大汗淋淋造成痰液黏稠)(3)焦虑(情绪紧张)(4)知识缺乏(每年春天都会发作,喜欢鲜花,吸烟)(5)潜在并发症 自发性气胸 呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断:低效性呼吸型态护理措施:1休息和环境 卧床休息,保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。避免讲
10、话2体位 病人采取半卧位或端坐卧位。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液,湿化气道,指导有效咳嗽。4氧疗 给予低流量(12Lmin)、低浓度(2529)持续吸氧。5心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮6观察病情 观察病人呼吸状况,神志等,注意有无并发症。7用药护理 遵医嘱用药,观察药物疗效和不良反应。病例6病历摘要:.患者女性,24岁。因低热、咳嗽、咳大量的脓痰、咯血2周,门诊以“支气管扩张”收住院。每日咯血500ml,病人情绪紧张,睡眠不佳,失眠。病人幼时曾患过百日咳问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)(1)有窒息的
11、危险(2)清理呼吸道无效(咳大量的脓痰稠)(3)焦虑(情绪紧张)(4)睡眠形态紊乱(睡眠不佳,失眠) 问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断:有窒息的危险护理措施:(1)休息:病室保持安静,小量咯血者静卧休息,避免不必要的交谈。大量咯血者绝对卧床休息,协助病人取患侧卧位或平卧位,头偏向一侧。 (2)饮食护理:大咯血者暂时禁食水,小量咯血者可进少量温凉的流质食物,避免饮用咖啡、浓茶、酒等刺激性饮料。(3)保持呼吸道通畅 清除痰液,指导有效咳嗽,可采用超声雾化吸入,胸部叩击及震荡,遵医嘱给予祛痰药物(4)心理护理
12、 安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮(5)观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有无休克。(6)氧疗 给予中流量(24Lmin)持续吸氧嘱用药。(7)用药护理 遵医嘱用药,观察药物疗效和不良反应病例7 病历摘要 ,脉率102次/分,呼吸28次/分,血压130/80mmHg,贫血貌,肺部叩诊呈浊音,局限性哮鸣音,心律齐。初步诊断:肺癌(晚期)问题1:请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分1. 有窒息的危险(病人咳整口鲜血)2. 恐惧(病人极度恐慌)3.清理呼吸道无效(咯血、咳黄色脓痰)5. 疼痛(胸痛:呈
13、钝痛及隐痛,呼吸咳嗽时加重)6.营养失调 低于机体需要量(自觉体重下降,由原来的65kg减到55kg)7.预感性悲哀(肺癌晚期)问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断是:有窒息的危险措施:1休息和体位 绝对卧床休息,侧卧位或平卧位,同偏向一侧。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药,镇咳药,止血首选脑垂体后叶素,观察药物疗效和不良反应
14、。病例8病历摘要: 刘小姐,23岁,因乏力、低热、盗汗半年,寒战、高热一周,咯血一天入院。患者2年前不明原因出现乏力、午后低热,盗汗,未加注意,自认感冒,服用药物(药名,计量不详),症状时好时坏,一周前受凉后出现寒战、高热,体温高达40,持续不退,伴有咳嗽,咳大量的脓痰,胸痛,气促。一天前出现咯血,一次约200ml鲜血×109/L,N 0.65,L 0.35。血沉:45mm/h。问题1:请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分1. 有窒息的危险(咳整口鲜血200ml)2. 体温过高(体温40)3. 清理呼吸道无效(咯血、咳大量脓痰)4.
