医疗机构疾控考核标准(XXXX年最终稿)

1、合肥市医疗机构疾病预防控制工作考核标准合肥市卫生局二一一年三月合肥市医疗机构疾病控制工作考核标准类别项目考核指标分值考核方法与评分标准一、疾病信息报告与监测（530分）1.1传染病管理(300分)1.1.1传染病报告管理有院长或分管院长为组长的法定传染病报告管理小组，有专人负责传染病报告并配备相应的设备；院内成立甲类及甲类管理的传染病、新发传染病、对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况诊断和防治专家组。有疾病控制工作制度（包括传染病报告制度；门诊、住院部、检验和影像等登记反馈制度、预防保健科各项管理制度、奖惩制度、异常信息处理制度等）。20查文件，二甲以上医院传染病报告人员兼职不得分。

2、无相应专家组扣5分。每少一个制度扣2分。制度执行无记录扣5分，不实行责任追究制不得分。查制度汇编、通报。法定传染病报告率100，性病监测病种中尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体报告率100。网络报告及时率100。报告卡填写完整率100，准确率100。纸质卡与电子卡一致率100%。70查门诊日志、出入院登记本、检验科登记、放射科登记、传染病登记本；报告率、及时率、报卡完整率、准确率、一致率每下降0.1扣1分。门诊日志、出入院登记；门诊日志登记与挂号符合率95；检验、影像登记及反馈，登记完整率100%；医院内传染病疫情分析、通报及处理机制；开展传染病报告管理院内自查。 50查门诊日志、出入院、

3、检验、影像、传染病登记簿项目设置规范，填写完整。设置不规范缺一项目扣5分；填写不完整一项次扣2分，门诊日志书写潦草扣5分。查2天门诊日志登记数与挂号处方数核对每下降1扣5分。对检验和放射的阳性结果按照要求进行反馈签字，一次不签字反馈结果扣2分。二甲以上综合性医院每季度分析一次，其他每半年一次，少一次扣2分，分析结果未及时通报不得分。无自查0分，每月分管院长或临床科室主任参与自查，少一次扣2分，无整改措施5分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准1.1传染病管理(300分)1.1.1传染病报告管理院内新进人员、全员传染病报告管理培训达100%，重点科室和重点工作人员肺结核、艾滋病、免疫相关疾病

4、培训率100%，相关传染病诊断标准、临床基本症状和防治知识知晓率100%。40有培训通知、签到、课件、培训总结、成绩，各3分。内容：有传染病防治法、有传染病报告信息管理规范、有卫生部近年下发的部分传染病诊断防治相关文件内容、有网络直报系统数据统计规则，有肺结核、艾滋病、免疫相关疾病，少一项内容扣5分，相关知识知晓率每下降5%扣2分。1.1.2疾病监测管理二级以上综合性医院设立独立的感染性疾病科或专门的预检分诊处，分诊处配备防护用品、消杀器械、体温计等，病人就诊时进行详细登记并询问流行病学史。15独立的感染性疾病科应配备相应工作人员，完善工作制度。未设立独立的感染性疾病科的医疗机构应合理安排门诊

5、就诊程序，确保每一位感染性疾病病人均经过分诊处分诊。分诊处未配备防护用品、消杀器械、体温计各扣1分，病人就诊时未进行登记和询问流行病学史各扣1分。二级以上综合性医院设立独立的预防保健科，配备相应的人员，制定相关制度。5查看文件和科室工作职责。开展国家、省、市下达的有关传染病监测报告，严格按照相关方案对临床病例和重症病例进行诊断。40查相关科室信息，未收集并上报，少一次扣5分，诊断标准未严格掌握1例扣5分。按旬对相关科室进行疑似麻疹及风疹、AFP、流脑、乙脑、百日咳、新生儿破伤风等疾病报告主动监测，各科无相应疾病漏报。指定专人负责免疫规划相应疾病监测工作，每季度对全院相关科室医务人员培训；有关科

