肝胆疾病实验室检查(医)

1、北京大学第三医院检验科北京大学第三医院检验科张张 捷捷 肝脏的主要生理功能肝脏的主要生理功能 1 1、代谢功能、代谢功能 (metabolic function)(metabolic function) 2 2、排泄功能、排泄功能 (excretion function)(excretion function) 3 3、解毒功能、解毒功能 (detoxification function)(detoxification function) 4 4、生成凝血和纤溶因子、生成凝血和纤溶因子, ,纤溶抑制纤溶抑制 因子因子, ,清除活性凝血因子。清除活性凝血因子。 肝的生物转化功能肝的生物转化功能

2、第一相反应第一相反应: : 氧化、还原、水解氧化、还原、水解 第二相反应第二相反应: : 结合结合肝脏实验室检查的主要目的肝脏实验室检查的主要目的了解肝细胞有无损伤及损伤程度了解肝细胞有无损伤及损伤程度动态观察肝脏功能动态观察肝脏功能, ,了解病情的了解病情的变化，治疗效果和预后评估。变化，治疗效果和预后评估。协助诊断肝脏疾病（病毒性、肝炎、协助诊断肝脏疾病（病毒性、肝炎、肝癌）协助判断病原、病种和病型等。肝癌）协助判断病原、病种和病型等。评价某些病人对一些手评价某些病人对一些手术的耐受力和用药监护。术的耐受力和用药监护。examination of enzymes1 1、检查反映肝细胞有无损

3、伤的酶检查反映肝细胞有无损伤的酶 如如: alt(gpt) : alt(gpt) 、ast(got).ast(got). 2 2、检查反映肝细胞合成功能的酶检查反映肝细胞合成功能的酶 如如: : 胆碱脂酶胆碱脂酶. 3 3、检查反映胆汁有无淤积的酶检查反映胆汁有无淤积的酶 如如: alp: alp、ggtggt、5-nt.5-nt. 一、一、examination of enzymes 1 1、血清转氨酶的测定、血清转氨酶的测定 (serum transaminase) 丙氨酸氨基移换酶丙氨酸氨基移换酶 (alanine aminotransferase, alt ) 天门冬氨酸氨基移换酶天门

4、冬氨酸氨基移换酶 (asparate aminotransferase, ast )酶法酶法 s ast s alt30 30 iu/l 30 iu/l37 45 iu/l 40 iu/l reference interval正常人组织中转氨酶含量正常人组织中转氨酶含量0 01000100020002000300030004000400050005000600060007000700080008000心脏心脏肝脏肝脏骨骼肌骨骼肌肾肾红细胞红细胞astastaltaltu/g 或或u/ml 血清血清altalt 的临床意义的临床意义 (1) (1) 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎 (2) (2)

5、慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 (3) (3) 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 (4) (4) 肝硬化肝硬化 (5) (5) 其他其他ast/alt ratioast/alt ratio 血清中血清中ast/altast/alt比值约为比值约为 1.15/11.15/1 肝脏中肝脏中ast/altast/alt比值约为比值约为 2.5/12.5/1肝细胞早期损伤血中肝细胞早期损伤血中altalt比比astast水平高的原因水平高的原因 altalt易于透过肝细胞膜易于透过肝细胞膜 altalt在血中的半寿期比在血中的半寿期比astast要长要长 altalt大部分在细胞浆大部分在细胞浆, ast,

6、 ast的的60%60%在细胞浆在细胞浆 changes of ast/alt ratio changes of ast/alt ratio（1 1） 急性肝炎早期轻度肝细胞损伤急性肝炎早期轻度肝细胞损伤 altaltastast（2 2） 慢性肝炎活动期慢性肝炎活动期：altaltastast 随病情好转随病情好转, ast/alt, ast/alt逐渐恢复正常逐渐恢复正常（3 3）肝纤维化、肝癌、阻塞）肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸性黄疸 可可有有 astastalt alt 肝硬化肝硬化: ast/alt 1.7-2.0 : ast/alt 1.7-2.0 肝癌肝癌: ast/alt : a