15、疼痛(胸痛:呈钝痛及隐痛,呼吸咳嗽时加重)6. 恐惧 问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断是:有窒息的危险措施:1休息和体位 绝对卧床休息,右侧卧位。环境安静2饮食护理 暂时禁食水。3心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮。嘱病人避免屏气。4观察病情 观察病人血压、脉率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有无休克。5用药护理 遵医嘱用止血药,镇咳药,抗结核药,抗生素。止血首选脑垂体后叶素,观察药物疗效和不良反应。病例9病历摘要:患者张某,男61岁,工人。该患于二十年前,无明显诱因出现
16、咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫样,口服消炎药后,好转,自此每逢冬春季节,咳嗽、咳痰症状明显,未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显,喘息逐年加重,一周前受凉后,咳嗽咳痰加重,痰为白色泡沫,伴喘息,不能平卧。体检:一般状态尚可,神清语明,呼吸浅表,口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第肋间,双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。辅检:胸部CT:肺野透过度增加;双肺炎性改变;右侧胸膜肥厚粘连。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分) 护理诊断:1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效
17、3.焦虑 4.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分) 答案:首优护理诊断:气体交换受损 护理措施:1休息和环境 保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。合理休息,可减少氧的消耗。2体位 病人采取半卧位或端坐卧位,可使用枕头或跨床桌支撑物,以便病人舒适,可伏桌休息,减轻呼吸困难。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液,做好口腔护理。4观察病情 观察病人呼吸状况,呼吸类型,血气分析变化5心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定6氧疗 给予低流量(12Lmin)、低浓度(2529)持续吸
18、氧。7用药护理 观察药物疗效和不良反应。病例10病历摘要:,P:102次分。急性病容,扶入病室,查体合作。胸部呈桶状,叩诊呈过清音,肺肝界位于右锁中线第肋间。双肺满布干湿罗音,腹软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。辅检:胸部x线片:双肺纹理增强,有点片状阴影,以双肺下野为著。×1012×109/L 问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)2.气体交换受损 3.体温过高 4.焦虑 5.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)
19、答案:1.首优护理诊断:清除呼吸道功能失效2.护理措施:(1)遵医嘱给与沐舒坦超声波雾化吸入,每日23次,15min / 次,同时指导病人有效咳嗽。(2)遵医嘱低流量氧气吸入,23L / min,氧浓度维持在33%左右。(3)协助病人采用端坐位,缓解喘憋症状,有效改善呼吸困难。(4)配合药物治疗。给与控制感染、止咳化痰等药物治疗。病例11病历摘要:,P:100次分,R: 24次分,BP22. 0/16. 0kPa。急性病容,呼吸困难明显,神志清楚,无皮疹及出血点,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音,双肺满布呼气末哮鸣音,未闻及湿啰音。心率100次分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未触及