6、室临床医生相应疾病监测知识知晓率95%以上。辖区相应疾病登记率、报告率和各种标本采集率100%。40查全院主动监测记录，少1次扣5分，漏报1例扣5分。查本院登记和送市CDC样本记录，漏采1例标本扣10分。查院内文件和培训记录，无专人负责扣5分，院内培训少一次扣2分；询问24名相关科室人员，了解知晓率，知晓率每下降10扣5分。各种率每下降10扣5分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准1.1传染病管理(300分)1.1.2疾病监测管理放射工作人员个人剂量年监测不少于4次，个人剂量监测率应达到100%；放射工作的人员上岗前的健康体检率达到100%，放射工作人员年度定期体检率达到95%；放射作业场

7、所防护设施齐全，个人防护和被检查者防护齐全、有效。20检查年度个人剂量监测评价档案、健康监护档案、查看作业场所，个人剂量监测率没下降5%，扣2分；体检率每下降5%，扣2分；放射作业场所防护设施、个人防护和被检查者防护一项缺失或者无效扣5分。1.2其他相关信息报告(100分)1.2.1异常信息报告发现甲类及甲类管理的传染病、新发传染病、对可能的传染病暴发事件、聚集性症候群，少见病等异常信息经院内专家组会诊并及时诊断、报告和处理。30能及时敏感发现霍乱、新发传染病、人禽流感等疑似病例、不明原因肺炎病例等并经院内专家组会诊并留有记录，未及时发现或未经院内专家组会诊不得分。发现恙虫病、登革热、发热伴血

8、小板减少综合症等少见病例，在2小时内向辖区内疾控中心报告，不及时报告不得分。1.2.2疑似食物中毒报告医疗机构在诊疗过程中发现疑似食物中毒病例，应做好记录、及时报告所属县（区）疾控中心（30例以上同时报告市疾控中心），并做好留样（病人用药前呕吐物、排泄物等）和配合疾控中心流调等工作。20查门诊日志，发现疑似食物中毒漏报1例扣5分，未留样扣5分。1.2.3职业健康危害因素监测报告职业病（含急性职业中毒、职业性中暑、化学性灼伤等急性职业病危害和各类慢性职业病）、尘肺病、农药中毒、职业健康监护报告率、及时率、准确率100；发生死亡或者出现2人以上急性职业中毒、农药中毒和其它急性职业病的，立即向辖区疾

9、病控制中心和卫生行政部门报告；报告卡填写符合规范、分类存放和装订，急性职业病至少保存3年，慢性职业病和职业健康监护长期保存。25查门诊日志、职业病登记本、出入院登记本、职业健康监护评价报告、报告卡、报告登记本、培训档案。报告率、及时率、准确率每下降1扣1分。报告卡填写不规范1例扣1分；报告卡没有分类存放装订扣2分；没有保留原始报告卡的，每份扣2分，扣完为止。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准1.2其他相关信息报告(100分)1.2.4中暑、非职业性一氧化碳中毒报告报告率、及时率、准确率100；发生死亡或者出现同一场所3人以上聚集性病例的，立即向辖区疾病控制中心和卫生行政部门报告；报告卡填写

10、符合规范、分类存放和装订，至少保存3年。25查门诊日志、报告卡、报告登记本、培训档案。报告率、及时率、准确率每下降1扣1分。报告卡填写不规范1例扣1分；报告卡没有分类存放装订扣2分；没有保留原始报告卡的，每份扣2分，扣完为止。1.3死因报告(70分)1.3.1 死亡报告死亡报告率100%20查重点科室出入院登记本和急诊科抢救登记，与死因监测直报网核对，每少报1例扣5分。1.3.2 死亡报告质量网络报告准确率、及时率100%。死亡医学证明书填写完整率、准确率100%。30查死因监测直报网上报的死亡病例，及时率、准确率每下降1%扣1分。依据市、县/区疾控机构对医疗机构报送死亡医学证明书的抽查结果进