7、st/alt 3.03.0 alt alt与黄疸分离现象与黄疸分离现象 严重肝损伤时严重肝损伤时, , 血清血清bilirubinbilirubin逐渐逐渐, , 而而saltsalt逐渐逐渐， 表明有大量肝细胞的死亡。表明有大量肝细胞的死亡。 isoenzymes isoenzymes of ast of ast 肝细胞内肝细胞内astast同工酶同工酶 (1) ast(c): 60%(1) ast(c): 60%存在于胞浆中存在于胞浆中 (2) ast(m): 40%(2) ast(m): 40%存在于线粒体中存在于线粒体中 正常人血中正常人血中90%90%是胞浆中的是胞浆中的astast

8、。q 临床意义临床意义 注注 意意 事事 项项 红细胞中红细胞中astast和和altalt分分别为血清含量的别为血清含量的1515倍与倍与7 7倍倍, , 故明显溶血标本可干扰测定。故明显溶血标本可干扰测定。 2、乳酸脱氢酶及同工酶、乳酸脱氢酶及同工酶 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase, ld and ld isoenzyme(lactate dehydrogenase, ld and ld isoenzyme) ) 广泛存在于心、肾、肝、肺等多广泛存在于心、肾、肝、肺等多 种组织之中种组织之中 。ld and ld isoenzyme ld isoenzy

9、meld 1ld 2ld 3ld 4ld 5亚基组成亚基组成 h4h3 m1h2 m2h1 m3m4存在组织存在组织 心肌心肌肾肾rbcrbc心肌心肌肾肾rbcrbc脑脑肺肺肾肾膀胱膀胱肝脏肝脏参考值参考值 (%) 25-3232-4218-246-102-8 正常人血清正常人血清ldld同工酶水平同工酶水平 ldld2 2ldld1 1ldld3 3ldld4 4ldld5 5 注注 意意 事事 项项 因为红细胞内有因为红细胞内有ld,ld, 溶血标本干扰测定溶血标本干扰测定。 恶性肿瘤：恶性肿瘤：ld总活力总活力肝脏疾病肝脏疾病 ： ld5 血清血清ldld同工酶检查的临床意义同工酶检查的

10、临床意义溶溶 血血 性性 贫贫 血血ld 1、ld 2 心心 肌肌 梗梗 死死 ld 1 、ld 2 肺肺 梗梗 塞塞ld 3 3 3、碱、碱 性性 磷磷 酸酸 酶酶 (alkaline phosphatase(alkaline phosphatase, alp), alp) 1 1、 分布分布 alpalp广泛存在于多种组织之中广泛存在于多种组织之中 如如: :肝脏、骨骼、肠、胎盘等肝脏、骨骼、肠、胎盘等 2、 reference interval 成年男性成年男性 2020115 u/l115 u/l 成年女性成年女性 2020105 u/l105 u/l alpalp的生理性升高的生理性

11、升高、妊娠、妊娠3 3个月胎盘可产生个月胎盘可产生alp,alp,妊娠妊娠9 9个个 月为同龄妇女血清月为同龄妇女血清alpalp水平的水平的3-43-4倍。倍。1 1、血清、血清alpalp水平水平; 1-5 1-5岁是成人血清岁是成人血清alpalp水平的水平的2-42-4倍倍; ; 10-18 10-18岁是成人血清岁是成人血清alpalp水平的水平的4-54-5倍倍; ;临床意义；临床意义；alp病理性增高；肝胆管梗阻病理性增高；肝胆管梗阻 骨骼系统疾病骨骼系统疾病alp isoenzyme临床意义临床意义 (1) 胆道梗阻时胆道梗阻时, ,原发或转移性肝癌时血原发或转移性肝癌时血gg

12、tggt。(2)(2) 急、慢性酒精性肝炎急、慢性酒精性肝炎, ,乙醇诱导微粒体生物乙醇诱导微粒体生物 转化系统转化系统, ,使血使血ggtggt。(3) (3) 系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血血ggtggt。(4) (4) 某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血ggt,ggt,停药后可恢复正常。停药后可恢复正常。4 4、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 ( -glutamyl transpeptidase, ggt) (5)(5)肝炎肝炎q 急性肝炎急性肝炎: : 早期血早期血ggt, ggt, 恢复期比恢复期比altal