20、,双下肢无浮肿,神经系统查体未见异常。辅检:胸透:肋间隙增宽,双肺透过度增强。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)护理诊断:1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.恐惧 4.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断:低效性呼吸型态护理措施:1休息和环境 卧床休息,保持环境安静舒适,空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体吸入。避免讲话2体位 病人采取半卧位或端坐卧位。3保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液,湿化气道
21、,指导有效咳嗽。4氧疗 给予低流量(12Lmin)、低浓度(2529)持续吸氧。5心理护理 安慰病人,保持病人情绪稳定,遵医嘱给予地西泮6观察病情 观察病人呼吸状况,神志等,注意有无并发症。7用药护理 遵医嘱用药,观察药物疗效和不良反应。病例12病历摘要:患者李×,男性,70岁,退休工人,咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余,该患于三天前因气候突变而受寒,全身肌肉酸痛,服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转,突然出现咳嗽、右胸痛,伴呼吸困难,今晨起咳两口“铁锈色痰”×1012×l09/L,中性粒细胞85%,胸透右下肺野片状阴影,模糊不清。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主
22、要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断是:组织灌注量改变措施:1.一般护理:病人平卧,头部抬高15°,给予高流量氧气吸入(68L/min),注意保暖,但不宜用热水袋。 2.建立静脉通路:尽快建立两条静脉通道,遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素控制感染、糖皮质激素 3.密切观察病情:治疗反应(抗休克有效的指标为表情安静,神志逐渐清醒,脉搏变慢而有力,呼吸平稳而规则,血压回升,皮肤转红,尿量增多),预防心衰发生。 病例13病历摘要:患者,女
23、,70岁,患者于入院前6天无明显诱因发热,体温高达39,咳嗽,咳少量白色黏痰,无寒战,无胸痛。给予克林霉素口服后,上述症状未见改善。入院前两天咳嗽加重,咳黄色黏痰,量较多,且不易咳出。×109/L,N:80%。痰培养示:肺炎球菌。胸部X线检查示:右下肺叶可见密度均匀的阴影。入院后给予抗炎、化痰、营养支持治疗,患者目前精神良好,睡眠无异常,但多次跟护士提及担心孙女在家中无人照顾,要早日出院照顾孙女。(呼吸)问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分) 5.潜在并发症
24、:感染性休克问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错误不得分。)答案:首优护理问题:清理呼吸道无效 护理措施: 1.指导患者有效咳嗽,让患者尽量取坐位或半卧位,先进性深而慢的呼吸56次,然后再深吸气并保持张口,用力进行2次短促咳嗽,将痰从深部咳出,必要时吸痰。 2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。 3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净,注意通风,嘱患者多饮水。病例14病历摘要:,P65次/min,R16次/min,BP130/90mmHg。动脉血气分析示:pH7.35,PaCO269.7mmHg,PaO2
25、57.5mmHg,SaO274.9%。肺功能检查提示:FEV1/FVC65%。入院后患者情绪焦虑,白天嗜睡,夜间失眠。(呼吸)问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分) 2.清理呼吸道无效 5. 活动无耐力问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错误不得分。)答案:首优护理问题:气体交换受损 护理措施: 1.定期观察患者生命体征,给予有利于患者呼吸的体位,监测患者动脉血气分析值的变化。 2.绝对卧床休息,注意保暖,防止受凉,减少
