腰椎管狭窄症的诊断治疗进展

1、腰椎管狭窄症的诊断治疗进展北京大学第三医院 姜亮 刘晓光除了重视病史、体格检查及影像学检查，欧美医生在治疗腰椎疾患前比较重视患者社会心理因素的检查。对于腰椎管狭窄症的描述，下面各项正确的是：A 影像学资料可以作为腰椎管狭窄症诊断的直接依据B 手术治疗往往可以治愈C 腰椎管狭窄症常常是多因素作用的结果，表现也多种多样 一、概述 随着对腰椎退变过程认识的逐步深入及新材料技术的发展，近年来腰椎管狭窄症的诊治有了较多的变化。腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）症是指各种原因引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经或神经根而引起的一系列临床症状。包括先天性和退变性

2、，而退变性腰椎管狭窄症是临床中最常见的。按照狭窄的部位可分为主椎管、神经根管（侧隐窝）和椎间孔狭窄。与以往观念比较，当前的认识注重神经根管（包括侧隐窝）狭窄，注重由于退变性腰椎不稳定导致或合并椎管狭窄的情况。每个腰椎运动节段由一个三关节复合体构成，包括椎间盘和左右侧的关节突关节。各关节相互影响，例如椎间盘退变后使关节突关节也受累，反之亦然。三关节复合体的退变分为三个时期，即功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。功能失调期常见于1545岁，特点是髓核环行或放射状裂隙伴有局限性关节突关节滑囊炎。失稳定期常见于3570岁，特点是间

3、盘破裂、吸收，而关节突关节则侵蚀、关节囊松弛。这种不稳定是在生理载荷下脊柱维持椎骨之间关系的能力丧失，不稳定可为多向，包括轴向、屈伸、侧弯、旋转，可出现侧弯、滑椎和椎体侧方滑移。重新稳定期多见于60岁以上，特点是间盘和关节突关节周围骨质增生，骨桥形成，节段僵硬,上关节突骨赘能使侧隐窝狭窄，下关节突骨赘能使中央管狭窄。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可处于功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。每个腰椎运动节段由一个三关节复合体构成，包括椎间盘和左右侧的关节突关节。各关节相互影响，例如椎间盘退变后使关节突关节也受累，反之亦然。三关节复合体的退变分为三个时期，即功能失调期（dy

4、sfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。功能失调期常见于1545岁，特点是髓核环行或放射状裂隙伴有局限性关节突关节滑囊炎。失稳定期常见于3570岁，特点是间盘破裂、吸收，而关节突关节则侵蚀、关节囊松弛。这种不稳定是在生理载荷下脊柱维持椎骨之间关系的能力丧失，不稳定可为多向，包括轴向、屈伸、侧弯、旋转，可出现侧弯、滑椎和椎体侧方滑移。重新稳定期多见于60岁以上，特点是间盘和关节突关节周围骨质增生，骨桥形成，节段僵硬,上关节突骨赘能使侧隐窝狭窄，下关节突骨赘能使中央管狭窄。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可处于功能失调期，而相

5、邻节段已进入重新稳定期。除了腰椎不稳定外，退变性椎体滑脱和退变性腰椎侧弯也可加重腰椎管狭窄的症状。中年后腰椎退变加快，椎间盘和关节突关节软骨进行性退变，关节囊及韧带松弛。退变后关节突关节的相互制约能力降低，导致损害节段上位椎体向前滑移。滑椎的反常活动加速了椎间盘的退变，导致滑椎发展加速，但当椎间隙基本丢失，上下椎体终板相互接触（bone on bone）时，滑椎的发展也就减缓或静止下来。一般退变性滑椎向前滑移不超过椎体前后径的30%。此时关节突变扁呈扇形，边缘骨赘形成，可出现椎管狭窄的表现。LSS可合并脊柱侧弯，可分为两类。I型侧弯是单纯退变性的，很少合并椎体旋转，常见于下腰椎；型是在原有脊柱

6、侧弯的基础上，退变使侧弯加重，常合并明显的旋转畸形和腰椎后凸丢失。LSS典型临床症状是间歇跛行（neurogenic claudication），需要和血管源性间歇跛行及上运动神经元性间歇跛行相鉴别，也需与糖尿病性神经损害区分。腰源性间歇跛行则多表现为下肢感觉障碍，范围常局限于L4、L5和S1皮节，可有神经根损害的体征；颈和胸源性间歇跛行主要表现为下肢无力，范围较广，伴上运动神经元损害的体征。LSS的分类方法很多，常用的为病因学和解剖学分类。近来Hansraj等为指导临床治疗，将LSS分为典型的和复杂的两大类。典型腰椎管狭窄指：以往无腰椎手术史；无腰椎不稳定；可合并退变性滑脱，但度；可合并退变

