糖尿病诊疗新进展ppt课件

1、糖尿病诊疗原则糖尿病诊疗原则肖玲复旦大学内分泌糖尿病研究所复旦大学附属金山医院内分泌科联合国 61/225决议主要内容联合国将接受每年的联合国将接受每年的11月月14日确定为日确定为“世界糖尿病日世界糖尿病日”，2007年年11月月14日为第一个；日为第一个；决议针对所有类型的糖尿病；决议针对所有类型的糖尿病；糖尿病是一种有着各种严重并发症，慢性、消耗性疾病，糖尿病是一种有着各种严重并发症，慢性、消耗性疾病，治疗费用昂贵；治疗费用昂贵；联合起来战胜糖尿病 定 义概概 述述新终末期肾新终末期肾病的首位原病的首位原因因 (40%)心血管死亡心血管死亡增加增加24倍倍正值就业年正值就业年龄成人新出龄

2、成人新出现失明的首现失明的首位病因位病因 (30%)非创伤性下肢非创伤性下肢低位截肢的首低位截肢的首位原因位原因患病情况 全球第三大非传染性疾病 全球：约1.35亿（who1997） 我国：约9千万（居世界第1）流 行 病 学概概 述述多 食临临床床表表现现起病急，易发生酮症多数在35岁前发病“三多一少”症状典型明显体重正常或降低对胰岛素敏感，脆性， 需要外源性胰岛素治疗1型糖尿病特点临临床床表表现现多在40岁以后发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗2型糖尿病特点临临床床表表现现1型及2型糖尿病鉴别要点临临床床表表现现起病年龄起病情况“三多一

3、少”症状酮症倾向体型糖尿病家族史胰岛素治疗口服降糖药物治疗胰岛素、c肽水平ica，iaa，gad651型糖尿病多在35岁前急典型明显有多消瘦常无敏感、必须无效低阳性2型糖尿病多在40岁以后缓慢轻无肥胖常有不敏感有效正常或增高阴性有糖尿病家族史临临床床表表现现有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史血糖单位为：血糖单位为：m/l血 糖 诊 断 标 准诊诊断断every seconds,another countdown begins！ but this countdown is nothing to celebrate, because this one marks

4、 another life touched by diabetes.中国：中国： 糖尿病糖尿病9200万万 糖尿病前期糖尿病前期1.5亿亿the clock on the diabetes epidemic stop 糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 糖尿病监测 药物治疗 口服药物 胰岛素 糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 糖尿病监测 药物治疗 口服药物 胰岛素2010年中国年中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南19或或或生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二线药物治

5、疗二线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或dpp-抑制剂三线药物治疗三线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素glp-1受体激动剂-糖苷酶抑制剂或胰岛素糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或药物或dpp-抑制剂抑制剂四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰餐时胰岛素或每日岛素或每日3次预混次预混胰岛素类似物胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标如血糖控制不达标(hba1c7.0%)则进入下一步治疗则进入下一步治疗主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗

6、路径 控制总热量控制总热量 合理配餐合理配餐 少量多餐少量多餐 高纤维饮食高纤维饮食 清淡饮食清淡饮食 不动烟酒不动烟酒平衡膳食平衡膳食合理膳食在平衡合理膳食在平衡人体并需的营养素有30多种，而各种营养素的需要量又各不相同，因此必须由多种食物合理搭配才能组成平衡膳食粗细搭配好处多粗细搭配好处多三餐分配要合理三餐分配要合理少吃一两口，多动十五分少吃一两口，多动十五分粮食七八两，油脂少两成粮食七八两，油脂少两成蔬菜八两好，奶豆天天要蔬菜八两好，奶豆天天要持之有恒做，健康体重得持之有恒做，健康体重得 平衡膳食，贵在坚持。膳食对健康的影响是长期的。因此，只要坚持不懈地采用平衡膳食，形成习惯，就能充分体