26、机体耗氧量。 3.保持病室内空气流通及一定的温湿度,给予低流量持续吸氧。 4.有计划的指导患者进行呼吸肌功能锻炼,改善通气功能。答案:首优护理问题:清理呼吸道无效 护理措施: 1.指导患者有效咳嗽,让患者尽量取坐位或半卧位,先进性深而慢的呼吸56次,然后再深吸气并保持张口,用力进行2次短促咳嗽,将痰从深部咳出,必要时吸痰。 2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。 3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净,注意通风,嘱患者多饮水。病例15病历摘要:,P118次/min,R26次/min,BP130/80mmHg。动脉血气分析示:pH7.46,PaCO229.
27、7mmHg,PaO266.0mmHg,HCO3-21.0mmol/L,SaO288.8%。入院后给予吸氧,氨茶碱,氢化可的松,盐酸氨溴索,纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳,烦躁,饮食不振,睡眠欠佳,仍有咳嗽、气喘,主诉痰液不易咳出。(呼吸)问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分) 5.水、电解质紊乱问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错误不得分。)答案:首优护理问题:气体交换受损 护理措施: 1.监测患者动脉血气分析值的
28、变化,及时评估呼吸型态。 2.绝对卧床休息,予以半坐卧位或端坐卧位,注意保暖,防止受凉,减少机体耗氧量。 3.保持病室内空气流通及一定的温湿度。 4.患者发作时因呼气时间延长且缓慢,造成过度通气,发生呼吸性碱中毒,应给予面罩吸氧,增加二氧化碳的重吸收。答案:首优护理问题:清理呼吸道无效 护理措施: 1.指导患者有效咳嗽,让患者尽量取坐位或半卧位,先进性深而慢的呼吸56次,然后再深吸气并保持张口,用力进行2次短促咳嗽,将痰从深部咳出,必要时吸痰。 2.可酌情进行胸部叩击促进排痰。 3.观察患者咳嗽的性质及痰液的量、颜色、性质、气味等。 4.保持病室内空气新鲜、洁净,注意通风,嘱患者多饮水。病例1
29、6病历摘要:患者,男,73岁,于1月前着凉后出现咳嗽、咳浓痰,量多,且痰量与患者体位改变有关,咯血,约300ml,色鲜红。昨日无明显诱因再次咯血,约30ml,色鲜红。查体:右侧胸廓塌陷,右肺下部闻及固定而持久的湿啰音。胸部X线示:沿支气管的卷发样阴影。胸部CT示:囊状扩张,多发肺大泡。入院后给予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂体后叶素、酚妥拉明,经纤维支气管镜注入凝血素酶止血。患者目前情绪焦虑,夜间睡眠差,仍反复咯血,食欲不振,消瘦。(呼吸)问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不
30、能得分) 5.营养失调:低于机体需要量问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错误不得分。)答案:首优护理问题:咯血 护理措施: 1.保持镇静,安慰患者,以解除恐惧和不安的情绪,指导患者有血或喉头发痒时轻轻将血咯出,切勿憋气。 2.保持呼吸道通畅,宜取患侧卧位,头偏向一侧,观察咯血的颜色、量并记录。 3.加强巡视,警惕窒息的各种症状,密切观察呼吸运动及生命体征的变化。 4.遵医嘱给予吸氧。病例17病历摘要:患者,男,21岁,患者于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛,呼吸时疼痛加重,无呼吸困难、咳嗽,休息半天后疼痛缓解。3天前无诱因再次出现左侧胸痛不适,疼
31、痛随呼吸运动加重,患侧卧位时减轻,伴明显胸闷、呼吸困难、咳嗽。查体:左侧胸部隆起,语颤减弱,气管向右侧移位,叩诊鼓音,心肝浊音区消失,左肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。胸部X线检查示:左侧透亮度增强,肺纹理消失,肺压缩70%。入院后给予吸氧、止痛、胸腔闭式引流术等治疗。患者情绪不稳,焦虑,夜间失眠,疼痛反复发作。(气胸,外科?)问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分)问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错误不得分。)答案:
