李军恶性肿瘤与血栓

1、jama 2005martino ma,gynecol oncol 2005,98恶性肿瘤相关血栓栓塞类型血栓类型 比率%dvtpe 游离血栓v炎 4% 非细菌性血栓性心内膜炎 2% 门v血栓（pvt) 3% dic 常见占90%kuche n, et al. n engl j med,2005;352癌细胞和炎症细胞的相互作用和血栓形成癌细胞 炎症性细胞因子(tnf-,il-1)血小板激活凝集tf-fa-fxa活化血管内皮细胞活化tnf-,il-1白细胞堆积parpar纤维蛋白网凝血酶p-selectinil-8vwf释放par凝血酶和par活化补体，paf，lt，il-8白细胞活化堆积补体

2、活化凝血酶白三烯癌 cd11/cd18，vla-4，slx，l-selectinp-selectin，icam-1，elam-1，vcam-1癌炎症性细胞因子il-1，tnf，ifn补体、活性酸素和微循环障碍游走血管内皮细胞活化活化活性酶inos破坏血栓红细胞破坏血红素活性酸素血管新生增殖因子血小板活化血管新生抑制因子血液凝固系统和血管增生f2f1+2aa atat凝血酶凝血酶原 vegf receptor 表达 血管生成素产生（内皮细胞） vegf游离 （血小板） 内皮细胞的通透性增强 血管平滑肌的pdgf，tgfb产生fibrinogenbfgf游离（内皮细胞） pa，pai游离（内皮细胞

3、） prommp2 活化 内皮细胞的增殖 基质、基底膜的分解fibrin f1+2:prothrombin fragment 1+2，f2:prothrombin fragment 2，at:antithrombin，aaat:antianglogenic antithrombin(thrombosis and circulation vol 13，p23，2005）凝血酶血液血管新生 vol.18,no.10,2008cancer cellmonocyte/mfibrin clotdicdvtdic/mofmicrothrombi formationmicrocirculationat(li

4、ver)t cellfibrin clotecs damagefafil-6pai-fxfxafvffaoxgen free radicalelastasetmtftftftmtffxfaffxafvtftftfil-1,tnftfcancer celltf tftftumor antigenimmunecomplexg-csf,tnftftfecspmn（日本20002004.4）1adapted from khorana, et al. blood 2008,111:4902-4907低分子量肝素未级分肝素磺达肝癸钠（安卓）用法 安法明(dalteparin) 依诺肝素（enoxapari

5、ne) 亭扎肝素（tinzaparin) 普通肝素 （unfractionated heparin) 戊聚糖钠（foudaparinux)每12h1次，100u/kg，皮下注射每12h1次，1mg/kg，皮下注射175u/(kgh)，皮下注射首剂量80u/kg，以后为18u/(kgh)，皮下注射5mg/d(100kg体重），皮下注射 药药 物物 代代 谢谢 半衰期半衰期 剂剂 量量 监监 测测 阿加曲班阿加曲班 100% 肝肝 45min 0.75g/kg/min 1.5-3 .baselineptt 比伐卢定比伐卢定 75% 蛋白蛋白 25min 0.125mg/kg bolus 1.5-2

6、.5 .baselineptt 25% 肾水解肾水解 0.125mg/kg/hr磺达肝癸钠磺达肝癸钠 100% 肾肾 18hrs 0.1mg/kg once daily 0.5-1mg/l 4hours post-dose 血栓发生率（%）恶性脑膜瘤（n=75） 24.0宫颈癌（n=75） （ddp+epo+放疗） 22.6前列腺癌（n=30） 17.0宫颈癌（n=53） （ddp+epo+放疗） 13.0卵巢癌（n=47） 10.6生殖细胞肿瘤（n=179） 8.4非霍奇金淋巴瘤（n=93） 6.6霍奇金病（n=177) 6.0肺癌（n=537） 4.4宫颈癌（n=72） （ddp+放疗）

7、2.7 注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者最常见的血栓及其诊断的实验室研究最常见的血栓及其诊断的实验室研究 血血 栓栓 实实 验验一线检查 因子leiden 突变 pcr或凝血试验筛查 凝血酶原突变20210 pcr 抗凝血酶缺乏症 显色或凝血试验 蛋白c缺乏 显色或凝血试验 蛋白s缺乏 凝血试验或游离和总蛋白 s抗原的免疫吸附试验 高同型半胱氨酸血症 空腹同型半胱氨酸 高脂蛋白（a） 酶联免疫吸附试验 抗磷脂抗体 磷脂为基础的凝血试验，（ptt、drvvt 或者staclot la） 使用外源性磷脂验证试验的抗体酶联免疫 吸附试验法检测针对心脏和2糖蛋白的igg 及igm 因子增高 一步凝血试验

8、，显色法二线检查* 纤维蛋白原异常血症 凝血试验（clauss法），免疫监测，凝血酶时间 因子、增高 一步凝血试验*如果高度怀疑易栓症且一线检查正常恶性肿瘤化疗后预防vte指南脑、脊髓手术和出血有活动性出血血小板减少（50109/l）血小板功能低下近期大手术（有出血可能）凝血障碍硬膜外麻醉noyes肝素 5000iu sc 3次/日低分子肝素 5000iu sc/日ipc es术后、化疗后vte初次治疗指南术后出血脑出血血小板（2-3倍低分子肝素 4000iu/日 一日二次 皮下预防静脉血栓指南 第6次accp指南 日本指南低危险度低危险度 早期活动早期活动 早期离床早期离床 中危险度中危险度 es、ipc、ldh or lmwh es or ipc 高危险度高危险度极高危险度极高危险度ipc、ldh or lmwh ipc or ldhlmwh、es+ldh or ipc+ldh es+ldh ipc+ldh治疗dvt的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药 lepirudin * desirubin* bival