糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用何晓琥、李彩凤

1、糖皮质激素糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用在儿科疾病中的合理应用皮质激素皮质激素对对hpa 轴的抑制作轴的抑制作用用hpa 轴抑制时间轴抑制时间(天天)氢化考的松氢化考的松11.25 1.50强的松强的松41.25 1.50强的松龙强的松龙41.25 1.50甲强龙甲强龙51.25 1.50氟羟强的松龙氟羟强的松龙52.25贝他米松贝他米松503.25地塞米松地塞米松502.75对对hpa轴的抑制轴的抑制等效等效 剂量剂量 (mg)相当相当 抗炎抗炎 作用作用受体受体 亲亲和力和力与白与白蛋白蛋白的亲的亲和力和力血浆血浆 半衰半衰期期(分分)生物生物 半半衰期衰期(小小时时)hpa 抑制时抑制

2、时间间 (天天)盐皮质盐皮质激素激素 作用作用对糖代对糖代谢影响谢影响对蛋白对蛋白质代谢质代谢 影响影响 对神经对神经精神影精神影响响氢化可的氢化可的松松201.0100100908-121.25-1.502+强的松强的松54.05686012-361.25-1.501+强的松龙强的松龙54.02206120012-361.25-1.501+甲强龙甲强龙45.011907418012-361.25-1.500+去炎松去炎松45.019030012-362.250+倍他米松倍他米松0.752554010020036-723.250+地塞米松地塞米松0.752571010030036-722.75

3、0+基因效应（调节机制基因效应（调节机制1）非基因的受体介导效应（调节机制非基因的受体介导效应（调节机制2）非基因的生化效应（调节机制非基因的生化效应（调节机制3）调节机制调节机制强的松剂量（分子强的松剂量（分子数数/l）作用机制作用机制开始作用时间开始作用时间1 10-12基因效应基因效应大于大于30分钟分钟2 10-9非基因机制，受体非基因机制，受体介导的效应介导的效应数秒数秒2分钟分钟3 10-4非基因机制，生化非基因机制，生化效应效应数秒钟内数秒钟内l 全身用药、全身用药、l 采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂( (如地塞米松如地塞米松) ) l

4、口服中效制剂隔日疗法可减轻对口服中效制剂隔日疗法可减轻对hpahpa轴的抑制作用轴的抑制作用l吸入激素吸入激素 气雾剂气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂干粉吸入剂 布地奈德干粉吸入剂布地奈德干粉吸入剂 雾化溶液雾化溶液 布地奈德雾化液布地奈德雾化液l全身用药，用于急性喘息状态全身用药，用于急性喘息状态 口服口服/静脉用药静脉用药 强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等甲基强的松龙甲基强的松龙l4mg/kg/次，每次，每68小时一次，一般用药小时一次，一般用药46小时后起作小时后起作用，用，23天病情好转后改气雾剂天病情好转后改气雾

5、剂l对于大多数哮喘儿童，对于大多数哮喘儿童，gina推荐可以低剂量推荐可以低剂量 吸入激素吸入激素(200 gd)作为起始控制治疗的方案作为起始控制治疗的方案l如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或增加至中等剂量增加至中等剂量(400 gd)l儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素(400 gd)l如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量250-500 gd ， 中剂量：中剂量：500-1 000 gd

6、，大剂量，大剂量1 000 gd l以前用单一剂量地塞米松以前用单一剂量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相对较大，但副作用相对较大l布地奈德雾化吸入治疗，布地奈德雾化吸入治疗，0.5-1 mg次次l紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为0.5-2 mg kgdl 第第1 1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎l 肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间松静脉注射见效快，可缩

7、短治疗时间。 l 皮质激素是治疗皮质激素是治疗itp的首选药物，适用于急性暴发型或慢性型出血显的首选药物，适用于急性暴发型或慢性型出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后l 其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单核核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性l 一般可用地塞米松一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d静脉滴注，共静脉滴注，共3天，接着休整天，接着休整4天，为天，为1疗程，可连续应用疗程，可连续应用4-6个