32、首优护理问题:疼痛 护理措施: 1.给予舒适的体位,如端坐位、半卧位或健侧卧位,减少因呼吸引起的胸膜受牵拉而导致的疼痛。 2.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间。 3.遵医嘱给予镇痛药物,注意观察药物疗效及有无不良反应。 4.与患者多沟通交流,转移其注意力,减轻疼痛。病例18病历摘要:患者张某,男61岁,工人。该患于二十年前,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫样,口服消炎药后,好转,自此每逢冬春季节,咳嗽、咳痰症状明显,未给予系统治疗。十年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴喘息活动后明显,喘息逐年加重,一周前受凉后,咳嗽咳痰加重,痰为白色泡沫,伴喘息,不能平卧。体检:一般状态尚可,神清语明,
33、呼吸浅表,口唇发绀,桶状胸,双肺叩诊呈过清音。肺肝界位于右锁骨中线第肋间,双肺下野有少许湿罗音、腹软、无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。辅检:胸部CT:肺野透过度增加;双肺炎性改变;右侧胸膜肥厚粘连。问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分) 护理诊断:1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.焦虑 4.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错误不得分。)病例19病历摘要:,P:102次分。急性
34、病容,扶入病室,查体合作。胸部呈桶状,叩诊呈过清音,肺肝界位于右锁中线第肋间。双肺满布干湿罗音,腹软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。辅检:胸部x线片:双肺纹理增强,有点片状阴影,以双肺下野为著。×1012×109/L 问题一:请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。(计5分。至少写出3个护理问题,首优护理问题3分,另外2个护理问题各1分。护理问题应符合标准答案中的内容,否则不能得分) 护理诊断:1.清理呼吸道无效2.气体交换受损 3.体温过高 4.焦虑 5.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭问题二:针对该患者的首优护理问题,列出主要护理措施不少于4项。(计5分,首优护理问题错
35、误不得分。)病例20病历摘要:杨某,男64岁,司机。患者于十五年前,无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰为白色泡沫状,既之不久又出现喘息,服用消炎药和氨茶碱后,症状缓解。十年间发作过几次,多在冬春季节,未经过系统入院治疗。五年前因受凉后症状加重,咳痰为黄色脓性,且喘息症状加重明显,夜间平卧困难入院经抗炎、祛痰、平喘治疗后,症状好转。三天前,外出劳累受凉后,咳、痰、症状又加重,并伴有喘息,带有哮鸣音,痰为粘液脓性痰,自觉胸闷,不能平卧。吸烟35年,30-40支日。体检:一般状态欠佳,呼吸急促,口唇略发绀,双侧胸廓对称呈桶状,呼吸幅度浅,叩诊左肺下野叩浊。肺肝界于右锁中线第肋间,听诊左肺可闻及湿啰音,双肺
36、满布哮鸣音,心音纯,心界不大,×l012/L,WBC:11×109/L。2、尿:正常。3、胸片:支气管略有增厚,沿支气管走行略有炎症浸润灶,两肺纹理增粗,尤以左肺明显。护理诊断:1. 气体交换受损2. 清理呼吸道无效 3.体温过高 4.知识缺乏 5.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭病例21病历摘要:,脉搏98次分,咽充血(+)扁桃体不肿大,心肺未见著征。 护理诊断:1.急性疼痛 2. 体温过高 3.潜在并发症:气管-支气管炎、肾小球肾炎、心肌炎病例22病历摘要:,P:100次分,R: 24次分,BP22. 0/16. 0kPa。急性病容,呼吸困难明显,神志清楚,无皮疹及出血
37、点,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,两肺叩诊呈过清音,双肺满布呼气末哮鸣音,未闻及湿啰音。心率100次分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未触及,双下肢无浮肿,神经系统查体未见异常。辅检:胸透:肋间隙增宽,双肺透过度增强。 护理诊断:1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.恐惧 4.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭、肺气肿病例23病历摘要: 患者女,邹某,52岁。该患半年前出现咳嗽,少许白痰,未引起重视。今年6月无诱因出现喘憋,曾在我院心内科住院,诊断“支气管哮喘、高血压”经抗炎、解痉、对症治疗,症状有所好转出院。但仍时有感到气短,呈发作性,多在精神紧张时发病,轻咳,少许白痰,近两天由于工作繁忙紧