13、t下降慢下降慢, , 可为急性肝炎恢复期唯一可为急性肝炎恢复期唯一的血清酶学的血清酶学 指标指标, , 可提示急性肝炎尚没有痊愈。可提示急性肝炎尚没有痊愈。q 慢性肝炎慢性肝炎: : 如血清如血清ggtggt有持续性有持续性 一般表示病情不稳或恶化。一般表示病情不稳或恶化。5 5、假、假 性性 胆胆 碱碱 脂脂 酶酶 （pseudocholinesterase, pche ） 机体中胆碱脂酶分为二类机体中胆碱脂酶分为二类q 真性胆碱脂酶真性胆碱脂酶(ache(ache，乙酰胆碱脂酶，乙酰胆碱脂酶) ) 存在于存在于rbcrbc、肺、脑、交感神经节、肺、脑、交感神经节 主要作用：分解乙酰胆碱主要

14、作用：分解乙酰胆碱q 假性胆碱脂酶假性胆碱脂酶(pche ,(pche ,丁酰胆碱脂酶丁酰胆碱脂酶) ) 分布在血中，除可作用乙酰胆碱外，分布在血中，除可作用乙酰胆碱外， 可作用胆碱类化合物可作用胆碱类化合物 q pche pche是一种糖蛋白，由肝脏合成。是一种糖蛋白，由肝脏合成。q 婴幼儿血婴幼儿血pchepche水平较成人为低水平较成人为低 , , 参考值范围因方法不同而有所差异。参考值范围因方法不同而有所差异。 注注 意意 事事 项项q 标本不能溶血标本不能溶血, , 避免红细胞内避免红细胞内cheche 干扰测定。干扰测定。 临临 床床 意意 义义q 严重肝病时，血严重肝病时，血pc

15、hepche与肝病变程与肝病变程 度成正比。血中度成正比。血中pchepche水平持续水平持续 提示预后不良。提示预后不良。q 遗传性遗传性pchepche病、营养不良、有机磷病、营养不良、有机磷 中毒时也可中毒时也可有血有血pchepche。慢性肝炎、肝硬化、上消化道出血时慢性肝炎、肝硬化、上消化道出血时 -岩藻糖苷酶水平也可轻度岩藻糖苷酶水平也可轻度。 6 6、-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶分布于人体组织细胞、血液和体液分布于人体组织细胞、血液和体液中，参与机体的糖蛋白和糖脂代谢。中，参与机体的糖蛋白和糖脂代谢。与与afpafp联合检查可提高原发性肝癌的诊断率。联合检查可提高原发性肝癌的诊断率。动

16、态观察肝癌患者病情变化及治疗效果监测。动态观察肝癌患者病情变化及治疗效果监测。 alt alt、g ggtgt和和pchepche的检查可作为肝病的检查可作为肝病 的实验室酶学过筛试验的实验室酶学过筛试验 有文献报道三种试验联合应用，有文献报道三种试验联合应用， 其肝病检查阳性率可达其肝病检查阳性率可达99%99%。 alt alt： 反映有无肝细胞损伤反映有无肝细胞损伤 ggtggt： 反映有无胆汁淤积反映有无胆汁淤积 pchepche： 反映肝脏蛋白质合成功能反映肝脏蛋白质合成功能 1 1、 来来 源源 (1)(1)衰老或死亡的衰老或死亡的rbcrbc代谢产生：代谢产生： ( (网状内皮系

17、统破坏释放入血网状内皮系统破坏释放入血) )为主为主(2)(2)骨髓无效造血骨髓无效造血: : 少部分少部分(3)(3)其它其它: : 如肌红蛋白、过氧化物酶等如肌红蛋白、过氧化物酶等 ( (很少很少) ) 二、二、 bilirubint-bili结合结合bili非结合非结合bili 蛋白结合蛋白结合bili蛋白非结合蛋白非结合bili与白蛋白与白蛋白 dbc mbc 共价键共价键 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 hplc t-bili间接间接bili直接直接bili 蛋白非结合蛋白非结合bili蛋白结合蛋白结合bili j-g hplc 2、胆红素的分类胆红素的分类 3 3、胆、胆 红红 素素 性性

