抗生素合理用药

1、抗生素的抗生素的临临床床应应用用浙江省中医院浙江省中医院 icu 江荣林江荣林临床感染是常见病症，也是危重临床感染是常见病症，也是危重病人死亡的主要原因之一病人死亡的主要原因之一其诱发的其诱发的sepsis, septic shock, mof是是临床一个棘手的难题临床一个棘手的难题sepsis（脓毒症）（脓毒症）感染引起的感染引起的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（sirs） severe sepsis（重度脓毒症）（重度脓毒症）有器官功能损害的有器官功能损害的sepsisseptic shockmodsmof 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（sirs）v 体温38.3。c或9

2、0次/minv rr25次/min，paco212000/mm3或80%的药：的药： 阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素阿莫西林，头孢拉丁，氯霉素，克林霉素，青霉素v 氟喹诺酮，甲硝唑，复方四环素，复方新诺明氟喹诺酮，甲硝唑，复方四环素，复方新诺明易通过血脑屏障的药：易通过血脑屏障的药： 磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷磺胺类，青霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷 霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：易穿透细胞膜的药： 氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺胃肠浓度高的药胃肠浓度高的药萘啶青霉素，萘啶青霉

3、素，氨基糖甙类氨基糖甙类骨组织浓度高的药骨组织浓度高的药氯霉素，林可霉素，头孢氯霉素，林可霉素，头孢 孟多孟多肝胆汁中浓度高的药肝胆汁中浓度高的药菌必治菌必治，哌拉西林，哌拉西林，头头 孢哌酮孢哌酮，盖保世灵，盖保世灵尿液浓度高的药尿液浓度高的药哌拉西林，头孢呋辛，头孢哌拉西林，头孢呋辛，头孢 西丁，头孢美唑，菌必治，西丁，头孢美唑，菌必治， 头孢噻肟，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类氟喹诺酮类，氨基甙类 万古霉素，氟康唑等万古霉素，氟康唑等 抗生素后效应抗生素后效应post-antibiotic effect， pae指体内药浓度虽已指体内药浓度虽已80%80%。喹诺酮类：喹诺酮类：环丙沙星，

4、左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类：阿米卡星：阿米卡星 vampcampc酶水解以下抗生素：酶水解以下抗生素： 青霉素类青霉素类 头霉素类头霉素类 1,2,31,2,3代头孢菌素类代头孢菌素类 单环类单环类 加酶抑制剂复合药加酶抑制剂复合药（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦）（克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦） ampcampc酶酶可分为诱导型、结构型和质粒型。可分为诱导型、结构型和质粒型。 不水解头孢他啶、头孢吡肟s如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌如何推测大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产生质粒产生质粒 ampc 酶酶 ？头孢西丁或头孢美唑 r三代头孢菌素r/i/s加酶抑制剂类r/i/s头孢

5、吡肟s碳青霉烯类s绿脓杆菌药物渗透屏障耐药 v天然对抗生素的通透性降低通透性降低，比大肠杆菌的抑菌浓度高数十或数百倍： 大肠杆菌 绿脓杆菌 庆大 1 4 - 8 吡肟0.12 1 8 环丙0.01 0.25 - 2v外膜蛋白外膜蛋白 高频突变，抗生素屏障v多药泵出系统多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 mexab-oprm， mexxy-oprm mexcd-oprm，mexef-oprn绿脓杆菌绿脓杆菌耐耐b-内酰胺的机制内酰胺的机制v产生多种产生多种b-内酰胺内酰胺酶酶 产广谱酶产广谱酶: 产产esbls： oxa-11、-14、-15、-16、-17、-18、-19、- 28、-31、

6、per-1、veb-1、tem-24、tem-42、shv- 2a、shv-5 头孢菌素头孢菌素酶：酶：ace 1-4 ,ace 1-4 ,ampc 碳青霉烯酶：碳青霉烯酶：imp-1、vim-1、-2、-3等等 铜绿假单胞菌经验治疗建议铜绿假单胞菌经验治疗建议 败血症败血症 肺炎肺炎 腹腔感染腹腔感染 尿道感染尿道感染头孢吡肟头孢吡肟或或 头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦或或 哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 或或 头孢他啶，头孢哌酮头孢他啶，头孢哌酮 或哌拉西林或或哌拉西林或 亚胺培南亚胺培南 ，美罗培南，美罗培南或或 氨曲南氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星碳青霉烯酶（k

