不断优化AMI注治疗

1、不断优化不断优化ami再灌注治疗再灌注治疗 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 陈玉国陈玉国 2012. 5. 12如何优化急性心肌梗死治疗？如何优化急性心肌梗死治疗？-最短的时间内获得最科学合理的救治最短的时间内获得最科学合理的救治普及宣传心血管病、急性胸痛知识普及宣传心血管病、急性胸痛知识加强院前急诊急救队伍建设加强院前急诊急救队伍建设完善院前急救与急诊科的无缝隙对接完善院前急救与急诊科的无缝隙对接严格急性胸痛诊治流程严格急性胸痛诊治流程建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊建立完善的急诊介入治疗队伍或成立急诊介入小组，实施介入小组，实施24小时听班制度小时听班制度探讨急性血运重建方法或策略的

2、选择探讨急性血运重建方法或策略的选择优化介入治疗围手术期药物治疗学优化介入治疗围手术期药物治疗学加强随访及流行病学研究，为政府制定救加强随访及流行病学研究，为政府制定救治策略提供依据治策略提供依据 进一步加强急诊科的建设进一步加强急诊科的建设胸痛中心建立胸痛中心建立实现院前急救与急诊科的无缝隙对接实现院前急救与急诊科的无缝隙对接进一步完善绿色通道进一步完善绿色通道急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性急诊科建立包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征抢救护理单元冠脉综合征抢救护理单元使所有胸痛及使所有胸痛及上腹痛患者均在此上腹痛患者均在此“过筛过筛”急诊科与心血管内、外科密切合作，组建急诊科与心血管

3、内、外科密切合作，组建急诊介入治疗小组，全面建立分工合作的急诊介入治疗小组，全面建立分工合作的双边或多边共赢的运行机制双边或多边共赢的运行机制胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(1)胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度预后与疼痛程度并不总是呈并不总是呈平行平行关系关系，及时正，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治流、科学救治”的十六字方针的十六字方针。为此组建胸痛。为此组建胸痛中心（中心（che

4、st pain center cpcchest pain center cpc）、培养专科）、培养专科医生医生势在必行势在必行胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(2)胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要acsacs，对对ststemiemi应立即启动绿色通道，及时开通应立即启动绿色通道，及时开通iraira；aadaad是胸痛中是胸痛中另一另一常见而严重类型，如不及时诊常见而严重类型，如不及时诊断和处理，断和处理，4848小时的病死率高达小时的病死率高达50% 50% 非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（ptepte），），具

5、具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点及时治疗，预后可以显著改善的特点胸胸 痛痛 中中 心心 建建 立立(3)山东大学齐鲁医院拥有山东大学齐鲁医院拥有3000余张床位的大型余张床位的大型综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常综合性医院，急诊科承担着十分繁重的日常急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东急诊急救任务，年急诊量近十万人次。山东乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其乃人口大省，各种急性和危重病人较多，其中急性胸痛是急诊急救的重要内容。在张运中急性胸痛是急诊急救的重要内容。在张运院士的指导下，山东省卫生厅批准我院

6、于院士的指导下，山东省卫生厅批准我院于2002.10成立成立“胸痛中心胸痛中心”，并开通，并开通24小时小时 “急性胸痛咨询热线急性胸痛咨询热线”色通道建设意义重大绿色通道建设意义重大急诊科应建立急性胸痛中心急诊科应建立急性胸痛中心急性冠脉综合征单元急性冠脉综合征单元拥有熟练诊断与鉴别诊断各种胸痛的专拥有熟练诊断与鉴别诊断各种胸痛的专科医生科医生清晰易懂诊治流程图清晰易懂诊治流程图-优化的临床路径优化的临床路径必备的设备及相关药品必备的设备及相关药品熟练的护理队伍熟练的护理队伍24小时开放的导管室小时开放的导管室amiami再灌注再灌注治疗策略治疗策略溶栓？溶栓？

