休克的液体复苏

1、休克的液体复苏休克的液体复苏1. 为什么治疗休克必须要液体复苏?2. 如何选择液体复苏药物?3. 创伤性休克液体复苏4. 感染性休克液体复苏5. 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功? 休克时急诊科最常见问题休克时急诊科最常见问题 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢失的问题失的问题 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度 休克是指休克是指在在感染、出血

2、、心泵衰竭、过敏和感染、出血、心泵衰竭、过敏和严重创伤严重创伤等强烈致病因素作用下，等强烈致病因素作用下，组织血液组织血液灌流灌流不足造成细胞水平的一种不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障急性氧代谢障碍碍，导致细胞受损的病理过程。临床上主要，导致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为表现为有效循环血量急剧减少，全身微循环有效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。缺氧、代谢障碍及重要生命器官功能损害。休克的定义组织血液灌流不足组织血液灌流不足组织缺氧组织缺氧无氧代谢无氧代谢, , 酸中毒酸中毒炎性

3、介质炎性介质循环重分布循环重分布 早期改变内脏血液循环早期改变内脏血液循环细胞损伤细胞损伤感染并发症感染并发症mods mods 1有效循环血量减少2微循环衰竭3组织灌注不足，氧输送减少4组织缺氧细胞因子细胞代谢障碍5免疫功能低下感染6循环血量不足mods 迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（sirs） 减少多脏器功能不全综合征（mods） 以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖 目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生mods 混和静脉血氧饱和度 （mixed venous oxygen sat

4、uration） 静脉高碳酸血症（venous hypercarbia） 组织氧水平（tissue oxygen levels） 应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么补什么”，按需补充。 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。 明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并没有随着研究的深入而发生根本的改变。 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子。（br. j. haematol 2004,126 11；2000卫生部输血指南)生理盐水林格氏液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白 复苏的目的是为了保证

5、循环所必须的有效容量 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作为扩容剂的首选晶体优点扩容有效（静脉输 注后即达峰，但持续时间短）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达 峰）血管内容量维持时间较长（数小时）胶体缺点降低肾小球滤过率干扰凝血功能万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿生理盐水林格氏液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白优点优点缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的

6、液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙液体支持还是容量支持？液体疗法晶体 用于脱水的治疗 细胞间隙的补充(80%) 对血液流变学及毛细血管漏有较弱的作用容量治疗+晶体 低血容量/休克 主要补充血管内的欠缺 主要改善血液动力学指标 部分胶体有改善毛细血管漏的功效生理盐水林格氏液羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白 20042004年的年的natanata会议在评论有关胶体扩容问题时会议在评论有关胶体扩容问题时指出指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好

7、选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好明胶和羟乙基淀粉（明胶和羟乙基淀粉（heshes）是临床上最常用的人工）是临床上最常用的人工胶体胶体 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ards危险增加 icu停留时间延长 医疗费用增加 引起液体负荷过重 降低ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通

8、过影响血小板功能） 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25？30？35？safe study任何死亡原因的相对风险度任何死亡原因的相对风险度0.5 1.0 2.0albuminbettersalinebetter0.99 (0.91-1,09)1.36 (0.99-1.86)0.96 (0.88-1.06)0.87 (0.74-1.02)1.05 (0.94-1.17)0.93 (0.61-1.41)1.00 (0.91-1.09)总数总数726/3473729/3460创伤创伤 是是81/59659/

9、590 否否641/2831666/2830重度脓毒血症重度脓毒血症 是是185/603217/615 否否518/2734492/2720ards 是是24/6128/66 否否697/3365697/3354适应症适应症 白蛋白白蛋白 生理盐水生理盐水 风险比值风险比值 (ci) 死亡例数死亡例数/总例数总例数n engl j med 2004;350:2247schorgen study328例脓毒血例脓毒血症患者症患者166例不合格例不合格162例合格例合格33例未登记例未登记:未获同意未获同意129例随机分组例随机分组65例羟乙基淀粉组例羟乙基淀粉组64例明胶组例明胶组明胶与羟乙基淀

10、粉对肾功能影响对比明胶与羟乙基淀粉对肾功能影响对比schortgen f. et al. lancet 2001;357:911-916schorgen study00.20.40.60.8102468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34gelatinhes没有肾功能衰竭的群体没有肾功能衰竭的群体daysn=64n=65p=0.018grenal threshold: 30.000 - 40.000frster 1998gaa7070130130observation periods of hes studies w/o renal impairmen