7、pc酶）v在少部分g-菌上发现了kpc酶v主要是肺炎克雷伯菌v应引起高度重视！ 青霉素青霉素g 青霉素类青霉素类 半合成青霉素半合成青霉素 耐酶青霉素耐酶青霉素 广谱青霉素广谱青霉素 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:泰能泰能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲南氨曲南 氧头孢烯类氧头孢烯类头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素cephlosporins是一类是一类

8、广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点优点-抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高 毒性低，过敏反应较青霉素少。毒性低，过敏反应较青霉素少。头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代头孢噻吩（先锋头孢噻吩（先锋 头孢羟唑（头头孢羟唑（头 头孢噻肟，头孢头孢噻肟，头孢 头孢吡肟（马头孢吡肟（马i号），头孢氨号），头孢氨 孢孟多），头孢孟多），头 氨噻肟（凯福隆）氨噻肟（凯福隆） 斯平），头斯平），头孢孢苄（先锋苄（先锋） 孢呋肟（头孢孢呋肟（头孢 头孢哌酮，头孢头孢哌酮，头孢 克定克定头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋

9、 呋辛），头孢呋辛），头孢 氧哌唑，先锋必，氧哌唑，先锋必，）头孢拉啶）头孢拉啶 替安（头孢噻替安（头孢噻 头孢唑肟，头孢他头孢唑肟，头孢他（先锋（先锋） 乙胺唑）头孢乙胺唑）头孢 啶，头孢曲松（菌啶，头孢曲松（菌 头孢氯氨卡头孢氯氨卡 必治）必治） （头孢克罗）（头孢克罗）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1 克拉维酸克拉维酸（claiulanicacid，棒酸棒酸） 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸（克拉维酸（augmentin，安美汀），安美汀） 替卡西林替卡西林-克拉维酸（克拉维酸（timentin，特美汀），特美汀）2 舒巴坦舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜青霉烷砜） 氨苄西林氨苄西林-舒

10、巴坦舒巴坦(unasyn,优立新优立新) 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦(sulperaxon,舒普深舒普深) 舒他西林舒他西林(sultamicillin)3 他唑巴坦他唑巴坦（tazobactam，taz） 他唑巴坦他唑巴坦-哌拉西林哌拉西林(特治星特治星)其他其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(一一) 头霉素类头霉素类 cephamycins 由链霉素获得的由链霉素获得的,有有a,b,c三型三型,以以c型抗菌作用最强型抗菌作用最强 头孢西丁头孢西丁 cefoxitin:为半合成头霉素为半合成头霉素c,抗菌谱广抗菌谱广 g+,g-菌菌,厌氧菌厌氧菌,需氧菌需氧菌,对质粒或染色体介对质粒或染

11、色体介 导的导的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定. 头孢美唑头孢美唑 cefmetasole 头孢替坦头孢替坦 cefotetam 头孢拉宗头孢拉宗 cerfbuperasone(二二) 碳青霉烯类及青霉烯类碳青霉烯类及青霉烯类1 碳青霉烯类：碳青霉烯类： 是一种新型是一种新型内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 抗菌谱广抗菌谱广，对，对g+菌，菌，g-菌，需氧菌，厌氧菌菌，需氧菌，厌氧菌 对对内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定硫霉素硫霉素 thienamycin亚胺培南亚胺培南 imipenem美罗培南美罗培南 meropenem：对人类肾去氢肽对人类肾去氢肽 酶酶-i稳稳 定，不需酶抑制剂。定，不需酶抑制