11、行考核，完整率、准确率每下降1%扣5分。1.3.3 婴儿死亡报告婴儿死亡报告率100%.20查儿科、新生儿病房出入院登记本、产科分娩登记，与死因监测直报网核对，每少报1例扣5分。1.4恶性肿瘤报告(60分)1.4.1恶性肿瘤报告对本单位首次接诊（包括门诊及住院病人）的肿瘤病例（包括临床/病理诊断）必须填写合肥市肿瘤病例报告卡，肿瘤报告率100%。30门诊检查门诊日志；内科、肿瘤科病房查出入院登记本；病理科、放射科和内镜室查检查记录本。以上所有病例均与肿瘤登记软件数据库数据核对，每下降5%扣5分。1.4.2报告质量肿瘤报告卡填写准确率、完整率100%。20依据市、县/区疾控机构对医疗机构报送肿瘤

12、报告卡片的抽查结果进行考核。完整率、准确率每下降5%扣5分。1.4.3 组织管理建立肿瘤报告的管理制度，有专人负责本机构首次接诊肿瘤病例的登记及查重工作，有恶性肿瘤登记本；每年对本单位临床医生开展至少1次肿瘤登记工作相关培训。10查正式文件中是否有明确的部门及人员负责肿瘤登记工作，无相关内容扣3分；查恶性肿瘤登记本及查重记录，无登记本扣5分，未查重扣3分；查培训相关资料，无档案材料扣2分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准二、重点疾病管理（260分）:2.1肠道传染病防治(50分)2.1.1肠道门诊按时开诊5月1日10月31日开诊 5查看现场和门诊记录，未按时开诊全扣。2.1.2组织管理一

13、类门诊：医、护、检人员固定，厕所专用，诊疗、观察、检验室、挂号、收费、药械分开；二类门诊：有医生、诊疗室、专用厕所（蹲位）。有领导组、抢救治疗技术组，每月开展院内自查；杜绝院内分流；落实消毒隔离措施；落实肠道传染病防治知识培训。15人员不固定扣2分，厕所不专用扣2分；六分开缺一项扣2分。无组织0分，每月开展自查，有分管院长或临床科室主任参加，少一次扣2分，无整改措施3分。发现腹泻病院内分流0分。诊疗、观察、厕所有消毒记录和签名，缺一项扣1分。培训知识知晓率100%，每降5%扣5分。2.1.3腹泻病人霍乱弧菌培养大便常规检验一类门诊大便常规检验、弧菌培养率100；二类门诊大便常规检验80，监测点

14、大便送检率三县须30、四个区须40。10查肠道门诊和检验室登记本，培养率、送检率、大便常规检验率每下降1扣2分。2.1.4按时周报登记完整周报率100%，每逢周一电话与报表同时报出；登记完整率100%。10周报一次不及时扣1分；每缺报一周扣2分，市疾控中心提供。使用规范腹泻病门诊专用登记簿登记完整、规范，一项次不完整扣2分；填写不规范（如症状体征代替病名）一项次扣2分。地址未填写到最小单位缺一项次扣2分。2.1.5 配齐诊断血清配备霍乱O1、O139，痢疾四型多价诊断血清。5查实验室，缺一种诊断血清扣2分。2.2.6执行实验室工作规范工作人员技术操作情况，消毒隔离措施情况，阳性标本实验记录。5

15、现场查看已使用的培养基，未分离出单个菌落不得分。个人防护，实验室消毒，废弃物处理，一项不落实扣1分。阳性标本实验记录缺一步扣1分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准2.2性病艾滋病防治(80分)2.2.1培训情况重点科室临床医生、检验科医生、疫情管理人员对梅毒等性病的诊断标准、疫情报告、登记制度知晓率100%；实验室检验人员对性病实验室检测方法知晓率达100%；全员艾滋病防治和职业暴露防护知识培训，培训率达100%。15查看培训文件和培训记录，无培训扣10分。性病艾滋病培训率每降低1扣1分。询问疫情管理人员、临床医生对5种性病和艾滋病的诊断标准、报告要求、疫情登记报告制度，一项回答不正确扣