11、t1 daylondon et al. (j cardiothoracic anesth 1989)14 daysdeman et al. (nephrol dial transplant 1999)6 hoursvogt et al. (anesth analg 1996)5 daysboldt et al. (intense care med 1998)1 dayallison et al. (j trauma 1999)3 dayskumle et al. (anesth analg 1999)perioperative - 1 dayboldt et al (j cardiothora

12、cic anesth 2000)perioperative dehne et al. (j clin anesth 2001)3 days (blood); 4 days (urine)jungheinrich et al. (anesth analg 2002)2 daysboldt et al. (intens care med 2003)8 days; fu 3 days after infusion neff et al. (anesth analg 2003)observation periodauthorvolume replacement暴力打击组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克

13、的重要病生问题组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛恐惧等低排血量综合征低排血量综合征组织灌注不足组织灌注不足氧输送降低氧输送降低线粒体功能障碍线粒体功能障碍细胞肿胀损伤细胞肿胀损伤炎性介质炎性介质感染内皮损伤低血容量低血容量急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好 细胞内液细胞外液高渗液的药理作用高渗液的药理作用改善微循环，减轻组织水肿扩充血容量，升高血压，增加心肌收缩力通过血液稀释改善血液粘滞度扩张内脏及冠状动脉收缩静脉，使血液重新分布利尿，纠正酸中毒 高张盐水高张盐水 (7.5%) 容积渗克分子浓度高容积

14、渗克分子浓度高(2400 mosm/l) 小容量复苏小容量复苏 减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流减少心肺复苏中的脑无灌流再灌流 -fischer m resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿减少头部损伤后脑水肿 -sheikh aa crit.care med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间有效作用仅持续有限的一段时间 -favre schweiz.med.wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制逆转由创伤所引起的免疫抑制 -coimbra r j.surg.res. 1996国外高渗液的缺点国外高渗液的缺点氯化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心氯

15、化钠的浓度太高或注入的速度过快导致心律失常、少尿、抽搐律失常、少尿、抽搐浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引浓度过高的高渗盐水使组织细胞脱水可以引起中枢起中枢 神经系统的功能障碍、肾衰、低钾神经系统的功能障碍、肾衰、低钾高渗液研究和应用中存在的问题及对策高渗液研究和应用中存在的问题及对策 传统观点低血压应尽快提升血压 现代观点延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 允许性低血压：复苏的要求桡动脉血压（80-90mmhg），意识清楚 在手术彻底止血后再进行充分复苏meta-analysis a

16、rt. colloids vs. crystalloids schierhout & roberts bmj 1998; 316: 961. 48 studies (37 meeting incl. criteria, 26 eligible studies, mortality 19 trials - 1315 pat.) coll. vs cryst. - relative risk trauma (6)1.30 (0.95-1.77) surgery (7) 0.55 (0.18-1.65) burns (4) 1.21 (0.88-1.66) other (2) 1.08 (0

17、.73-1.61)colloids increased the risk of mortality!在循证基础上应用胶体在循证基础上应用胶体evidence-based colloid use in the critically ill: ats consensus statement. am j respir crit care med 20041.1. 非失血性休克的复苏过程中首选胶体非失血性休克的复苏过程中首选胶体 (iii)(iii)2.2. heshes在体外循环的病人在体外循环的病人 (meta-analysis)(meta-analysis)和脓毒血症病人和脓毒血症病人应慎用应慎

18、用 (ii-a)(ii-a)3.3. 在创伤性脑损伤的病人避免应用胶体在创伤性脑损伤的病人避免应用胶体 (i)(i)grades of evidence obtained fromiat least one properly randomized controlled trialii-awell-designed controlled trials w/o randomization or rcts w/o blindingii-bwell-designed cohort or case-control analytic studiesii-cmultiple time series, unc

19、ontrolled cohort studies, and case seriesiiiexpert opinionstages of sepsisconsensus conference definitionsystemic inflammatory response syndrome (sirs)two or more of the following: temperature of 38oc or 90 respiratory rate of 20 wbc count 12 x 109/l or 4 x 109/l or 10% immature forms (bands)sepsiss

20、irs plus a culture-documented infectionsevere sepsissepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusion(including but not limited to lactic acidosis, oliguria, or acute mental status changes)septic shockhypotension (despite fluid resuscitation) plus hypoperfusion management : guidelinesa.in

21、itial resuscitationb.diagnosisc.antibiotic therapyd.source controle.fluid therapyf.vasopressorsg.inotropic therapyh.steroidsi.rh apcj.blood product administrationk.mechanical ventilationl. sedation m. glucose controln. renal replacemento. bicarbonate therapyp. deep vein thrombosis prophylaxisq. stre