12、剂。帕尼培南帕尼培南 panipenem厄他培南，比阿培南厄他培南，比阿培南2 青霉烯类青霉烯类 抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠抗菌谱广，抗菌活性强。但化学性质欠稳定。有恶臭，难以推向临床使用。稳定。有恶臭，难以推向临床使用。 （三）单环（三）单环-内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南aztneonam：对对g-菌作用强，对菌作用强，对-内酰酶稳定内酰酶稳定卡芦莫南卡芦莫南carumonam：抗菌谱抗菌谱同同氨曲南氨曲南（四）氧头孢烯类（四）氧头孢烯类拉氧头孢拉氧头孢kafamoxef：抗菌谱广，对抗菌谱广，对g-菌菌活性强活性强氟氧头孢氟氧头孢flomoxef：对需氧菌，厌氧菌均对需氧菌，厌氧菌

13、均有作用有作用碳青霉烯类比较碳青霉烯类比较泰能泰能imipenem美平美平meropenem抗菌性强抗菌性强但对绿脓、但对绿脓、mrse差差有有cns副作用副作用可以通过可以通过d2通道通道绿脓、绿脓、mrsa感染感染时可用时可用少有少有cns副作用副作用各代头孢菌素适应症定位各代头孢菌素适应症定位 抗抗g+菌菌抗抗g菌菌一代一代 +二代二代 +三代三代 +四代四代 + +多肽类抗生素多肽类抗生素包括：包括：万古霉素万古霉素 vancomycin属杀菌剂。属杀菌剂。其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有抑制抑制dna合成的作用。合成的作用。替考拉宁替考拉宁

14、去甲万古霉素去甲万古霉素 norvancomyein多粘菌素多粘菌素 polymyxins杆菌肽杆菌肽 bacitracin特点：特点：抗菌谱抗菌谱窄窄，抗菌作用强，疗效确切，抗菌作用强，疗效确切 但但毒性突出，尤肾毒性毒性突出，尤肾毒性喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素是一类全合成的抗菌药是一类全合成的抗菌药通过通过干扰干扰拓扑异构酶拓扑异构酶，及及dna旋转酶，阻碍旋转酶，阻碍dna 的合成的合成 o o f oh och 3 n n n h2n 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星 ciprofloxacin氧氟沙星氧氟沙星 ofloxacin左氧氟沙星左氧氟沙星 levofloxacin

15、司帕沙星司帕沙星四代四代：莫西沙星（拜复乐）莫西沙星（拜复乐） 加替沙星：加替沙星：人工合成的四代，可用于万古人工合成的四代，可用于万古 无效的无效的mrsa。氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素机制：机制：作用于细菌体内作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。整性。抗菌作用：抗菌作用：主要针对主要针对g杆菌。杆菌。链霉素链霉素 结核结核庆大霉素庆大霉素卡那霉素卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那丁胺卡那索替米星索替米星大环内酯类抗生素大

16、环内酯类抗生素作用：作用：1.抑菌，杀菌抑菌，杀菌作用作用1.潜在的潜在的免疫调理免疫调理机能（机能（14元环），通过下调致炎元环），通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。14元环元环 红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红红霉素，克拉霉素，罗红霉，地红 霉素霉素 15元环元环 阿齐霉素阿齐霉素16元环元环 麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素， 柱晶白霉素，米欧卡霉素柱晶白霉素，米欧卡霉素抗菌作用抗菌作用主要用于主要用于需氧需氧g+菌菌，支原，支原体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡体，衣原体，军团菌，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球

17、菌（新大环内酯药）地莫拉菌，淋球菌（新大环内酯药） 16元环元环一般对耐红霉素的葡萄球菌一般对耐红霉素的葡萄球菌 仍有效。仍有效。大环内酯类抗生素的新用途大环内酯类抗生素的新用途1.肺部和呼吸道炎症肺部和呼吸道炎症。直接抗菌直接抗菌;对哮喘，泛细支气对哮喘，泛细支气管炎治疗作用管炎治疗作用2.抗肿瘤作用抗肿瘤作用。凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作凋亡与免疫，肿瘤与免疫间相互作用用3.逆转肿瘤细胞多药耐药逆转肿瘤细胞多药耐药。红霉素红霉素逆转急非淋白血逆转急非淋白血病对病对高三尖杉酯碱，阿糖胞苷高三尖杉酯碱，阿糖胞苷等体内耐药等体内耐药;预防化疗预防化疗期间感染发生期间感染发生近年来出现多重耐药球