8、疗程个疗程l 病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击1-2个疗程，方法：个疗程，方法：1.5-2mg.kg.d（每日最大剂量不超过（每日最大剂量不超过40mg），静脉滴注，连续），静脉滴注，连续7天，间歇天，间歇4天后可酌情再用天后可酌情再用1个疗程，然后改为强的松减量口服个疗程，然后改为强的松减量口服l 急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松5-10mg.kg.d，连续，连续3天天l 症状改善后改用强的松症状改善后改用强的松2mg.kg.d口服，口服，2-4周内病情稳定者逐渐减量后周内病情稳定者逐渐减量后停药停药l

9、病情较缓和的患儿可给强的松病情较缓和的患儿可给强的松1-2mg.kg.d，分，分2-3次口服次口服l 血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量0.1-0.2mg.kg.d，维持维持4周后停药周后停药l 服用治疗量服用治疗量4周无效者，应改用其它方法治疗周无效者，应改用其它方法治疗l 皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有igg红细红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好l 常用剂

10、量强的松常用剂量强的松2mg.kg.d连续服用连续服用1-2周即开始生效，如连续服用周即开始生效，如连续服用3-4周仍无效周仍无效时应改用其它方法时应改用其它方法l 如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至如有效则继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至1个月，以后逐渐减量，个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少小剂量维持至少3-6个月方可撤除个月方可撤除l 在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量在皮质激素减量时如病情反复，则应将剂量恢复到最后一次的有效剂量l 对于病情危急者可先予氢化考的松对于病情危急者可先予氢化考的松4-8mg.kg.d静脉滴注，待病情好转时改强静脉

11、滴注，待病情好转时改强的松口服的松口服自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物为治疗狼疮主要药物 泼尼松泼尼松 1-2mg/kgd，口服，口服 甲基泼尼松龙冲击治疗：甲基泼尼松龙冲击治疗： 指征：指征： 肾功能恶化肾功能恶化 狼疮危象狼疮危象 神经精神狼疮神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征狼疮肺炎及肺出血综合征 剂量：剂量：15-30mg/kg/dose，最大量，最大量 1g/剂，剂， 连用连用3-5天，必要时可重复天，必要时可重复肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素激素应用适应症激素应用适应症幼年类风湿关节炎幼年类风湿关节炎l 激素是治疗风湿热的基

12、本药物之一，尤其是治疗急性风湿性心脏病伴激素是治疗风湿热的基本药物之一，尤其是治疗急性风湿性心脏病伴充血性心力衰竭充血性心力衰竭l 早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生急性早期用激素可能会减少风湿性瓣膜病的发生率，尤其是对已发生急性心衰的患儿心衰的患儿l 风湿性心脏炎伴心衰时可给强的松风湿性心脏炎伴心衰时可给强的松2mg.kg.d，分，分3次服次服l 一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程一旦病情缓解要尽早缓慢减量，总疗程8-12周周l 若仅有发热伴关节炎，单用若仅有发热伴关节炎，单用asp即能见效，使用激素似无必要即能见效，使用激素似无必要风湿热风湿热l激素一般不作为治疗川崎

13、病首选药物激素一般不作为治疗川崎病首选药物l应用要在患儿接受应用要在患儿接受iv ig和阿司匹林治疗基础上加用和阿司匹林治疗基础上加用l糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低糖皮质激素治疗，可使发热时间缩短，冠状动脉瘤发生率降低 剂量剂量:甲泼尼龙冲击量为甲泼尼龙冲击量为2030 mg/ ( kgd) ，连用，连用1 3 d改为泼尼松改为泼尼松2 mg/ ( kgd) ， crp正常后减为正常后减为1 mg/ ( kgd) ，2周后减量停药周后减量停药l适用于：适用于：kd并严重的心脏炎伴心功能不全并严重的心脏炎伴心功能不全对对iv ig治疗不反应且病情难以控制者治疗不反应且病

14、情难以控制者 iv ig治疗不反应：治疗不反应：意指治疗后意指治疗后36 h发热不退或热退发热不退或热退2 7 d 再现发热并伴至少再现发热并伴至少1项项kd主要临床体征者主要临床体征者l 皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应皮质激素能改善血管的通透性，抑制抗体形成和抗原抗体反应l 可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状可迅速减轻过敏性紫癜患儿的关节、胃肠和皮肤症状l 皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素皮肤型及关节型者，可以不用糖皮质激素治疗，也可应用口服激素l 腹型者常常加用激素治疗腹型者常常加用激素治疗l 可选用强的松可选用强的松1-2mg