16、1分。询问实验室检验人员性病实验室检测方法一项回答不正确扣1分。对HIV可疑病例的登记、报告、样品送检要求、职业暴露防护知识、制度，一项回答不正确扣1。2.2.2性病实验室检测开展淋病培养、梅毒的初筛和确认及生殖道沙眼衣原体实验室检验，其报告病例的实验室诊断病例达95%以上。15未开展淋病培养扣5分，女性淋病培养率每减少1扣1分。未开展梅毒初筛实验扣5分，未开展梅毒确认实验扣5分，淋病、梅毒、生殖道沙眼衣原体感染的报告病例中实验室诊断病例每下降1扣1分。2.2.3性病就诊者行为干预设立门诊宣传栏，发放健康教育处方，提供健康教育和咨询，医嘱包括要求通知性伴和使用安全套，性病患者100%提供HIV

17、和梅毒检测。8无宣传栏扣1分；未发放健康教育处方扣1分；未提供健康教育和咨询扣1分；医嘱无性伴通知和要求使用安全套扣1分；性病病人HIV检测率每下降5扣1分。2.2.4HIV初筛检测HIV监测报表每月3日前上报，上报报表数据准确，无逻辑错误。4医院HIV检测报表每迟报一次扣1分,缺报1次扣1分，上报报表有数据或逻辑错误，1次扣1分。2.2.5自愿咨询与检测（VCT）县级以上医疗机构提供HIV、梅毒常规检测咨询服务及筛查检测后咨询和转介服务。列为VCT门诊的医疗机构，对就诊的性病病人开展VCT，填写统一印制的检测咨询个案登记表，登记项目齐全。检测咨询个案登记表每月3日前上报；咨询检测点数据持续上

18、报率高于90%；检测结果告知率大于80%；建立转介机制。28县级以上医疗机构未提供艾滋病、梅毒常规检测咨询服务及筛查检测后咨询和转介服务扣10分。VCT门诊检测咨询个案登记表填写不完整每份扣1分；每迟报一次扣1分；查阅网络专报核实不一致每项扣1分；全年按月上报数据，缺一个月扣5分；检测结果告知率每降1扣1分；未建立转介机制扣5分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准2.2性病艾滋病防治(80分)2.2.6HIV可疑阳性血样送检发现HIV可疑阳性血样，必须填写可疑病人基本情况登记表和及时抽取第二份血样连同可疑血样（三级包装），一并由专人送市疾控中心实验室检验，并登记记录。HIV可疑阳性血样送检

19、率100%。10HIV可疑阳性血样送检每少一份全扣，登记记录每少一份扣2分，登记项目不全一份扣1分。无专人规范送血样扣2分。2.3结核病防治(80分)2.3.1肺结核登记制度建立建立放射科登记本、检验科登记本、药房抗痨药品发放登记本及防保科登记本等登记制度，并纳入院内自查，登记率100。10查院内自查内容，门诊日志、放射科登记本、出入院病人登记本、药房抗痨药品发放登记本和防保科登记本核对，漏登1例扣5分。2.3.2肺结核病转诊、总体到位情况转诊率100，总体到位率90。40查防保科传染病登记本与转诊单存根核对，转诊率每下降5扣10分。在结核病信息管理系统中查询医院转诊病人到位信息，总体到位率每

20、降低5扣10分。2.3.3肺结核防治知识培训重点科室医务人员肺结核防治知识知晓率100%。20查看医院培训记录，通知、签到、课件、总结、照片、试卷等材料完整。抽查放射科、内科等重点科室医生培训情况。材料不完整扣10分，抽查知识知晓率低于90%全扣。2.3.4医院肺结核防治健康教育内科（或呼吸内科）门诊等关键科室、场所张贴肺结核防治宣传板或宣传画。宣传内容为国家统一的医院肺结核防治健康教育核心信息。10未张贴宣传板/画，全扣，宣传内容未采用核心信息，扣5分。2.4疟疾防治(50分)2.4.1疟疾病人诊断、治疗、登记与报告医生正确掌握疟疾诊断标准；规范门诊日志填写，“三热病人”血检疟原虫；规范填写

