冠心病的规范化诊

1、 心血管疾病死亡调查心血管疾病死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布在低中等分布在低中等收入国家收入国家world health report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加50) 76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主ua/nstemi : stemi = 4.3 : 1正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成

2、心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/tia /tia 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛acsacs* *acs, acs, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; tia, ; tia, 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病冠心病的常见类型冠心病的常见类型 q stemiq nstemiq unstable anginaq sudeden death ua/nstemi : stemiua/nstemi : stemi = 4.3 : 14

3、.3 : 1中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识7不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型 ( (劳力性劳力性) )心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程nissen se. am j cardiol. 2000;86(suppl):12h-17hnissen se. am j cardiol. 2000;86(suppl):12h-17h不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔

4、狭窄8慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月9体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心、杂音、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音神经系统神经系统心功能心功能10* *斜体字为社区医院内可实施的辅助检查斜体字为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志心血管病杂志20072007年年3 3月月111213慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心

5、血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月14慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月15慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月161718（二）急性冠脉综合征（二）急性冠脉综合征（acsacs）ck- mbck- mb或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高stemistemi肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高nsteminstemi不升高不升高uaua非非stst段抬高的段抬高的 急性急性冠脉综

6、合征冠脉综合征 st st段抬高的急性段抬高的急性冠脉综合征冠脉综合征19202122 french j and white h french j and white h heart heart 2004; 90(1): 99106.2004; 90(1): 99106. 23 24 25 262009-2009-9-109-102012-2012-2-192-192012-2012-2-222-222012-2012-2-292-292012-3-2012-3-9 92012-2012-3-113-112012-2012-5-95-92012-2012-11-1211-12crecre（肌酐

7、）（肌酐）141.7141.7193.4193.4206.8206.8327.4327.4307.37307.37182.2182.2255.9255.9317.2317.2ckck（磷（磷酸肌酸酸肌酸激酶）激酶）8787212119198 82626414115151919tnttnt（肌钙（肌钙蛋白蛋白t t）阴性阴性0.170.170.110.11开始血开始血滤滤0.140.140.150.150.180.180.350.35tnt变化特点：升高不显著变化特点：升高不显著,持续时间长，没有明显的上升持续时间长，没有明显的上升/降低动态变化。降低动态变化。ck一直正常。一直正常。27 28

8、2930313233 34 35 363738 percutaneous coronary intervention,414243 专科医院专科医院诊断：诊断：急性非急性非stst抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死未行冠状动脉造影未行冠状动脉造影转至转至综合医院综合医院因便潜血阳性因便潜血阳性444546时间时间肌钙蛋白肌钙蛋白i(tni)i(tni)0.350.35ck-mbck-mb6 610-1210-120.5290.5290.1340.13410-1210-120.8550.8555.5695.56910-1210-121.4161.4169.0739.07310-1410-140.150

9、.15（肌钙蛋白（肌钙蛋白t,tntt,tnt）10-1510-150.430.434.24.210-1510-150.60.65.3315.33110-16 17:58 10-16 17:58 0.8840.88421.821.810-16 18:3810-16 18:380.7860.78626.126.110-17 20:5410-17 20:543.773.7790.490.44748 1. 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非急性非stst抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死 支架植入术后（右冠状动脉）支架植入术后（右冠状动脉） 心功能心功能ii级（级（killipk

10、illip分级）分级） 2.2.消化道出血消化道出血 3.3.胆囊增大胆囊增大 4.4.高血压病高血压病2 2级，极高危级，极高危 495051525302004006008001000120014002012-10-1210-1510-1610-1710-1810-1910-2010-2110-2210-2410-2610-2810-2910-3111-211-6ck-mbctnick 54心肌损伤标志物的变化心肌损伤标志物的变化 术中所见：术中所见： 左主干：未见异常左主干：未见异常前降支：中段前降支：中段9595% %狭窄，远端血流狭窄，远端血流timi3timi3级；级；对角支：对角支

11、：100%100%闭塞闭塞回旋支：正常回旋支：正常右冠脉：中段右冠脉：中段20-50%20-50%狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭狭窄，右冠状动脉远端支架内再狭窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成窄完全闭塞，左回旋支至右冠状动脉侧枝循环形成 于前降支植入支架枚于前降支植入支架枚, ,室颤、低血压，反复除颤、室颤、低血压，反复除颤、iabpiabp支持。支持。55左前降支中段左前降支中段95%95%左前降支中段左前降支中段 pcipci后后56左回旋支左回旋支右冠状动脉右冠状动脉57585960（三）冠心病的一、二级预防（三）冠心病的一、二级预防626365666768危险分层危险分层tc

12、5.18-6.19mmol/l tc5.18-6.19mmol/l 或或 ldl-c3.37-4.14mmol/lldl-c3.37-4.14mmol/ltc6.19mmol/ltc6.19mmol/l或或ldl-c4.14mmol/lldl-c4.14mmol/l无高血压且其他危险无高血压且其他危险因素因素3 3低危低危低危低危高血压且其他危险因高血压且其他危险因素素11低危低危中危中危高血压或其他危险因高血压或其他危险因素素33中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危极高危极高危69治疗目标值治疗目标值 mg/dlmg/dl（mmol/l)mmol/l)ldl-c80 (2

13、.07)ldl-c80 (2.07)极高危极高危: : 1)1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病ldl-c100 (2.59)ldl-c100 (2.59)高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 102) 10年危险性年危险性10-15%10-15%ldl-c130 (3.37)ldl-c130 (3.37)中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）ldl-c160 (4.14)ldl-c160 (4.14)低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂

14、志中华心血管病杂志2007,52007,5“缺血性心血管病缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中，包括冠心病和缺血性脑卒中注注: :其他危险因素包括年龄其他危险因素包括年龄( (男男4545岁岁, ,女女5555岁岁) )、吸烟、低、吸烟、低hdl-chdl-c、肥、肥胖胖(bmi28 kg/m2)(bmi28 kg/m2)和早发缺血性心血管病家族史和早发缺血性心血管病家族史70 每日剂量每日剂量 (mg)(mg)他汀他汀5 51010202040408080阿托伐他汀阿托伐他汀 31% 31% 37% 37% 43% 43% 49% 49% 55% 55%氟伐他汀氟伐他汀 10% 10%

15、 15% 15% 21% 21% 27% 27% 33% 33%洛伐他汀洛伐他汀- 21% 21% 29% 29% 37% 37% 45% 45%普伐他汀普伐他汀 15% 15% 20% 20% 24% 24% 29% 29% - -瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38% 38% 43% 43% 48% 48% 53% 53% 58% 58%辛伐他汀辛伐他汀 23% 23% 27% 27% 32% 32% 37% 37% 42% 42%bmj 2003:326;1-7bmj 2003:326;1-771降幅降幅他汀他汀剂量剂量 1. 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(

16、(肝酶、肝酶、ckck等等) )达标、安全达标、安全未达标未达标6-126-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2. 42. 48 8周复查周复查 6-126-12月复查月复查 他汀治疗的有效性和安全性他汀治疗的有效性和安全性7273慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月7576慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月n 疾病疾病指南指南全部全部 类推荐类推荐慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛acc/aha 20

17、07 acc/aha 2007 esc 2006 esc 2006 中华医学会中华医学会心血管病学分会心血管病学分会20072007不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ /非非stst段段抬高心肌梗死抬高心肌梗死acc/aha 2007 acc/aha 2007 esc 2007esc 2007 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会20072007 stst段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死acc/aha 2007 acc/aha 2007 中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会20102010 冠心病二级预防冠心病二级预防acc/aha 2006 acc/aha 2006 改善预后

18、改善预后- 受体受体阻滞剂阻滞剂, ,国内外权威指南一致国内外权威指南一致推荐：推荐：受体阻滞剂为冠心病治疗的基础用药受体阻滞剂为冠心病治疗的基础用药801.1.中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识2.2.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南. .中华心血管杂志。中华心血管杂志。20072007；3535（3 3）：）：1951952020。 药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法选择性选择性美托洛尔美托洛尔25-100mg25-100mg每日每日2 2次口服次口服1 1选择性选择性美

19、托洛尔缓释片美托洛尔缓释片47.5-195mg47.5-195mg每日每日1 1次口服次口服1 1选择性选择性比索洛尔比索洛尔5-10mg5-10mg每日每日1 1次口服次口服1 1选择性选择性阿替洛尔阿替洛尔25-50mg25-50mg每日每日2 2次口服次口服1 1选择性选择性8182累积死亡患者数累积死亡患者数n=1395n=1395例急性心梗患者例急性心梗患者安慰剂安慰剂（n=697n=697）美托洛尔（美托洛尔（n=698n=698）p=0.024p=0.024p=0.017p=0.017p=0.043p=0.04312012010010080806060404020200 0 3

20、12 3 12 24 24 （月）（月）相对相对危险危险36%36%相对相对危险危险31%31%相对相对危险危险23%23%kendall, m. j. et al. ann intern med.1995;123:358-367.一项荟萃分析纳入了5项心梗后应用美托洛尔长期治疗的试验。分析表明总死亡率的降低主要来源于降低了40%心源性猝死1201008060402000 1 2 3累积死亡病例数安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）p=0.002随访时间（年）心源性心源性猝死风险猝死风险40%慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病

21、杂志20072007年年3 3月月84药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法赖诺普利赖诺普利101020 mg20 mg每日每日1 1次口服次口服福辛普利福辛普利101020 mg20 mg每日每日1 1次口服次口服雷米普利雷米普利5 510 mg10 mg每日每日1 1次口服次口服培哚普利培哚普利4 48 mg8 mg每日每日1 1次口服次口服依那普利依那普利510 mg510 mg每日每日2 2次口服次口服卡托普利卡托普利12.512.550 mg50 mg每日每日3 3次口服次口服8586bongers v, sabin gv. clin drug invest.1999;17

22、(12):103-110.p0.001p0.001慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月88药品名称药品名称剂型剂型常用剂量常用剂量服用方法服用方法单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯普通片普通片20 mg20 mg每日每日2 2次口服次口服缓释片或胶囊缓释片或胶囊40-60 mg40-60 mg每日每日1 1次口服次口服二硝酸异山梨酯二硝酸异山梨酯普通片普通片10-30 mg10-30 mg每日每日3-43-4次口服次口服缓释片或胶囊缓释片或胶囊20-40 mg20-40 mg每日每日1-21-2次口服次口服硝酸

23、甘油硝酸甘油舌下含服舌下含服0.5 mg0.5 mg一般连用不超一般连用不超3 3次次89慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月90药品名称药品名称常用剂量常用剂量服用方法服用方法非洛地平非洛地平5-10 mg5-10 mg每日每日1 1次口服次口服氨氯地平氨氯地平5-10 mg5-10 mg每日每日1 1次口服次口服硝苯地平控释片硝苯地平控释片30-60 mg30-60 mg每日每日1 1次口服次口服地尔硫卓普通片地尔硫卓普通片30-90 mg30-90 mg每日每日3 3次口服次口服维拉帕米普通片维拉帕米普通片40-80 mg40-80 mg每日每日3 3次口服次口服910 02 24 46