18、菌近年来出现多重耐药球菌耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（mrsa）耐甲氧西林肠球菌（耐甲氧西林肠球菌（mrse）耐万古肠球菌（耐万古肠球菌（vre）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（prsp）治疗治疗g+菌感染可选用的药物菌感染可选用的药物1）主要抗主要抗g+阳性菌的抗菌药阳性菌的抗菌药 青霉素类青霉素类：青霉素：青霉素g，青霉素，青霉素v 氨基糖甙氨基糖甙：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星：庆大霉素，阿米卡星，阿贝卡星耐青霉素酶的青霉素耐青霉素酶的青霉素：苯唑西林，邻氯西林，：苯唑西林，邻氯西林， 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂：阿莫西林：阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸， 氟喹喏酮

19、氟喹喏酮：环丙沙星，氧氟沙星，：环丙沙星，氧氟沙星， 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦，舒巴坦， 莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星大环内酯类大环内酯类：一代：红霉素，柱晶白霉素，：一代：红霉素，柱晶白霉素， 磺胺类磺胺类：磺胺甲恶唑：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（甲氧苄啶（smz/tmp） 二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐二代：罗红霉素，克拉霉素，阿齐 霉素，霉素， 林可霉素类林可霉素类：林可霉素，克林霉素：林可霉素，克林霉素 3）抗）抗g+阳性厌氧菌的药物阳性厌氧菌的药物糖肽类糖肽类：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁：万古霉素，去甲基万古霉素，替考拉宁 青霉素，大环内酯，克林霉素青霉素，大环内酯，克林霉

20、素 ， 2）广谱具有良好抗广谱具有良好抗g+阳性菌作用抗菌药阳性菌作用抗菌药 甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑广谱青霉素广谱青霉素：氨苄西林，阿莫西林：氨苄西林，阿莫西林 难辨梭菌难辨梭菌：甲硝唑（口服），万古霉素（口：甲硝唑（口服），万古霉素（口头孢菌素头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素：第一，二，四代头孢菌素 服），杆菌肽（口服）服），杆菌肽（口服）碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南，培尼培南，美落培南亚胺培南，培尼培南，美落培南 4）抗放线菌药物）抗放线菌药物 青霉素，大环内酯，克林霉素青霉素，大环内酯，克林霉素 ，v脂肽脂肽(daptomycin):已进入三期临床已进入三期临床v寡糖寡糖(zi

21、racin)v噻唑基肽噻唑基肽(ge-zzfo)对耐万古霉素的金葡菌对耐万古霉素的金葡菌(vrsa)新对策新对策v开发了新药开发了新药- 达托霉素达托霉素(在研究中在研究中):穿刺穿刺c膜释放其内物质膜释放其内物质 而杀死细菌而杀死细菌 利萘唑烷利萘唑烷:抑制抑制vrsa生成生成 奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀:可杀死可杀死99%的细菌的细菌 g-菌菌耐药现状及抗生素选用耐药现状及抗生素选用1.大肠埃希菌大肠埃希菌和和肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌是产是产esrls的主要菌株，产酶率在逐渐增加的主要菌株，产酶率在逐渐增加 对对青霉素类，头孢，单环青霉素类，头孢，单环抗生素抗生素治疗效果均差治疗效

22、果均差 泰能泰能敏感率在敏感率在96-99% 头孢他啶头孢他啶居居二二位位 特治星特治星比比哌拉西林哌拉西林好好2.阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌高产高产头孢菌素酶头孢菌素酶，亦可产生质粒介导的，亦可产生质粒介导的esbls酶酶 泰能泰能对其最敏感对其最敏感 头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）（马斯平）居二，头孢他啶居二，头孢他啶 特治星特治星敏感率敏感率51% 舒普深舒普深为为62%3.非发酵非发酵g-杆菌杆菌包括：包括：绿脓假单胞绿脓假单胞 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升近年这些菌感染在上升，耐药率也在上升绿脓假单胞菌绿脓假单胞菌敏感药物敏感药物敏感率敏感率泰能泰能头孢他啶头孢他啶阿卡