21、安徽省疟疾现症病人登记本”，确保地址填写到最小单位，通迅方式和联系地址准确无误并及时上报。20现场询问在岗医生，回答错误扣5分，不完整扣2分。抽查门诊日志，“三热病人”未血检疟原虫1例扣1分，10分扣完为止。抽查“安徽省疟疾现症病人登记本”，填写完整准确，发现地址不符、通迅或联系方式不准确的1例扣1分，未按有关要求上报1例扣1分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准2.4疟疾防治(50分)2.4.2规范治疗现症病人现症病人（临床诊断、实验室诊断和试治有效的）正规治疗率100%，按照抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）执行。5对诊断的疟疾病人必须100%正规治疗，查处方、药品消耗登记和服药督导表

22、，发现一例未规范治疗的扣1分，扣完为止。2.4.3镜检技术、血片质量、血片保留规范填写“安徽省发热病人血检疟原虫登记本”。检验人员熟练掌握镜检知识。25查看“安徽省发热病人血检疟原虫登记本”，是否项目填写完整，缺一项扣1分。询问当班检验人员疟原虫镜下常见形态或现场考核镜检技术，回答错误扣5分，不完整扣2分。血片质量：血片制作（6分）：厚薄血膜，血膜位置，外观；染色质量（2分）；血片清洁度（2分）。保留血片：阳性片永久，阴性片1年，（3分）；分开保存（2分）。三、免疫规划（100分）:3.1预防接种门诊(95分)3.1.1房屋及人员独立设置预防接种门诊，符合规范化接种诊建设要求，总面积大于80平

23、方米，等候室、预检登记室、接种室和观察室功能明确，流程合理。门诊工作人员应按管辖人口的1/万配备，有专人负责预检和宣传解释。6现场查看布局及人员资质情况，未按规范化门诊建设要求全扣，面积每少10平方米扣0.5分。工作人员每少1人扣0.5分，无专人预检扣0.5分。3.1.2疫苗管理疫苗进货渠道正规，手续齐全。贮存、运输及登记符合规范，按开诊日统计疫苗使用和库存量，帐苗相符。二类疫苗接种价格公式上墙，全年无接种投诉事件发生。5查看疫苗领用登记本，疫苗进货渠道不规范全扣。现场核对冰箱疫苗和温度记录、日消耗及库存记录等资料，一项资料不相符和登记不规范扣0.5分。查看上墙公示牌和市CDC记录的投诉，价格

24、未公示扣0.5分，投诉1起扣0.2分。3.1.3免疫接种服务接种门诊按周开诊，每周不少于4天，其中有一天为周六或周日。正确使用儿童免疫接种票据，做好疫苗的预约通知和告知签字。儿童预防接种证填写规范。4查看接种日志，每周少1天扣0.5分，少于2天全扣，无周六或周日扣0.5分。抽查收取的票据和填写情况1张填写不规范扣0.5分，未收取票据全扣。抽查5-10名儿童预防接种证，1个填写不规范扣0.2分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准3.1预防接种门诊(95分)3.1.4儿童预防接种信息化管理指定2人熟练使用软件，登记软件使用中出现问题并及时上报。所有接种数据均录入微机，日报数与开诊日志相符。微机

25、统计国家免疫规划疫苗接种率90%以上，麻疹疫苗接种率和及时接种率95%以上。按月统计应种未种名单，并进行短信通知。25现场查看微机使用人员和使用中的问题记录，微机使用人员少1人扣0.5分，无使用记录扣1分。随机核对2天微机统计数和开诊日志数一苗不相符扣0.5分。 微机统计一类苗接种率，每种疫苗接种率每降5扣1分。查看统计应种未种记录（名单要截屏留存）应种未种通知少1次扣0.5分，未短信通知扣1分。3.1.5疑似预防接种异常反应监测有疑似预防接种异常反应登记本，发现AEFI后按监测方案及时上报和处置。每季度至少有一起AEFI报告，并有AEFI报告卡和调查表，按月上报监测报表。配合AEFI调查人员