7、pci术？还是溶栓术？还是溶栓+pci术？术？(1)溶栓和急诊冠脉介入治疗（溶栓和急诊冠脉介入治疗（pci）是是st段抬高心段抬高心肌梗死（肌梗死（stemi）治疗主要方法。两种方法均治疗主要方法。两种方法均明显改善明显改善ami患者生存率，有效降低死亡率患者生存率，有效降低死亡率溶栓优点：快速、经济、简单易行溶栓优点：快速、经济、简单易行不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗受溶栓治疗amiami再灌注再灌注治疗策略治疗策略溶栓？溶栓？pci术？还是溶栓术？还是

8、溶栓+pci术？术？(2)直接直接pci优点：优点：开通率高，且充分再通者（即开通率高，且充分再通者（即timi3级）达级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等脑出血等不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接此外，直接pci中中ira无复流现象降低了这种方无复流现象降低了这种方法的获益法的获益影响血运重建的相关因素分析影响血运重建的相关因素分析患者就诊的医疗机构患者就诊的医疗机构-大的医疗中心，大的医疗中心，还是基层医

9、院或社区医疗机构还是基层医院或社区医疗机构发病到就诊的时间发病到就诊的时间患者的经济条件及文化背景患者的经济条件及文化背景导管室开放状态导管室开放状态介入治疗队伍介入治疗队伍胸痛的流行病学分析胸痛的流行病学分析 流行病学分析显示在不同地区，胸痛的流行病学分析显示在不同地区，胸痛的发生率有差异。导致胸痛的病因较多，发生率有差异。导致胸痛的病因较多，分析胸痛原因需注意的问题：分析胸痛原因需注意的问题：首诊医疗机构及专业医师首诊医疗机构及专业医师就诊的方式：是否呼叫就诊的方式：是否呼叫120，以及救护车，以及救护车的条件（人员及设备）的条件（人员及设备）是否到达大型医院的急诊科是否到达大型医院的急诊

10、科胸痛的决策思路胸痛的决策思路 急性胸痛患者，应尽快了解病史、查体，急性胸痛患者，应尽快了解病史、查体，并完成并完成ecg及心肌损伤标志物的检测，综及心肌损伤标志物的检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，决定是否需纳入快速通道决定是否需纳入快速通道对于低危胸痛患者，可观察对于低危胸痛患者，可观察6h，若无反复，若无反复胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果阴性者可带药出院，并进行生活方式指导阴性者可带药出院，并进行生活方式指导 加大宣传，普及胸痛基本知识加大宣传，普及胸痛基本知识对胸痛症状、心脏病发作的认识及其反映

11、，对胸痛症状、心脏病发作的认识及其反映，直接决定患者是否尽快就医主要因素直接决定患者是否尽快就医主要因素年龄、性别及社会与经济因素对患者就医年龄、性别及社会与经济因素对患者就医时间的延误均有一定的影响时间的延误均有一定的影响因此，加强高危患者的教育及在广泛的公因此，加强高危患者的教育及在广泛的公众中大力宣传胸痛的知识很有必要，可在众中大力宣传胸痛的知识很有必要，可在一定程度上缩短胸痛救治时间一定程度上缩短胸痛救治时间 全科医师在胸痛分拣中作用全科医师在胸痛分拣中作用(1)在欧美国家，因社区医疗与全科医师在欧美国家，因社区医疗与全科医师网络系统较完善，胸痛患者到全科医网络系统较完善，胸痛患者到全

12、科医师就诊的较多，全科医师早期识别高师就诊的较多，全科医师早期识别高危胸痛患者处在一个特别有利的位置，危胸痛患者处在一个特别有利的位置，这在缩短患者就医时间延误方面起重这在缩短患者就医时间延误方面起重要作用要作用全科医师在胸痛分拣中作用全科医师在胸痛分拣中作用(2)首诊于全科医师的胸痛多系非高危的首诊于全科医师的胸痛多系非高危的胸痛，而真正心脏疾患的胸痛仅约胸痛，而真正心脏疾患的胸痛仅约10%-30%，全科医师对高危胸痛患者，全科医师对高危胸痛患者应及时判断并呼叫救护车、联系转院，应及时判断并呼叫救护车、联系转院，以保证患者在最短的时间内得到最佳以保证患者在最短的时间内得到最佳的治疗的治疗 急