7、现其对健康的重大促进作用。 持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动，每分钟60步10分钟以上适量运动适量运动身体活动好处多身体活动好处多千步是把尺，活动有量度千步是把尺，活动有量度千步为尺是指以日常生活中的中等速度步行，走1千步大约需要10分钟，每小时大约能走4km，能量消耗增加2倍，60kg体重的成人走1千步约消耗能量32kcal。体质差的人活动量可以少一点；体质好的人，可以增加运动强度和运动量。内容任选择，追求在万步内容任选择，追求在万步循序加时间，渐进增步速循序加时间，渐进增步速

8、用力凭感觉，自己找适度用力凭感觉，自己找适度走向健康走向健康血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次每日4-7次的血糖谱。糖化血红蛋白（hba1c）：每2-3月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。非磺酰脲类磺酰脲类glp-1类似物及dpp-iv抑制剂胰腺胰岛素分泌受损a糖苷酶抑制剂glp-1类似物 肠道高血糖hgp肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍噻唑烷二酮类二甲双胍噻唑烷二酮类磺酰脲类及格列奈类那格列奈那格列奈

9、瑞格列奈瑞格列奈 (36 kd)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化atp格列美脲（格列美脲（65 kd）格列本脲（格列本脲（140 kd）kir 6.2 低血糖症：最常见也最危险 体重增加 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见磺脲类药物小结磺脲类药物小结 适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者 种类较多，临床应用时注意每种药物的特点 低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。

10、作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.50.5、1 1、2 2 那格列奈那格列奈 唐力唐力 6060、120 120 格列奈类小结格列奈类小结 由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活 治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性 主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用双胍类药物双胍类药物l种类种类 二甲双胍二甲双胍 苯乙双胍苯乙双胍l作用机理作用机理尚未完全阐明，包括尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出

11、减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收减少小肠葡萄糖的吸收双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2)american diabetes association.medical management of non-insulin-dependent(type2)

12、 diabetes.3 diabetes.3rdrd et.alexandria,va: american diabetes association:1994 et.alexandria,va: american diabetes association:1994双胍类药物不良反应 常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类药物小结 由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见 单独使用不会引起低血糖-葡萄糖苷酶

13、抑制剂双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - - 药药 名名 商品名商品名 mg/mg/片片 作用特点作用特点伏格列波糖伏格列波糖 倍欣倍欣 0.2 0.2 副作用小副作用小阿卡波糖阿卡波糖 拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平 50 50 餐前嚼服餐前嚼服-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻；联合用药患者发生低血糖需要纠正时应使用葡萄糖；价格较贵 高选择性激活ppar(peroxisome proliferator activated receptor

14、, 过氧化物酶增殖体激活受体 )，在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂 促进外周组织胰岛素引起glut1和glut4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的glut-4转位药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 罗格列酮罗格列酮 文迪雅、太罗文迪雅、太罗 4 4 吡格列酮吡格列酮 艾可拓、瑞彤艾可拓、瑞彤 15 3015 30 水肿发生率：4.8% 体重增加发生率：0.9% alt3倍正常值发生率：0.17%glp-1类似物及dpp-iv抑制剂glp-1 胰岛素分泌：口服葡萄糖静脉注射 原因：胃肠内分泌细胞产生的肽类物质引起 其中包括glp-1 部位：空

15、肠末端、回肠、结肠的l细胞 前胰升糖素原基因翻译加工的产物glp-1作用一.促进胰岛素分泌二. 抑制胰升血糖素的释放三. 抑制胃的排空,抑制胃酸分泌四. glp-1促进细胞增生、再生,增加细胞数量五. 作用于中枢神经系统（增加饱食感） glp1临床应用中存在的问题 药代动力学问题 半衰期26min，迅速被dppiv降解 glp-1长效类似物exendin4：由蜥蜴毒液中提取，53与glp-1同源，作用类似，不被dpp-iv降解 glp1的缓释剂：ly 307161 sr，由美国lilly研究实验室trautmann医师研制，每天一次注射，可维持24小时降糖作用 dppiv抑制物：可以抑制glp