26、提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况。10查预防接种不良反应记录，有登记本无内容全扣。查看全市AEFI网报及报告卡和调查表少报一起扣0.5分，月报迟报一次扣0.5分。查看市区CDC调查资料1次不配合扣1分。3.1.6流动儿童管理建立辖区重点地区（建材厂、建筑工地及乡办企业、农贸市场等）流动儿童聚集地本底资料，每月两次摸底登记，按月上报流动儿童摸底报表。配合相关部门做好管理工作，对适龄儿童进行建证和疫苗接种或补种。辖区流动儿童一类疫苗接种率90%以上，按月收集并上报本单位产房新生儿出生及疫苗接种报表。每年春节期间做好返乡儿童摸底、登记及疫苗查漏补种工作。25查看本底资料及摸底

27、记录，摸底记录少1次扣0.5分，月报缺一次扣0.5分。查看摸底记录及建证和疫苗接种记录（或微机），1例未建证和疫苗补种扣1 分。统计并计算一类疫苗接种率单苗接种率每降5%扣1分。查看产房原始月报表月报少1次扣0.2 分。查看工作记录和补种登记本工作未开展全扣。3.1.7入学入托查验接种证建立辖区学校幼儿园本底资料，对负责查验人员进行培训和指导。对幼儿园大班家长做好宣传，提前发放“告学龄前家长一封信”。建立查验疫苗补种专用登记本。辖区单位查验率100%，学生补证率100%、一类疫苗补种率95%，6岁儿童疫苗接种率90%。查验资料齐全，有专题总结并反馈给学校。20查看本底资料和培训指导记录，无本底

28、资料全扣，培训和指导少一所扣0.5分。查看发放签字记录，少发放一所幼儿园扣0.5分。查看疫苗补种记录本无补种记录全扣，登记不全扣0.5分。查年“接种证查验记录表”计算接种率辖区单位查验率每下降1扣1分，疫苗接种率每降5%扣1分。查看专项档案，不全扣1分，向学校反馈查验结果少一所扣1分。类别项目考核指标分值考核方法与评分标准3.2产科新生儿接种管理(5分)3.2.1产房新生儿疫苗接种产房新生儿乙肝疫苗首针接种率95%，24小时及时接种率达90%，卡介苗接种率95%。分娩登记本有乙肝疫苗和卡介苗接种日期，未种儿童注明原因。出生儿童数与“三联单”登记数相符，“三联单”项目填写完整。产房HepB、BC

29、G领苗登记本项目齐全，疫苗贮存符合要求。向家长发放“告新生儿家长一封信”，告知家长一月内到辖区疾控中心办理儿童预防接种证。每月汇总新生儿出生数、卡介苗及乙肝疫苗首针接种数、及时接种数及疫苗使用数5日前报本院接种门诊(无接种门诊报辖区疾控中心)。5抽查产房分娩登记与接种登记，率每下降1%扣0.5分。抽查产房分娩登记与三联单核对，1处填写不规范扣0.1分。查疫苗贮存与登记本，登记贮存不规范扣0.1分。查“告新生儿家长一封信”发放情况，未发放扣0.2分。查接种门诊产房上报月报表，少1次扣0.1分。四、消毒质量监测管理（50分）:4消毒质量监测(50分)4.1医院感染知识培训掌握院内培训计划及执行情况

30、（医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识等）。医务人员消毒灭菌、消毒隔离知识知晓率90%。消毒技术规范与无菌操作技术执行情况。15查年度培训计划及其完成情况和归档资料，无计划全扣，培训资料不规范每缺1项扣1分。抽查医护人员2-4名（提问或笔试），知晓率每降低1%扣1分，4分扣完为止。现场查看及询问，一项不符合扣2 分。4.2专兼职管理人员专兼职院感染管理人员接受过岗前培训（指参加市以上集中培训）。了解掌握院感管理新知识、新标准。相关管理知识知晓率90%。15未经培训上岗不得分，培训不符合要求扣2分，查参加培训学习资料及记录。管理知识知晓率（提问或笔试）每降低1%扣1分，8分扣完为止。4.3消毒质量按国家相关要求开展消毒灭菌效果自测。消毒质量监测合格率100%。20查自测资料（