13、诊科的作用急诊科的作用急诊科对胸痛患者评价与治疗的主要目的急诊科对胸痛患者评价与治疗的主要目的是纠正生命体征、稳定病情、预防并发症是纠正生命体征、稳定病情、预防并发症及永久性损害的发生，并启动诊断检查与及永久性损害的发生，并启动诊断检查与治疗程序治疗程序-标化的临床路径问题标化的临床路径问题对高危患者应纳入快速通道以挽救生命、对高危患者应纳入快速通道以挽救生命、减少并发症。对可以安全地延缓数小时处减少并发症。对可以安全地延缓数小时处理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗理的患者，可进一步完善诊断检查并治疗后从急诊科出院，不必住院医治后从急诊科出院，不必住院医治 心电图正常心电图正常 心电图心电图

14、st段抬高或段抬高或一过性抬高一过性抬高 心电图心电图st段段 抬高抬高 肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性 ck正常正常 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性 ck正常正常 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性ck升高升高肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性ck升高升高 出院心电图出院心电图 正常正常 出院心电图出院心电图 无无 q 波波出院心电图出院心电图无无 q 波波出院心电图出院心电图q 波波/无无 q 波波 低危低危不稳定心绞痛不稳定心绞痛高危高危 不稳定心绞痛不稳定心绞痛非非st段抬高段抬高心梗心梗 st段抬高段抬高 心梗心梗 急性冠脉综合征分型急性冠脉综合征分型 从易损斑块到易损病人(vulnerable patient)易

15、损病人易损病人-易发生猝死或非致死性心脏事件个易发生猝死或非致死性心脏事件个体体病理基础病理基础: 三因素三因素 易损斑块易损斑块(vulnerable plaque): 易破裂易破裂 易损血液易损血液(vulnerable blood): 易形成血栓易形成血栓 易损心肌易损心肌(vulnerable myocardium): 易发生易发生致命性心律失常致命性心律失常naghavi m et al. circulation,2003;108:1664反复发作的缺血反复发作的缺血 st段不断变化段不断变化 (st段压低或段压低或 短暂的短暂的st段抬高段抬高) 梗塞后早期的不稳定心绞痛梗塞后早期

16、的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高心肌钙蛋白升高血液动力学不稳定血液动力学不稳定严重的心律失常严重的心律失常 (vf, vt) 糖尿病糖尿病 高危病人高危病人急性期的危险分层急性期的危险分层低危病人低危病人起初和重复检查无心肌钙蛋白升高起初和重复检查无心肌钙蛋白升高或其他心肌坏死的生化标记物升高或其他心肌坏死的生化标记物升高病史、体检、病史、体检、ecg、 采血采血非非st段抬高段抬高gpiib/iiia拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性运动试验运动试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素 、 阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷、-受体阻断剂、硝酸酯、受体阻断剂、硝酸酯、

17、曲美他嗪曲美他嗪第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acs)(acs)诊治流程诊治流程急性心肌梗死再灌注治疗急性心肌梗死再灌注治疗-院前处理与院前处理与急诊科抢救的急诊科抢救的“有机有机”结合或无缝隙对结合或无缝隙对接接要求院前急救反应迅速，将胸痛患者安全要求院前急救反应迅速，将胸痛患者安全转运到可熟练进行转运到可熟练进行pci医疗中心的急诊科医疗中心的急诊科积极倡导院前急救在转运途中明确诊断，积极倡导院前急救在转运途中明确诊断，并做初步的处理，同时即刻联系欲转运的并做初步的处理，同时即刻联系欲转运的医疗中心医疗中心胸痛中心的医护人员随时准备接诊患者胸痛中心的医护