18、质质ucbucbcbcb化学结构化学结构未与未与udpgaudpga结合结合与与udpgaudpga结合结合物理性质物理性质 非极性非极性极性极性重氮试剂反应重氮试剂反应不直接反应不直接反应直接反应直接反应与组织亲合力与组织亲合力比较高比较高（蛋白非结合）（蛋白非结合）低低尿中尿中无无 可出现可出现4 4、reference intervalreference interval 重氮试剂测定血清胆红素重氮试剂测定血清胆红素总胆红素总胆红素0.1-1.2mg/dl0.1-1.2mg/dl ( (1.7-201.7-20mol/l)mol/l)直接反应胆红素直接反应胆红素 0 - 0.4mg/dl

19、0 - 0.4mg/dl ( (0-6.80-6.8mol/l)mol/l)尿胆红素尿胆红素阴性阴性尿胆原尿胆原3.5g /3.5g /日日 总胆红素总胆红素( total bilirubin( total bilirubin, tb), tb) 间接胆红素间接胆红素 = tb - = tb - 直接胆红素直接胆红素5 5、临、临 床床 意意 义义总胆红素总胆红素间接反应胆间接反应胆红素红素直接反应胆直接反应胆红素红素健康人健康人1.2 mg/dl1.2 mg/dl 0.8mg/dl0.8mg/dl0.4mg/dl0.4mg/dl溶血性黄疸溶血性黄疸 微微或正常或正常 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸

20、 梗阻性黄疸梗阻性黄疸 微微或正常或正常 临床上常见黄疸类型的鉴别临床上常见黄疸类型的鉴别 ( (血）血）临床常见黄疸类型鉴别（尿）临床常见黄疸类型鉴别（尿） 颜色颜色尿胆原尿胆原尿胆红素尿胆红素健康人健康人淡黄淡黄1 1：4 4阴性阴性溶血性黄疸溶血性黄疸加深加深强阳性强阳性阴性阴性肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸加深加深阳性阳性阳性阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸深黄褐色深黄褐色阴性阴性阳性阳性临临 床床 意意 义义 新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸: : 出生在出生在24h24h后至一周内血清总胆红素后至一周内血清总胆红素 12mg/dl,12mg/dl,直接胆红素直接胆红素 1.0mg/dl1.0mg

21、/dl。原因原因 (1) rbc(1) rbc破坏过多破坏过多 (2) (2) 新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足 (3) (3) 新生儿肝细胞中新生儿肝细胞中y y蛋白不足蛋白不足 (4) (4) 新生儿的肠肝循环增加新生儿的肠肝循环增加临临 床床 意意 义义遗传性黄疸的疾病遗传性黄疸的疾病 grigler-najjargrigler-najjar 、gilbergilber综合症患综合症患者由于者由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少, , 血血清总清总、直胆红素结果雷同直胆红素结果雷同 rotor rotor 、dubindubin-johnson-j

22、ohnson综合症患者综合症患者由于由于肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常，血清总血清总、直胆红素结果雷同直胆红素结果雷同溶血性黄疸。溶血性黄疸。梗阻性黄疸。梗阻性黄疸。 三三 、血清总胆汁酸、血清总胆汁酸 (total bile acid(total bile acid) ) 肝细胞肝细胞胆固醇胆固醇 初级胆汁酸初级胆汁酸 次级胆汁酸次级胆汁酸 体体外外 胆酸（胆酸（ca) 脱氧胆酸脱氧胆酸(dca) 鹅脱氧胆酸（鹅脱氧胆酸（cdca) 石胆酸石胆酸(lca) 熊脱氧胆酸（熊脱氧胆酸（udca)肠道肠道细菌细菌 肠肠- -肝循环肝循环 临临 床床 意意 义义 (1)