38、张,再次出现喘憋加重,不能平卧。发病过程中无发热,盗汗,无黄痰。二便正常,既往否认肝炎结核病史,否认冠心病、肾脏病及糖尿病史。否认药物过敏史外伤史,过敏性鼻炎病史一年。否认家庭中类似病史。查体:T:36,P:117次分,R: 25次分,BP16/l0kPa。神清语明,检查合作,皮肤粘膜无出血及溃疡,结膜无苍白及充血,颈部对称颈静脉无怒张,气管居中,双肺叩诊过清音。双肺听诊有哮鸣音,肺肝界位于右侧锁中线第肋间,未及湿啰音。心界不大,心率117次/分,节律齐,腹软,肝脾未触及,双下肢无浮肿。 护理诊断:1.低效性呼吸型态 2.清理呼吸道无效 3.知识缺乏 4.潜在并发症:自发性气胸、呼吸衰竭、肺气
39、肿病例24病历摘要: 患者女,15岁。1天前因吸入花粉,开始喘息,不能平卧,周身大汗,烦燥不安,当时自服氨茶硷不见好转而急诊入院。体格检查:T370C,P120次/min,R32次/min,血压12.0/8.0kpa。神态恍惚,问话不能回答,呼吸急促,大汗淋漓,端坐位,口唇紫绀,胸廓胀满,呈吸气位,呼吸运动减弱,两肺广泛哮鸣音。呼气延长,心音纯,心律规整,心率120次/min。腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿、四肢末稍紫绀。 护理诊断:1.低效性呼吸型态 2.有体液不足的危险 3.焦虑 4.潜在并发症:呼吸衰竭、自发性气胸、酸碱失衡病例25病历摘要:,脉搏:108次分,呼吸:25次分,血压:16
40、10.7kPa。神志清,呼吸急促,唇发绀,浅表淋巴结不肿大,未见出血点。桶状胸,右侧呼吸运动减弱,右侧语颤增强,右侧肺部可闻及支气管呼吸音及细小啰音,心尖搏动于左侧锁骨中线内侧,心界不扩大。心率:108次分,律齐,未闻及杂音,腹平软,肝脾来触及,双下肢无浮肿,神经系统查体未见异常。辅检:RBC:3.85 X1012/L,Hb:120g/L, WBC:13×109/L。 护理诊断:1.体温过高 2.急性疼痛(胸痛) 3.清理呼吸道无效 4.潜在并发症:休克型肺炎 病例26病历摘要: 患者张××,同时出现咳嗽,咳少量白色痰,右侧胸部刺痛,呼吸时加剧。患者既往键康,否认
41、结核、肝炎病史,吸烟二十年,每日30支,未到过传染病流行地区。查体:T39.9C,P108次分,R34次分,BP14. 7/8. 5KPa,急性病容,呼吸急促,鼻翼扇动,口唇疮疹,右胸呼吸运动减弱,右侧中部语颤增强,叩诊浊音,右胸腋下及肩胛下角区可闻及小水泡音及管状呼吸音,心率108次分,心音纯,律整,各瓣膜未闻及杂音,腹软,肝脾未及余无著征。实验室检查:RBC3. 94×1012/L,WBC20×109/L,中性粒细胞88%,淋巴细胞12%。X线检查:右肺中野大片状致密阴影护理诊断:1.体温过高 2.气体交换受损 3.急性疼痛(胸痛) 4.清理呼吸道无效 5.潜在并发症:
42、休克型肺炎病例27病历摘要: 患者李×,男性,70岁,退休工人,咳嗽、胸痛、呼吸困难三日余,该患于三天前因气候突变而受寒,全身肌肉酸痛,服用维C银翘片板兰根冲剂等未见好转,突然出现咳嗽、右胸痛,伴呼吸困难,今晨起咳两口“铁锈色痰”×1012×l09/L,中性粒细胞85%,胸透右下肺野片状阴影,模糊不清。病例28病历摘要: 患者祁×,男性,47岁,司机,发热、咳嗽、咳痰二月余,该患者四月前因“感冒”×1012/L, Hb120g/L,WBCI1x109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞17%,X线平片示左肺中野片状阴影。病例29病历摘要: 患者宛某
43、,男,26岁,汉族,干部。该患于9个月前无明显诱因出现痰中带血丝,未重视,2个月前在广州学习时咯血,量为200-300ml,当时在第一军医大曾诊断为“右下支气管扩张症”。经抗炎、止血治疗10天好转后出院。今晨静坐时突然咯血30-50ml,鲜红色,今晚又咯血约300ml,无胸痛,无发热,无头晕,气急及鼻衄,不咳黄痰。10年前体检时发现右肺陈旧性肺结核。家族史无特殊。体检:T36,P:80次分,R: 20次分,BP: 120.0/8 .0kPa,神志清,无贫血外貌,消瘦,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,结膜无苍白,双肺呼吸音清晰,右下肺有少许细小水泡音,无干罗音。心率:80次分,律齐、无杂音。腹平软