18、人员随时准备接诊患者院前溶栓或溶栓后转入院前溶栓或溶栓后转入pci医院医院2008年年acc年会上年会上transfer -ami研究研究提示：对于高危提示：对于高危stemi患者，与单纯溶患者，与单纯溶栓或补救性栓或补救性pci相比，溶栓后即刻相比，溶栓后即刻pci可可显著降低显著降低mace。这一结果表明：溶栓。这一结果表明：溶栓治疗后再转至可行治疗后再转至可行pci的医院是可取的的医院是可取的2010年欧洲心脏学会血运重建年欧洲心脏学会血运重建指南指南stemi患者如不能在首次就诊后患者如不能在首次就诊后2小时内小时内行行pci治疗，且在不可行直接治疗，且在不可行直接pci的医院的医院就

19、诊，则须立即进行静脉溶栓。并转运就诊，则须立即进行静脉溶栓。并转运至可行直接至可行直接pci的医院，在首次就诊后的医院，在首次就诊后3-24小时内行冠脉造影及小时内行冠脉造影及pci治疗治疗captim研究研究l 研究方法：研究方法：bonnefoy, e., f. lapostolle, a. leizorovicz, et al., lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.bonnefoy, e., et al., (captim) trial: a 5-year follow-up. eur heart j, 2009. 30(13): p. 1598-606

20、.stemi患者患者(n=840)阿替普酶院前溶栓后阿替普酶院前溶栓后早期早期pci(n=419)直接直接pci(n=421)30天天 死亡死亡-再梗死再梗死-休克复合终点休克复合终点 5年年 死亡率死亡率 提早再灌注时间提早再灌注时间改善远期预后改善远期预后发生率（发生率（%）l溶栓溶栓+早期早期pci 不增加不增加30天终点事件发生率天终点事件发生率l 溶栓溶栓+早期早期pci，显著降低，显著降低5年死亡率年死亡率(5.8% vs 11.1% ,p=0.04) p=0.06p=0.12p=0.13p=0.29p=0.61* 死亡死亡-再梗死再梗死-休克复合终点休克复合终点bonnefoy,

21、 e., f. lapostolle, a. leizorovicz, et al., lancet, 2002. 360(9336): p. 825-9.易化易化pcipci术联合应用抗血小板和术联合应用抗血小板和/或小剂量或半量溶栓治疗或小剂量或半量溶栓治疗溶栓易化溶栓易化pci早期溶栓后常规早期溶栓后常规pci的随机试验由于血的随机试验由于血管壁出血和急性闭塞等并发症管壁出血和急性闭塞等并发症，并未显并未显示临床获益示临床获益，死亡率反而有所增高。死亡率反而有所增高。1999年年pact试验比较了直接试验比较了直接pci和半量和半量阿替普酶联合阿替普酶联合pci治疗的效果。结果显治疗的效

22、果。结果显示了联合治疗的优越性示了联合治疗的优越性gpb /a受体抑制剂易化受体抑制剂易化pciadmiral试验评价了直接试验评价了直接pci前应用前应用阿昔单抗的效果（阿昔单抗的效果（n=300），结果显示结果显示接受阿昔单抗治疗的患者在接受阿昔单抗治疗的患者在pci前达到前达到t i m i 3 级 血 流 的 比 例 显 著 提 高级 血 流 的 比 例 显 著 提 高（p=0.01）。）。阿昔单抗组在阿昔单抗组在30天的联合天的联合终点（死亡，再梗塞，紧急靶血管重终点（死亡，再梗塞，紧急靶血管重建建) )）显著低于对照组（）显著低于对照组（p=0.01） 溶栓溶栓/ /gpb/a抑制剂易化抑制剂易化pci2008年年 acc年会上，年会上，on-time 2研究提研究提示：院外接诊高危示：