23、(1)急性肝炎、慢性活动性肝炎：急性肝炎、慢性活动性肝炎： 肝内毛细胆管损伤，胆汁酸进入肝内毛细胆管损伤，胆汁酸进入 血液血液, , 总胆汁酸水平总胆汁酸水平。 (2) (2) 胆汁淤积综合症胆汁淤积综合症 肝内外胆汁淤积，胆汁排泌障碍，肝内外胆汁淤积，胆汁排泌障碍， 总胆汁酸水平总胆汁酸水平。 reference interal 总胆汁酸总胆汁酸10 mol/l10 mol/l四、血浆蛋白质功能四、血浆蛋白质功能 v 维持血液的正常胶体渗透压和维持血液的正常胶体渗透压和phph值值v 运输多种物质：如维生素、脂肪、金属、运输多种物质：如维生素、脂肪、金属、 微量元素、激素、药物微量元素、激素

24、、药物v 免疫功能：抗体和补体免疫功能：抗体和补体v 凝血和纤溶凝血和纤溶v 营养营养 1 1、血清蛋白测定、血清蛋白测定 v 总蛋白总蛋白 (total protein, tp)(total protein, tp)v 白蛋白白蛋白 (albumin, a)(albumin, a) v 球蛋白球蛋白 (globulin(globulin, g)g)v 白蛋白白蛋白/ /球蛋白比值球蛋白比值 (a/g)(a/g) reference intervalreference interval tp 6082 g / l a 3552 g / l g 2030 g / l a/g 1 2/ 1血清球蛋

25、白血清球蛋白(g) = tp - a 2 2、血清蛋白电泳、血清蛋白电泳 serum electrophoresis (1) 原理原理: : 各种蛋白质所带电荷、等电点不各种蛋白质所带电荷、等电点不同，蛋白质分子大小不同，在电场中同，蛋白质分子大小不同，在电场中的迁移率不同。根据这一原理可将血的迁移率不同。根据这一原理可将血清中的不同蛋白质分开。清中的不同蛋白质分开。 reference interval ( ( 醋醋 酸酸 纤纤 维维 膜膜 法法 ) )种类种类白蛋白白蛋白1球蛋白球蛋白2球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白球蛋白 % 6270 25 610 7151020 ( (琼琼 脂脂 糖糖

26、 凝凝 胶胶 电电 泳泳) )%48 642.55.4 8.3148.71512 15 血清白蛋白减少，血清白蛋白减少， 球蛋白增加球蛋白增加 是肝病血清蛋白电泳的特征。是肝病血清蛋白电泳的特征。 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 1、2 alb 肝肝 病病alb 、 1、 2、 -globulin -globulin 肝病的蛋白电泳图肝病的蛋白电泳图alb or 1、2 、 形成形成 - 桥桥(iga or igm)a/g倒置倒置 1 1、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤 2 2、巨球蛋白血症、巨球蛋白血症 3 3、良性单克隆免、良性单克隆免 疫球蛋白增生症疫球蛋白增生症 3 3、血清前白蛋白、血清前白蛋白

27、 （ serum prealbumin, pa)由肝细胞合成，分子量由肝细胞合成，分子量6 6万万kdkd，电泳时在白，电泳时在白蛋白前。其半寿期仅为蛋白前。其半寿期仅为1.91.9天。天。papa为一载体蛋白，可与为一载体蛋白，可与t3t3、t4t4、视黄醇结合。、视黄醇结合。血清血清papa水平可反映水平可反映肝脏的合成蛋白功能肝脏的合成蛋白功能, ,因因 半寿期短，半寿期短，比白蛋白和转铁蛋白更为敏感。比白蛋白和转铁蛋白更为敏感。 五五、肝纤维化检查肝纤维化检查q 肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段，肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段， 其病理改变是肝脏中肝细胞数量和其病理改变是肝脏中肝细胞数量