44、,肝脾未触及,双下肢无浮肿。神经系统检查未见异常。辅检:血尿常规、肝功、心电均正常。病例30病历摘要:患者杜某,男,56岁。该患于五年前因受凉后出现咳嗽、咳大量脓痰,与体位变化无关,自己口服土霉素后,咳嗽略有缓解,其后常于气候变化时复发,冬重夏轻,且有黄痰。三天前,病人于活动后出现咯血,鲜红色约20ml,伴有咳嗽,咳大量脓痰,无喘息,无胸痛,二便正常,食欲尚可,无发热,查体:一般状态尚可,呼吸平稳,自由体位,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结无肿大,双肺对称,触觉语颤双侧对称存在,叩诊呈清音,肺肝界于右锁中线第肋间,双肺未闻及干湿罗音;心音纯,心率78次分,律齐,腹部查体未见异常。护理诊断:1.清理
45、呼吸道无效 2.焦虑(恐惧) 3.潜在并发症:窒息病例31病历摘要:患者于某,男,36岁。慢性咳嗽,咳脓痰,反复咯血10多年,曾多次胸透,心肺未见异常,余检查未做过,未经系统治疗,近2周来高热,脓痰量多;有臭味,咯血;为进一步治疗入院。查体:一般状态欠佳,面容憔悴,消瘦,查体合作,杵状指(+),呼吸粗尚平稳,口唇无发绀,肺部触觉语颤左侧增强,叩诊音浊,听诊左肺下部湿罗音,有空瓮音,余所未见异常。体温39.5t,P105次分。辅检:WBC: 18×109/L,胸片:左下肺大片浓密影,其中可见透亮区,并有液平面。护理诊断:1.体温过高 2.清理呼吸道无效 3.营养失调:低于机体需要量 4
46、.焦虑(恐惧) 5.潜在并发症:窒息 病例32病历摘要:,脉搏100次/min,呼吸26次/min,血压18.0/12.0kPa,神志清楚,呼吸略促,呈吸气性呼吸困难,消瘦,贫血貌右肺呼吸运动减弱,叩诊呈浊音,触诊语颤减弱,呼吸音减弱,可听到局限性干罗音,心音纯,心律规整,心率100次min。腹软,肝脾未触及。双下肢无水肿,(趾)。辅助检查:X线胸片示右肺上度增高的肿块,边缘毛糙,有分叶,增大。护理诊断:1.体温过高 2.疼痛 3.营养失调:低于机体需要量 4.低效性呼吸型态 5.焦虑(恐惧) 病例33病历摘要: 患者关某,男50岁,公务员。干咳、痰中带血4月余,最近2周来胸闷气短,右侧逐渐加
47、重,该患曾于2月前在门诊行胸部X线检查,右肺下叶前段见密度较大的不规则阴影。近日来右侧胸部胀痛,无发热,为进一步明确诊断而入院。查体:T36.7,P:96次分,R:26次分。一般状态欠佳,呼吸促,口唇无发绀,肺部望诊右侧胸廓较饱满,触觉语颤右肺减弱,叩诊右肺为浊音,听诊呼吸音减弱,右下肺部有少许细小湿罗音,心脏检查正常,腹软,无压痛,肝脾未及。辅检:X线胸片见右侧有大量胸腔积液。气管镜检查:右下叶支气管呈漏斗样狭窄。诊断:右肺肺癌病例34病历摘要:左右咳嗽、咳痰加重,血痰入院。否认肝炎结核病史,药物、食物过敏史,既往无高血压,冠心病史。查体:一般状态尚可,神清语利,呼吸平稳,面部略有潮红,口唇
48、无发绀,双侧扁桃体无肿大,颈静脉无充盈,右肺呼吸运动减弱,右侧触觉语颤减弱,叩诊右肺呈浊音,听诊呼吸音低,肩胛区叩诊音略浊。辅检:胸部X线片:右上肺病灶浸润,出现薄壁空洞。痰结核菌(+)。护理诊断:1.体温过高 2.清理呼吸道无效 3.活动无耐力 4.潜在并发症:窒息病例35病历摘要 王先生,50岁,某企业经理。因头痛、头晕5年加重2天入院。5年前因“头痛、头晕及耳鸣”就医,发现“高血压”后一直服用“硝苯地平、卡托普利”治疗,但经常忘记服药,疲劳时常头痛、耳鸣和胸闷等不适。近日因工作繁忙,经常陪客户吃饭,烟酒过量,每天吸烟20余支,饮酒300500ml,睡眠不足。昨日晚与客户谈判过程中,因情绪
49、激动突感剧烈头痛,烦躁、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、气急及视力模糊,于今日入院。临床初步诊断为原发性高血压、高血压危象。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)答案:1. 疼痛:头痛(与高血压有关)2. 有受伤的危险(与头晕、眩晕、视力模糊有关)3. 知识缺乏(烟酒过量,每天吸烟20余支,饮酒300500ml,睡眠不足)4. 焦虑5. 舒适度改变6. 潜在并发症:脑出血 问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分)答案:首优护理诊断:疼痛:头痛2.护理措施:(1)绝对卧床休息,半卧