7、性侧弯，但20°。原则上对此类患者的治疗仅采用单纯减压。复杂腰椎管狭窄指：既往有腰椎手术史；影像学有腰椎不稳定的证据；退变性滑脱度；退变性侧弯20°。原则上对此类患者的治疗需减压、融合。 二、临床表现及诊断 （一）症状与体征 腰椎管狭窄症常常是多因素作用的结果，表现也多种多样。可以表现为单纯的中央管或神经根管狭窄，也可为混合性的；可以表现为骨性组织增生退变为主，也可是椎间盘退变、黄韧带增生肥厚为主；可以是单节段的，也可为多节段的；可表现为单纯的狭窄，也可合并不稳定、侧弯或/和滑椎。因而术前若不加以认识和区分，容易导致减压不充分残留症状或过度治疗导致腰椎稳定性的破坏。退变性L

8、SS常见于老年人，特点是症状多体征少。评价患者功能的指标很多，北美常用的是视觉疼痛（visual analog scale，VAS）和Oswestry残疾评分（Oswestry Disability Index，ODI）。近来有学者测量50米往返行走的时间来反映患者运动功能，LSS患者的转弯尤其缓慢。 （二）辅助检查影像学上有多种测量方法判断中央管和神经根管狭窄，但需要注意的是不能单纯依靠这些数据。必须依然遵从“症状、体征和影像学”三结合的原则。MRI因其显示范围更广、神经结构清晰，当前是金标准。动态X线片（过伸过屈位）可判断节段稳定性。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并

9、脊柱畸形时，脊髓造影仍有优势，多需结合CTM。动态MRI能够反映不同体位下间盘、黄韧带等结构的变化情况，对某些特殊病例有意义。腰部注射麻醉剂或造影剂对退变广泛而定位困难的病例有诊断价值，例如椎间盘造影可确诊间盘源性腰痛，神经根封闭和/或造影可明确神经损害的定位，关节突封闭可明确疼痛的部位。神经电生理检查，包括肌电图和诱发电位，也可协助定位神经损害部位。除了重视病史、体格检查及影像学检查，欧美医生在治疗腰椎疾患前比较重视患者社会心理因素的检查。术前常用的心理检查评分有MMPI（Minnesota Multiphasic Personality Inventory）或DRAM，尤其在手术前，估计患

10、者症状是躯体性的还是心因性的，推测治疗失败的几率。在MMPI评分中，如癔病（hysteria）和抑郁症（hypochondriasis）得分大于75，只有16%的患者可获得满意的治疗（保守和手术）结果。三、治疗 （一）原则任何治疗必须根据脊柱功能的保留来制定。（二）保守治疗保守治疗包括卧床休息、服用NSAID类药物、硬膜外封闭、物理治疗、支具、按摩、腰背肌功能锻炼。这对大多数患者是有效的。除出现直肠膀胱功能障碍或足下垂外，一般延迟几个月手术，不影响手术疗效。（三）手术治疗术者和患者都必须认识到：任何治疗方法（包括保守和手术治疗）都仅仅是缓解症状，而非治愈。术前需了解患者的期望与要求。由于LSS

11、患者多为老年，生理机能下降，伴随疾病多，手术全身性并发症较多，应重视术前全身情况的评价及围手术期处理。如病例选择合理，围手术期处理恰当，老年患者的手术疗效与并发症发生率与青壮年患者相仿。一方面需避免过度治疗（overtreatment），另一方面也要避免过少治疗（undertreatment）。手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压。在治疗原则上，近年来提倡针对不同病因、精确定位，进行有限化的手术治疗，避免单一的大范围减压。提倡彻底减压并维持腰椎的稳定性。手术方式可简单的分为单纯减压、减压和融合、减压融合加内固定。具体术式选择没有明确统一的指征，术式多种多样，很难比较文献报

12、告的结果。是否融合，是否固定，固定范围大小仍然是争论的焦点。1、减压术：包括全椎板切除术（laminectomy）和椎板成形术（laminoplasty）。椎板成形术中仅切除该间隙的黄韧带、上椎板的下缘和下椎板的上缘。患者多合并侧隐窝狭窄，神经根管成形术也必要。如伴椎间盘突出，则需椎间盘切除。术中MAcNab的神经根移动标准非常实用，即所有的腰神经根应很容易的能向内侧移动1cm，否则应扩大减压，达到此标准。如双侧关节突切除小于50%，术前无腰椎不稳定的表现，可不行内固定术。2、融合：常用的融合手术是横突间植骨融合与椎体间融合。融合效果上，自体骨优于异体骨和其它替代物，如带孔羟基磷灰石。近来出现