15、.kg.d分次口服，直至紫癜消退。重症患儿可用氢分次口服，直至紫癜消退。重症患儿可用氢化考的松化考的松5-10mg.kg.d静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持静脉滴注，根据病情减量停药，不需维持l 肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用；目前部分研究认为，应用肾脏病变，以前认为应用激素无预防作用；目前部分研究认为，应用激素可以减少肾脏受累的可能性激素可以减少肾脏受累的可能性l 对于肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用激对于肾脏受累者尤其是表现为肾病综合征或急进性肾炎者，需加用激素并联合用药素并联合用药l 常用泼尼松常用泼尼松1-1.5mg/kg，口服，口服68周，症状好转后逐

16、濒减量，疗程周，症状好转后逐濒减量，疗程61 2个周个周l 对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每对于肾功能急剧减退的急进性肾炎患者，可用甲泼尼龙冲击治疗，每日日1次，次，15-30mg/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用3天天l 是治疗肾病综合征的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物是治疗肾病综合征的主要药物，也是目前诱导肾病缓解的最有效药物l 强调早治、足量及适当的疗程强调早治、足量及适当的疗程l 通常于诊断原发性肾病综合征后给予泼尼松每日通常于诊断原发性肾病综合征后给予泼尼松每日60mg/m2，或按体重（理想，或按体重（理想的、标准体重）的、标准体重）1.5

17、-2mg.kg.d（总量每日不超过（总量每日不超过60mg），分次口服），分次口服l 足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固足量用药期不宜过短，一般待尿蛋白转阴后再巩固2周，但不宜长于周，但不宜长于8周周l 维持治疗阶段维持治疗阶段:维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每维持治疗时最好采用隔日晨顿服给药，后每2-4周减量周减量l 初治时总疗程通常为初治时总疗程通常为3-6个月个月l 由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、由于激素治疗结核病，仅仅是利用抗炎、抗毒、抗过敏、抗纤维作用抗纤维作用l 故作为一种辅助治疗，要在强有力的抗结核治疗前提下故作为一种辅助治疗，要在强有力的抗结

18、核治疗前提下使用，否则将使结核灶扩散、蔓延使用，否则将使结核灶扩散、蔓延l结核性浆膜炎结核性浆膜炎l结核性脑膜炎结核性脑膜炎l血行播散性肺结核血行播散性肺结核l肺结核大咯血肺结核大咯血l肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心脑病肺结核合并肺心病、呼吸衰竭、肺心脑病l 耐多药结核病耐多药结核病(mdr-tb)l 艾滋病与结核病并发、结核病艾滋病与结核病并发、结核病hiv感染者、结核菌感染者、结核菌hiv 双重感染者双重感染者l 肺结核并发糖尿病肺结核并发糖尿病l 结核病并发活动性消化性溃疡结核病并发活动性消化性溃疡l 结核病患者糖皮质激素的用药剂量及疗程，各不相同结核病患者糖皮质激素的用药剂量及疗程，

19、各不相同l 一般为小剂量或中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量一般为小剂量或中剂量，非常偶尔的情况下用大剂量l 疗程一般为短疗程疗程一般为短疗程(13月月)l 重症休克疑有肾上腺皮质功能低下重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑如流脑)、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用l 应用小剂量、中疗程方法，氢化可的松应用小剂量、中疗程方法，氢化可的松35 mgkgd，或甲泼尼龙，或甲泼尼龙23 mgkgd ，分，分23次给予次给予l 小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症小剂量肾上腺皮质激素对早期脓毒症(发病发病12 d)和晚期脓毒症和晚期脓毒症(2 d)血液动血液动力学及免疫反应方面疗效差异并不显著，早期及晚期均可使用力学及免疫反应方面疗效差异并不显著，早期及晚期均可使用l 小剂量激素治疗小剂量激素治疗57 d，以后每，以后每23天减半，直至停止使用