28、和 所占空间减少，间质细胞和细胞外所占空间减少，间质细胞和细胞外 基质含量增加。基质含量增加。q 检查检查 血清血清型前胶原型前胶原 胶原胶原 层粘连蛋白层粘连蛋白 透明质酸透明质酸 1 1、型前胶原、型前胶原、胶原胶原q 肝及间质细胞产生的肝及间质细胞产生的型前胶原型前胶原, , 血中血中p-pp-p , ,反映肝细胞胶原合成反映肝细胞胶原合成 。q 胶原是基底膜的主要成分，胶原是基底膜的主要成分，在肝在肝 纤维化时，纤维化时，胶原的合成量胶原的合成量 。 参考值：参考值：140ng/ml140ng/ml（eiaeia） 2 2、层粘连蛋白、层粘连蛋白 (laminin,ln(laminin

29、,ln) ) lnln又称板层素，又称板层素，存在于组织基底膜，存在于组织基底膜， 是非胶原性糖蛋白，它与是非胶原性糖蛋白，它与胶原均是胶原均是 构成基底膜的主要成分。构成基底膜的主要成分。 3 3、透明质酸、透明质酸 (hyaluronic(hyaluronic acid,ha) acid,ha) ha ha由成纤维细胞和间质细胞合成经淋巴由成纤维细胞和间质细胞合成经淋巴 入血入血, ha, ha主要在肝脏代谢，血主要在肝脏代谢，血haha水平变水平变 化可化可反映肝脏病变和肝纤维化情况。反映肝脏病变和肝纤维化情况。 hbvhbv肝炎免疫学检测肝炎免疫学检测 hbvhbv肝炎核酸检测肝炎核酸

30、检测 血hbv-dna定量检测 (杂交捕获法、定量pcr法 ) hbsaghbcag hbeag dna 血清中不同血清中不同hbvhbv标志物的临床意义标志物的临床意义 hbsag anti-hbs anti-hbc hbeag anti-hbehbsag anti-hbs anti-hbc hbeag anti-hbe hbv/dna hbv/dna 意义意义 + - + + + - + + - + + 病毒活动病毒活动 + - + - +/- + 病毒活动病毒活动 + - + - +/- - 正在消退的急性正在消退的急性 肝炎健康携带者肝炎健康携带者 - + + - +/- - 自然感染

31、后的免疫自然感染后的免疫 - + - - - - 疫苗接种后的免疫疫苗接种后的免疫 hcv hcv 的的 检检 测测 方法方法: : (1) hcv (1) hcv抗体抗体 (2) hcv-rna (2) hcv-rna (定量定量rt-pcrrt-pcr或探针法或探针法) ) 报道报道 window of hcv-rna after infection 11-13 days (detect hcv-rna) 13-14 days (detect hcv-ag ) 70 days (3代） (detect hcv-ab) 临床一般选择原则临床一般选择原则 健康体检健康体检 altalt、ast

32、 : ast : 有无肝细胞损伤有无肝细胞损伤 hbsag: hbsag: 有无乙型肝炎病毒感染有无乙型肝炎病毒感染 进一步进一步: : 可检查血清胆红素、可检查血清胆红素、 血血 清蛋白等。清蛋白等。 一般肝功能检查一般肝功能检查:ggt:ggt、血清蛋白、血清蛋白、 ldld、alp alp 、pchepche等等 肝肝 炎炎( (1) 1) 胆红素（胆红素（tb/db): tb/db): 黄疸或非黄疸、尿黄疸或非黄疸、尿 胆原胆原/ /尿胆红素尿胆红素(2) alt(2) alt、astast：了解肝细胞损伤情况：了解肝细胞损伤情况(3) (3) 血清血清-gt-gt、ldld、alp alp 进一步了解肝细进一步了解肝细 胞损伤情况和有无胆汁淤积。胞损伤情况和有无胆汁淤积。(4) (4) 肝炎相关抗原抗体的免疫学检查判断为肝炎相关抗原抗体的免疫学检查判断为 哪种类型的肝炎。哪种类型的肝炎。(5) (5) 血清自身抗体的检查，判断是否自身免血清自身抗体的检查，判断是否自身免 疫性肝炎。疫性肝炎。 原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 检