16、1降解，增强作用 西格列汀（默沙东公司） 胰岛素治疗的方法(1)-胰岛素补充治疗 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），避免出现夜间低血糖 依从性好胰岛素补充治疗的建议l继续使用口服降糖药物l晚19点后使用中效或长效胰岛素l初始剂量为0.1-0.2iu/kgl注意监测血糖l3日后调整剂量，每次调整量在2-4 iul空腹血糖控制在4-6mmol/l(个体化)胰岛素治疗的方法(2)-胰岛素替代治疗胰岛素绝对适应症胰岛素补充治疗20u考虑替

17、代替代治疗方案（替代治疗方案（1 1） 两次注射/日：两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点：1）早餐后2h血糖满意时11am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前nph用量过大，可能导致前半夜低血糖4）晚餐前nph用量不足，可导致fpg控制不满意替代治疗方案（2）三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 r r r + nph接近生理状态 注意点： 量大时 12am-3am低血糖 nph晚餐前 量小时 fbg控制不好替代治疗方案（3）四次注射 r r r nph 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗替代治

18、疗方案（4）五次注射 r r r 三餐前 nph 8am左右 nph睡前 两次nph占3050日剂量，三次r占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式替代治疗方案（5）胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵胰岛素强化治疗(多次注射及胰岛素泵)适应证 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 妊娠合并糖尿病相对禁忌证 有严重低血糖危险增加的病人 幼年和高年龄患者 有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 酒精中毒和有药物成瘾者 精神病或精神迟缓者胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计

19、:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位，口服药物失效者可从24-30单位起始 总体应小剂量开始，逐步加量 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/kg体重,不超过1.0 2型初始剂量按0.3-0.8u/kg体重 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小ri 2530% ri1520% ri 2025% nph20%空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆c肽0.4nmol/l餐后c肽0.8-1.0nmol/l因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复

20、口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证 低血糖症 肥胖等 过敏 胰岛素抗药性 皮下脂肪萎缩 胰岛素浮肿 重新审查胰岛素治疗的适应症，可不用者不用，可少用者不多用。 严格控制饮食、增加体力活动量。 加用双胍及噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量。抗炎治疗代谢性炎症( metablic inflammation：metaflammation） 定义：营养物和代谢过剩所触发的 炎症过程 慢性的低程度的炎症反应 反复激活 no-communicable disease巨噬细胞巨噬细胞是是代谢性疾病的元凶代谢性疾病的元凶 天然免疫（innate immunity） 是机体针对各种理化损伤因素或周围环境改变而启

21、动的快速防御性体系 经典的天然免疫系统包括巨噬细胞、抗原递呈b细胞和树突状细胞等，巨噬细胞激活后分泌多种免疫反应因子包括细胞因子，后者可以诱发急性时相反应（acute-phase response），导致进一步损伤 巨噬细胞-双刃剑：在脂肪、血管等组织中的浸润在糖尿病、肥胖代谢性炎症过程中发挥重要作用 赵苇苇赵苇苇 胡仁明，关注巨噬细胞在慢性低度炎症性疾病中的作用，中华内分泌代谢病杂志，胡仁明，关注巨噬细胞在慢性低度炎症性疾病中的作用，中华内分泌代谢病杂志，2011（27）murano i, et al. j lipid res. 2008;49(7):1562-8. 巨噬细胞浸润脂肪组织形成

22、巨噬细胞浸润脂肪组织形成“ crown-like structures (cls) ”泡沫细胞泡沫细胞单核细胞单核细胞血管内皮血管内皮细胞粘细胞粘附分子附分子巨噬细胞巨噬细胞清道夫受清道夫受体体氧化氧化ldl内弹力膜内弹力膜平滑肌移行平滑肌移行平滑肌平滑肌分裂素分裂素平滑肌增殖平滑肌增殖细胞凋亡细胞凋亡ldl-c参与动脉粥样硬化发展过程泡沫细胞泡沫细胞清道夫受清道夫受体体 f4/80+ macropahges = brown a-sma+ myofibroblasts = brown pcna+ proliferating cells = blue pcna+ proliferating cells = blue correlation with interstitial myofibroblasts: p=0.001macrophages co-localize with interstitial fibroblasts in diabetic kidneys schematic representation of th