22、ss ulcer prophylaxisdellinger r int care med 2004;30:536-555早期复苏治疗 early goal-directed therapyearly goal-directed therapy 早期目标治疗早期目标治疗rivers e n engl j med 2001;345:1368-77rivers e n engl j med 2001;345:1368-77单一中心临床研究 263 个急诊科收治病人有严重感染或感染性休克随机化: egdt vs 常规治疗结果 : 医院死亡率 (28d)技术路线(2)插入漂浮导管(swanganz导管)

23、肺毛压pcwp18mmhg强心药(dobutamine 低容量低容量 积极液体复苏治疗积极液体复苏治疗 容量试验容量试验: 500-1000 ml: 500-1000 ml晶体或晶体或 300-500 ml300-500 ml胶体胶体 30 30 minmin内输完，评估病人的反应内输完，评估病人的反应 晶体或胶体晶体或胶体? 目前尚无循证医学证据支持哪一类目前尚无循证医学证据支持哪一类! !dellinger crit care med 2003;31:946-955dellinger crit care med 2003;31:946-955visep studyvisep trial (

24、hes vs. crystalloid) hemohes 10% fa. b. braun (hes 200 / 0.5) 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 平均分子量平均分子量 200 000 分子取代级分子取代级 0.45-0.55 c2/c6 比值比值 6:1 生产商推荐的每日最大用量生产商推荐的每日最大用量 20 ml / kg bw/日日 2.0 g / kg (75kg的病人的病人 1,500 ml/日日) 扩容效能扩容效能 130-150% 扩容效果扩容效果: 中等中等 (3-4 hours)容量治疗用药容量治疗用药 dieterich h-j.: j trauma 2003初级观察终点：初

25、级观察终点： 次级观察终点：次级观察终点：visep visep 研究研究纳入标准纳入标准排除标准排除标准 血流动力学目标血流动力学目标600例病人随机分组例病人随机分组 297 例例入入 hes组组 303例例入乳酸林格氏液组入乳酸林格氏液组27例例没得到知情同意没得到知情同意 34例例没得到知情同意没得到知情同意 1例例违反了合法性标准违反了合法性标准 1例例违反了合法性标准违反了合法性标准 262 itt275 itt研究对象研究对象24h24h12h12h随机化随机化入选病例入选病例晶体容量替代治疗晶体容量替代治疗 (sterofundin)(sterofundin)胶体容量替代治疗直

26、至用量上限胶体容量替代治疗直至用量上限(20 ml/kgbw)(hes)(20 ml/kgbw)(hes)2121天天icuicu前前在在icuicu研究流程研究流程 10075500% of % of 达到综合目标的病人数达到综合目标的病人数25100200300400hours500600乳酸林格氏液乳酸林格氏液 n=150hes n=146p=0.024血流动力学目标血流动力学目标 (cvp, map, scvo2)(cvp, map, scvo2) ringersringers lactate n=274 lactate n=274p=0.14p=0.141007550250存活率存活

27、率 % %hes n=261hes n=261020406080100days 感染性休克病人存活率感染性休克病人存活率平均 sofa 评分7.53meanringers lactaten = 2743.62sd6.75median8.0meanhesn = 2624.05sd7.29median0.8p0.501.001.301.341.001.191.23cns肝脏肾脏凝血呼吸心血管sofa-亚评分0.520.840.552.481.90meanringers lactate 0.801.050.820.581.10sd0.110.420.112.571.76median0.521.120

28、.752.441.83meanhes0.781.260.860.601.17sd0.090.670.462.501.80median1.00.020.00010.580.51p 并发症发病率并发症发病率0.0010.0016.09.98.74.07.26.6输rbc (nos.)0.00131.02618118.627251血滤 (hf)18.335546509.33471321 hf天数0.525.0262133.627510出血事件0.0776.026219968.7275189输血急性肾衰63nringers lactate272n23.2%91nhes261n34.9%0.003p 并

29、发症并发症p=0.007 between hes dosesp=0.345 between ringers lactate doses* on at least one study day hes 22 ml/kg bw/天天亚组死亡率亚组死亡率 1007550250存活率存活率 %020406080100dayshes 22 ml/kg bw/day n=162hes 22 ml/kg bw/day * n=99* on at least one study dayp 0.0001 存活率存活率 hes 22 ml/kg/bw 0.003812.710.556.57.2 rbc nos0.00059.57.89.8177.713.2 不用血管活性和 正性心肌药物天数0.011167.813.3197.315.7 不用正性心肌药物天数0.003157.712.0187.714.5 不用血管活性药物天数 0.28003.21.802.81.49 不用抗生素天数0.00054036.349.09135.966.5 无需肾脏替代治疗的天数22 ml/kg bw/day * n = 100hes