50、位,少搬动、保证充足的睡眠,避免不良的刺激和不必要的活动,安定病人情绪。 (2)限制钠盐的摄入,每日食盐量不超过6g;戒烟限制饮酒,减少脂肪的摄入。(3)保持呼吸道通畅,吸氧每分钟45L。(4)连接好心电、血压和呼吸监护仪,密切观察病情变化。 (5) 建立静脉通道,遵医嘱给予降压药,首选硝普钠,每510分钟测血压1次,使血压缓慢下降并保持在安全范围。(6)避免屏气、用力呼气或用力排便。病例36病历摘要 张先生,65岁。因突发性胸骨后压榨性剧痛1h,伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感入院。病人于1h前晨起跑步途中,突然出现胸骨后剧痛,向左前臂放射,伴恶心、呕吐、恐惧和濒死感,经休息和舌下含服硝酸甘油后不
51、缓解,急来医院就诊。既往有心绞痛反复发作病史。心电图检查:V1V3导联ST段弓背向上抬高,并有深而宽的Q波。临床初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前间壁心肌梗死。问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分)答案:1. 急性疼痛:胸痛(突发性胸骨后压榨性剧痛1h )2. 恐惧(与剧烈胸痛伴濒死感有关)3. 心输出量减少4. 活动无耐力5. 有便秘的危险(与活动少、不习惯床上排便有关)6. 恶心7. 潜在并发症:心律失常、心力衰竭、心源性休克问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值
52、得分)答案:首优护理诊断:急性疼痛:胸痛 2.护理措施:(1)休息:绝对卧床休息至少12小时,送入监护病房5-7天。(2)吸氧:持续中流量吸氧,46L / min。(3)心理护理:消除恐惧的心理(4)饮食护理:五低,两高易消化饮食。第一周流质饮食.(5)观察病情:重点监护心律和其他生命体征(6)用药护理:遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛,注意观察有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物,密切监测血压的变化。做好溶栓治疗的护理。(7)预防便秘病例37病历摘要 患者,男性,60岁,高血压病史15年,既往血压控制不稳,近期因工作劳累感头晕、头痛、恶心,今凌晨起突然胸闷、心悸、多汗、呼吸困难,被迫坐起,咳嗽
53、,咳粉红色泡沫样痰,急诊入院。查体:心率120次/分,律齐,心尖区舒张期奔马律,双肺满布湿啰音和哮鸣音。(急性左心衰)问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分) 答案:1. 气体交换受损(呼吸困难,被迫坐起,咳嗽,咳粉红色泡沫样痰)。2. 心输出量减少(急性左心衰竭)3. 活动无耐力(与心排血量下降有关)。4.清理呼吸道无效 与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关。问题2 针对该患者的首优护理诊断,列出主要护理措施。(计10分,首优护理诊断错误不得分,护理措施按值得分) 1.首优护理诊断:气体交换受损2.护理措施:(1)立即取坐位,双腿下垂,以减
54、少静脉回流,减轻心脏负荷。 (2)保持呼吸道通畅,吸氧:立即给予68L/min的高流量鼻管吸氧,在氧气湿化瓶加入50%的酒精,有利于消除肺泡内的泡沫。(3)迅速建立2条静脉通路。遵医嘱正确使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄制剂等药物,首选硝普钠、速尿、西地兰等。观察疗效与不良反应。(4)控制输液速度,2030滴/分(5)密切观察病情变化。注意心力衰竭的临床表现。定期监测水电解质变化及酸碱平衡情况。(6)对症护理 预防呼吸道感染。协助病人在床上活动上下肢,预防血栓形成病例38病历摘要 患者,男,35岁,风心病二尖瓣狭窄及关闭不全、全心衰6年,每年冬季易犯心衰,平日坚持服用地高辛及利尿剂。1周来咳嗽伴黄痰、发热,3天来心跳加速、气短加重入院。体检:T:38,BP:100/70mmHg,R:28次/分,神清,半卧位,口唇、面颊、甲床紫绀,可见颈静脉怒张,心界扩大,心率120次/分,律整,两肺布满干湿啰音,肝肋下3指,脾(-),无腹水,双下肢可凹陷性水肿。(慢性心衰)问题1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。(计10分,顺序错误扣5分,少一个按值扣分) 答案: 1气体交换受损与急性肺水肿有关。2活动无耐力 与心排血量下降有关。3. 清理呼吸道无效 与肺淤血、
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