13、的骨形态蛋白（BMP）和脱钙骨基质（DBX）可促进融合。国外文献报告患者吸烟、使用毒品、伴有糖尿病时，融合成功率明显下降。椎间融合器是继椎弓根内固定后的重要进步。生理上60%的脊柱负荷由椎间盘传导。单纯后路椎弓根内固定时，负荷完全由后方结构传递，可能导致内固定失败，如断钉和螺钉切割椎弓根移位。对伴骨质疏松的患者或需矫正维持畸形（滑椎、后凸、侧弯）的患者来说，椎间融合器尤为重要。单独使用融合器时，融合器可陷入椎体或移位，故多与后路内固定联合应用。使用融合器后，后路内固定的要求下降， 聚醚醚酮椎间融合器普通病例可不用椎弓根内固定，简单的经椎板的关节突螺钉固定即可。 融合器的材料可为钛金属、聚醚醚酮

14、（PEEK）或异体骨制品，其形状和放置方式也多种多样，常用的是ALIF、PLIF和TLIF。ALIF是前路腰椎间融合器，钛金属，优点是前方入路出血少，手术时间短，无须牵拉神经根；缺点是还须后路手术，男性患者可出现性功能损害。PLIF是后路(后外侧或后侧)腰椎间融合器，也是钛金属，优点是可在后路减压融合术时同一切口完成，缺点是多需左右侧各植入一枚，需牵拉暴露两侧神经根，术中出血较多，术后常见神经根刺激症状。TLIF是PLIF的改进，异体骨制品，为弧形。它避免了金属融合器的应力遮挡，只需放置一枚，单侧暴露即可。3、内固定：目前影像学上判断腰椎稳定性的标准是从创伤演变来的，不能很好的反映退变腰椎的稳

15、定性，因而临床上多依赖患者的症状，有主观倾向，而稳定脊柱的手术指征也未明确。一般认为腰椎内固定手术可提供良好的稳定性，提高了融合率。目前椎弓根钉棒系统被广泛接收，多种国内外产品可供选择。长节段内固定常出现相邻节段退变的加速（见图）。是否需要预防性手术，上下端固定的止点如何选择，尚无定论。一般需长节段时，如邻近节段退变明显，MRI上间盘信号明显改变，多考虑延长固定节段。北美学者认为如长节段远端固定止于L5， L5S1间隙常出现问题，应延长固定至S1。而欧洲学者认为长节段固定至S1时，约30%患者会出现S1内固定失败或骶髂关节炎，不应预防性延长固定。坚强内固定器械容易加速邻近节段的退变，法国学者建

16、议使用弹性固定。 术前X线及MRI 术后8个月，过伸屈位示L1-2不稳定，胸腰段后凸畸形加重合并退变性脊柱侧弯或滑椎的患者，多为老年人，这时重建冠状面和矢状面平衡并不重要。手术治疗的主要目的是减轻者症状，改善生活质量。最理想的手术选择是手术创伤最小，而术后功能改善最大。如能同时部分矫形，改善腰椎顺列，当然是锦上添花，但对大多数患者来说不必要。文献报告小于20°的侧弯和小于度的滑椎无须固定融合。如需固定型侧弯多可短节段固定，而型多需多节段固定并适当矫形。矫形虽可间接地部分减轻神经压迫，但对绝大多数患者直接的神经减压更重要。有学者注意到LSS的症状多在腰部屈曲时减轻，在后伸时加重。针对简

17、单的LSS，尝试手术撑开棘突间隙，避免腰椎后伸，疗效满意。15%的手术治疗效果欠佳，可出现腰部手术失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）。出现FBSS时，需认真研究，寻找原因，可行MRI和/或脊髓造影。必要时可再手术探查融合，也可行神经根或关节突封闭。如封闭有效，可行选择性腰椎背根神经损毁。也有作者尝试硬膜外镜下硬膜松解或内窥镜下激光椎间孔成形术。为预防腰椎术后瘢痕粘连，以往常用的方法是放置明胶海绵、游离脂肪片，现在有纤维蛋白胶。目前市场上的此类产品确可减少瘢痕的形成，但其临床意义尚不能肯定。LSS的手术治疗方法层出不穷，在严格掌握手术适应证的前提下均

18、取得了一定的或令人鼓舞的治疗效果。对一种治疗方法的确切评价，应对评价标准采取严谨、客观和科学的态度，又能以长期随访结果为依据。国内骨科界应开展多中心协作的前瞻性研究，制定统一明确的LSS诊断标准和治疗方案。参考文献 1. Szpalski M, Gunzburg R, Mélot C, Aebi M. The aging of the population: a growing concern for spine care in the twenty-first century. Eur Spine J. 2003 Oct;12 Suppl 2:S81-3.2. Wetzel FT, McCracken L, Robbins RA, et al. Temporal stability of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MM